腦梗死m(xù)r診斷及鑒別診斷

1、,腦梗死MR診斷與鑒別診斷,..,..,規(guī)培系列講座,2017-12-9,,概念,腦梗死（Cerebral infarct）,..,又名缺血性腦卒中,各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙 腦組織缺血缺氧性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上相應(yīng) 神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn),..,為缺血性腦血管疾病最常見(jiàn)的一種疾病,常見(jiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)等癥狀,,病因及機(jī)制,????,高血壓是公認(rèn)的的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化是

2、主要原因,發(fā)病部位與大腦血管的分布有密切關(guān)系,腦血流量(CBF)供給障礙 , 神經(jīng)功能異常（電活動(dòng)功 能衰竭）；缺血達(dá)一定程度（15-20%）后，神經(jīng) 細(xì)胞會(huì)發(fā)生Na+-K+-ATP酶功能喪失（膜衰竭）,細(xì)胞水腫、缺血、壞死，血腦屏障破壞等,,動(dòng)脈性腦梗死靜脈性腦梗死缺血性腦梗死出血性腦梗死腦葉腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死,臨床分類(lèi),,原因,,分類(lèi),缺血性腦梗死,動(dòng)脈閉塞性腦梗死 腦大、中等動(dòng)脈粥樣硬化

3、 以大腦中動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn) 多50-60歲腔隙性腦梗死（lacunar infarction） 腦穿支小動(dòng)脈閉塞 好發(fā)基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦等 直徑約5~15mm分水嶺腦梗死（Border Zone Infarcts） 兩條腦動(dòng)脈及深穿支供血交界區(qū)的腦梗死,,分期/病理,腦梗死分期及相關(guān)病理改變,分期 時(shí)間,病理,超急性期 ＜6h,細(xì)胞膜離子泵衰竭，細(xì)胞毒性水腫,急性期

4、 6h~3d 神經(jīng)元細(xì)胞壞死，血腦屏障破壞，細(xì)胞 毒性水腫、 血管源性水腫早期,亞急性期 3d~3W 血管源性水腫明顯，壞死組織吸收，吞 噬細(xì)胞增多,慢性期 ＞3W 軟化灶形成，膠質(zhì)增生，含液囊腔,,MRI診斷,常規(guī)MRI表現(xiàn),最早的表現(xiàn)（細(xì)胞腫脹）血管流空信號(hào)消失

5、 灰質(zhì)腫脹,T2WI及DWI信號(hào)增高,＞24h：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)3~5d：水腫及占位效應(yīng)明顯,慢性期：軟化灶形成、腦萎縮,,DWI,??,較常規(guī)MR檢查更早的發(fā)現(xiàn)梗死灶可用于區(qū)別新舊梗死灶,..,超急性期： 細(xì)胞毒性水腫，DWI呈高信號(hào)，ADC降低 急性期：細(xì)胞器腫脹，細(xì)胞毒性水腫為主，出現(xiàn)血管 源性水腫早期DWI呈明顯高信號(hào)，ADC降低,..,亞急性期：細(xì)胞溶解，血管源性

6、水腫更加明顯 DWI信號(hào)稍高、等信號(hào)，ADC,慢性期：趨于腦軟化，DWI ，ADC,,,,,DWI能超早期（發(fā)病30min）發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺血中心區(qū)，在常規(guī)DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC圖示擴(kuò)散明顯受限ADC值演變：5-10d ADC值逐漸接近正常， DWI高信號(hào)；10d–數(shù)月， ADC值大于正常， DWI信號(hào)降低,腦梗死DWI與ADC值演變,,超急性期女，45歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力言語(yǔ)含糊1.5小時(shí),,急性期

7、,男，68歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2天,,亞急性期男性，61歲，突發(fā)言語(yǔ)障礙11天,,增強(qiáng)急性、亞急性期（血腦屏障破壞、新生毛細(xì)血管等）,??,不均勻腦回樣、條狀或環(huán)狀強(qiáng)化腦膜強(qiáng)化（反應(yīng)性血管充血）,,慢性期,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,神經(jīng)病理學(xué)定義為一個(gè)或多個(gè)腦皮質(zhì)層的局灶性或彌漫性壞死，包括受累區(qū)域的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和血管的壞死病因較多，包括缺氧、腦梗塞、腎上腺危象、滲透性脫髓鞘綜合征、溶血性貧血、

8、中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)、線粒體腦肌病、嬰兒顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重腦外傷和低血糖等存在兩種學(xué)說(shuō)：“血管學(xué)說(shuō)”和“異感學(xué)說(shuō)”灰質(zhì)對(duì)缺血性損傷耐受性明顯不及白質(zhì)，灰質(zhì)結(jié)構(gòu)上分６層，其中第３層最易受缺血缺氧損害，這種損害在腦溝兩側(cè)和底部的皮質(zhì)重于腦回表面的皮質(zhì)。,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,MRI特征性改變?yōu)門(mén)1WI層狀高信號(hào)，需要與正鐵血紅蛋白、順磁性物質(zhì)、高含量蛋白質(zhì)、脂肪組織、膽固醇、鈣化等T1WI高信號(hào)灶相鑒別早期研

