三種導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷與預(yù)防

1、ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？,控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標準？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？,2024/3/24,1,ICU的主要醫(yī)院感染是什么？,VAPC

2、R-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā),感染管理：向ICU進軍！,2024/3/24,2,,,,2024/3/24,3,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制,導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國目前存在的問題,每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估

3、計每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金,2024/3/24,4,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下

4、八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-a

5、ssociated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries

6、, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,2024/3/24,5,但是，CR-BSI發(fā)病率不到NNIS的一半！,,,,,,,,,,2024/3/24,6,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI在我國存在大量漏診!,2024/3/24,7,血培養(yǎng)送檢指征國際標準,下列三項中的一項懷疑亞急性心內(nèi)膜炎

7、體溫>39.4℃留置深靜脈,下列項目中的2項以上體溫為38.3-39.3℃，年齡>65y寒戰(zhàn)收縮壓低于90mmHg白細胞計數(shù)>1.8萬/mm3肌酐> 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION

8、RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255–264,2024/3/24,8,不同疾病合并情況和醫(yī)院等級對血培養(yǎng)送檢率的影響,* 無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC且無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者**使用特殊類抗菌藥物但無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC、無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者。特殊使用類藥物如碳青霉烯類、呼吸喹諾酮類、抗真菌等抗菌藥物,2024/3/24,9,血培養(yǎng)的數(shù)量,研究結(jié)

9、果一套血培養(yǎng)的陽性率為65％二套血培養(yǎng)的陽性率為80％三套血培養(yǎng)的陽性率為96％CLSI建議方針對于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。對于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細菌不會馬上消失。,CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程,2024/3/24,10,需氧菌,兼性厭氧菌,厭氧菌,需氧瓶,厭氧瓶

10、,病原菌培養(yǎng)更完整,要不要做厭氧培養(yǎng)？菌血癥病原菌種類構(gòu)成,2024/3/24,11,導(dǎo)管接口污染CR-BSI的重要原因,2024/3/24,12,2024/3/24,13,常見類型的診斷,③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認為是CR-BSI的間接證據(jù),2

11、024/3/24,14,上海醫(yī)院感染暴發(fā)流行舉例,2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)1999年上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后5例鮑曼不動桿菌血流感染暴發(fā),2024/3/24,15,2024/3/24,16,有效的干預(yù)措施可以使CR-BSI明顯減少,2024/3/24,16,2024/3/24,Dr.HU Bijie,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Broviac associated bloodstream infections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）,NICU,208天沒有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,

13、2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2

14、007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置,2024/3/24,17,2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle,Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用

15、抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）,2024/3/24,18,,,,,,,容易產(chǎn)生遺漏,,,,手掌,手背,2024/3/24,19,手衛(wèi)生,Hand Hygiene Technique酒精,2024/3/24,20,,,洗手 …已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外),,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準,2024/3/24,21,Time constraint = major obstacle for ha

16、nd hygiene,2024/3/24,22,,,手動洗手龍頭,,橫向情況,2024/3/24,23,上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查,2024/3/24,24,2024/3/24,25,皂液和快速手消毒液用量,2024/3/24,26,國外文獻報告：ICU 快速手消毒液24～75ml/d.床,2024/3/24,26,Gloves are not a substitute for handwa

17、shing!,≠,,,2024/3/24,27,手套阻隔性測試,,,2024/3/24,28,上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善項目—基線調(diào)查（2011.11.17---2011.1.31）,29,,73所醫(yī)院，觀察15718例,美國手衛(wèi)生依從性改進工具,2024/3/24,30,2024/3/24,31,盡量使用鎖骨下靜脈,（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如

18、氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）,2024/3/24,32,股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細菌定植升高的風(fēng)險Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)股靜脈V

19、S鎖骨下CVC。增加了感染和血栓形成的風(fēng)險,2024/3/24,33,2024/3/24,34,最大無菌屏障,2024/3/24,35,2024/3/24,36,2%洗必泰消毒,改進流程,gchc.org/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx,中央導(dǎo)管插入套裝,中央導(dǎo)管車,2024/3/24,37,用

20、含2%洗必泰的消毒液消毒導(dǎo)管接口,,2024/3/24,38,指南中導(dǎo)管維護規(guī)定,對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風(fēng)險（ⅠA類）在使用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感

21、染風(fēng)險。（Ⅱ類）一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）,2024/3/24,39,IVA的正確選擇,機械閥的使用會導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風(fēng)險增加，同時還無法避免回血和導(dǎo)管堵管。安全的IVA應(yīng)該至少滿足以下條件,表面無縫隙，避免細菌殘留和定植透明，便于觀察內(nèi)部情況,外在條件：,液體通路：盡可能筆直簡短、無死腔、無活動部件,內(nèi)在要求：,2024/3/24,4

22、0,FDA要求對正壓接頭進行上市后臨床再驗證的通知,,FDA要求9個正壓機械閥生產(chǎn)企業(yè)對其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進行臨床再驗證，以評估是否這些正壓接頭與其他類型的無針接頭相比，更容易導(dǎo)致器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時也再次評估引發(fā)感染風(fēng)險上升的原因。,2024/3/24,41,正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險,*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,2024/3/24,42,,2024/3/24,4

23、3,確保15’ 的擦拭消毒選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭在測壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通,導(dǎo)管接頭消毒,2024/3/24,44,覆蓋透氣透明無菌貼膜,2024/3/24,45,導(dǎo)管感染及細菌定植與覆膜關(guān)系—覆膜含洗必泰及更換時間的影響,,2024/3/24,46,2024/3/24,47,患者清潔,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）,洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑

24、曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,2024/3/24,47,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52%,2024/3/24,48,2024/3/24,49,抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管,對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍

25、不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶銀,利福平/米諾霉素,2024/3/24,49,2024/3/24,50,抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,2024/3/24,50,Flush Solution Containers沖管裝置的選擇,Single dose

26、 containers are preferred 推薦獨立包裝容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置,2024/3/24,51,手工配制補液的危險,受微生物污染的危險因素配制環(huán)境操作的時間缺少標準的無菌操作步驟未對生理鹽水

27、安瓿瓶外表面進行消毒職業(yè)暴露……,2024/3/24,52,靜脈輸液方式的發(fā)展,液體直接暴露在空氣中，極易造成污染,進氣管仍與外界相通，無法避免液體污染,無需使用進氣管，全密閉，避免污染,患者的感染是由污染所致,輸液安全,2024/3/24,53,Worthington 研究—手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥,近期一項由100名護士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。

28、隨后對各100名護士分別使用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細菌檢測率低：0% vs. 2%。結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,2024/3/24,54,不同的護士在制備沖洗溶液時采用的無菌操作方法差別很大無菌操作技術(shù)：44

29、%的護士未使用一次性手套：僅33%的護士佩戴了手衛(wèi)生：僅23%的護士安瓿瓶外部消毒：沒有任何護士,結(jié)論,2024/3/24,55,2024/3/24,56,呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制,2024/3/24,57,呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義,NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸,啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)

30、發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP,為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？,HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國：15～30/1000VD 歐美：<5/1000VD,2024/3/24,58,2024/3/24,59,發(fā)病機制與危險因素,什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒,2024/3/24,60,采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?

31、,保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作??????,2024/3/24,61,美國目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6

32、小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,床頭(HOB)抬高30度,2024/3/24,62,2024/3/24,63,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％,VAP預(yù)防措施的證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）,

33、口腔衛(wèi)生與脫污染,2024/3/24,64,口腔護理的意義,ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,2024/3/24,65,如何讓護士改進口腔護理方法？,現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護理口腔護理的工具，沒有辦法收費，做一次虧一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑

34、復(fù)合制劑）口腔護理每人每天只能收費4元口腔護理棒，操作不方便,困惑洗必泰作為口腔護理液安全嗎？誤咽對身體有無傷害？長期使用敏感性會下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不可用作口腔護理？ 洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？口腔護理適應(yīng)于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達到效果,2024/3/24,

35、66,口腔衛(wèi)生用具,2024/3/24,67,2024/3/24,68,Oral Care,,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p<0.01,降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regular mouth toilet 選擇性消

36、化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2024/3/24,69,合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）,,

37、2024/3/24,70,經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR＝ 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6％（9/51）經(jīng)鼻腔11％（17/149）,VAP預(yù)防措施新證據(jù),,2024/3/24,71,2024/3/24,72,使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除,VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進展,減少外源性污染,2024/3/24,

38、73,減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合適的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs h

39、eated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes,2024/3/24,74,吸痰與隔離,如果預(yù)計會有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水

40、（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）,2024/3/24,75,上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴重,2024/3/24,76,閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng),2024/3/24,77,比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) v

41、s. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of asp

42、irations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duratio

43、n; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US

44、dollars, p < .001). 結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2024/3/24,78,VAP預(yù)防措施新證據(jù),呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）回路管道更換 (3篇)無顯著性差異,2024/3/24,79,20

45、24/3/24,Dr.HU Bijie,80,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機回路管道更換,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilate

46、d adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,2024/3/24,80,醫(yī)療器械去污染,2024/3/24,81,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if

47、 appropriate),2024/3/24,82,呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置消毒滅菌與維護,所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先需要徹底清潔（IA）。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無菌水淋洗（IB）呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間

48、隔（IA）。不同病人之間使用時，則要經(jīng)過高水平消毒（IB）手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒（IA）,2024/3/24,83,北京市呼吸機清洗、消毒指南（試行）,一、呼吸機氣路結(jié)構(gòu)的特點二、呼吸機的清洗、消毒的基本要求三、呼吸機的清洗、消毒的原則四、呼吸機各部位的清洗和消毒（一）呼吸機的外表面（包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等）；應(yīng)用濕潤的紗布擦拭即可（每日一次）。污染嚴重和呼吸機用畢消毒

49、時，須用75%醫(yī)用精擦拭，觸摸屏式操作面板，應(yīng)用濕潤的紗布擦拭即可（每日一次），切勿使液體進入呼吸機內(nèi)部。（二）呼吸機外置回路（三）呼吸機內(nèi)置回路（四）其它特殊部件五、呼吸機清洗和消毒效果的監(jiān)測六、清洗消毒機的消毒監(jiān)測七、呼吸機使用中的感染控制八、呼吸機的維護,2024/3/24,84,,2024/3/24,85,軍團菌和曲霉菌感染預(yù)防,2024/3/24,86,防止高危病人暴露于水源性病原體的附加感染控制措施,如果水已經(jīng)

50、被軍團菌污染，限制病人洗淋浴。使用沒有被軍團菌污染的水來為病人搽浴。來飲用、刷牙及沖洗經(jīng)鼻胃管均使用無菌水。為這個機構(gòu)使用的水進行進一步處理?？紤]定期在這個機構(gòu)供水系統(tǒng)中監(jiān)測（比如培養(yǎng)）尋找軍團