9、究認(rèn)為CLN T1WI出現(xiàn)高信號(hào)為腦缺血后再灌注損傷導(dǎo)致的出血性腦梗塞，而隨后為數(shù)不多的尸檢證實(shí)腦表面曲線狀高信號(hào)為皮質(zhì)層狀壞死，不是出血T1WI皮質(zhì)高信號(hào)在腦梗死后2周左右出現(xiàn)，2周后信號(hào)逐漸顯著，1～2月時(shí)達(dá)到峰值，3月以后部分開(kāi)始消退，但偶爾可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,,腦皮質(zhì)層狀壞死（CLN）,最主要鑒別診斷：出血性腦梗死由于缺血梗塞區(qū)血液再灌注而在梗塞區(qū)域

10、發(fā)生的繼發(fā)性出血病理：缺血性壞死的腦組織中夾雜著點(diǎn)狀、片狀融合的滲血或出血出血性腦梗塞多發(fā)生梗死后2h~2WT1WI高信號(hào)一般呈點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀或團(tuán)塊狀散布于梗塞區(qū)，無(wú)沿腦皮質(zhì)層狀分布的特點(diǎn)，隨診復(fù)查，出血信號(hào)會(huì)隨時(shí)間發(fā)生改變,,出血性腦梗死,,MRA,,PWI,???,明確腦血流灌注減少的區(qū)域、程度梗死區(qū)幾乎無(wú)或完全無(wú)灌注半暗帶（penumbra）,?,急性腦缺血后局部血流量減低，恢復(fù)供血后仍可存活區(qū)域,?

11、?,灌注異常區(qū)超出DWI高信號(hào)的區(qū)域溶栓治療指征之一,,,,腦缺血性病變-半暗帶確定,,,,腦缺血性病變-半暗帶確定,,,,腦缺血性病變-半暗帶確定,,男，15歲，突發(fā)頭痛、頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力1天余,,CBV,CBF,MTT,TTP,CBV正常，CBF減低，MTT延長(zhǎng)，提示側(cè)枝循環(huán)形成,,MRS,?梗死區(qū)Lac峰升高、NAA峰減低,梗死中心區(qū),半暗帶區(qū),正常區(qū),,分水嶺腦梗死,皮質(zhì)型,???,額葉皮質(zhì),枕葉皮質(zhì),正中旁白質(zhì),皮質(zhì)下

12、型,?????,豆紋動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈,豆紋動(dòng)脈—大腦前動(dòng)脈,Heubner—大腦前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈—大腦后動(dòng)脈,,,皮質(zhì)型,皮質(zhì)型,??,多為栓塞導(dǎo)致,大腦前、中、后動(dòng)脈供血交界區(qū),?,呈楔形、卵圓形,,皮質(zhì)下型,皮質(zhì)下型,??????,MCA、ACA中央支-豆紋動(dòng)脈深穿支血流動(dòng)力學(xué)異常,半卵圓中心或放射冠區(qū)多發(fā)、串珠樣、≥3mm線樣平行側(cè)腦室,為融合性或局部分布,,鑒別診斷：病毒

13、性腦炎,男,3,6,歲發(fā)熱頭痛5,天,,鑒別診斷：膠質(zhì)瘤,男,3,4,歲發(fā)作性愣神伴左上肢無(wú)力8,月,,鑒別診斷,腦梗死,腦炎,低級(jí)別膠質(zhì)瘤,發(fā)病突然,急性發(fā)熱、病程短 發(fā)病緩慢、進(jìn)行性加重,同時(shí)累及灰白質(zhì),皮層灰質(zhì)為主雙側(cè)多發(fā),白質(zhì)為主,多楔形，底位于腦表面，尖指向腦室,多位于腦表面T2腦回樣高信號(hào),團(tuán)塊樣，境界欠清,梗死范圍與動(dòng)脈供血 與供血區(qū)無(wú)明顯關(guān)系區(qū)一致,浸潤(rùn)性生長(zhǎng)無(wú)明顯分布規(guī)律,增

14、強(qiáng)腦回樣強(qiáng)化PWI低灌注,多不強(qiáng)化高灌注稍高為主稍高,彌漫型可有斑片狀強(qiáng)化,不高稍高稍高,DWI高信號(hào)ADC明顯低,Lac峰升高,Lac峰不高,NAA峰降低Cho峰升高,,小結(jié),??????,動(dòng)脈閉塞性腦梗死以大腦中動(dòng)脈最常見(jiàn),MR早期征象：血管流空信號(hào)消失；皮層腫脹DWI：明顯高信號(hào)、與血管分布一致PWI：灌注減低區(qū),MRS出現(xiàn)Lac波；MRA顯示動(dòng)脈閉塞急性和亞急性期增強(qiáng)腦回樣強(qiáng)化,?????

15、?,經(jīng)典病例快餐,,,,,,,,女性，60歲，雙下肢乏力3天，頭暈、頭痛，伴雙側(cè)肩背部疼痛、雙上肢酸脹1天。,急性播散性腦脊髓炎（ADEM）,??????,經(jīng)典病例快餐,,,,,,,,多發(fā)性硬化(MS),,,,,,,女性，54歲，頭暈1月余。,經(jīng)典病例快餐,男性，46歲，肝硬化行肝移植術(shù)后34天，中重度昏迷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中央腦橋髓鞘溶解（CPM）,,,,,發(fā)病機(jī)制不清，多認(rèn)為與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，過(guò)快糾正低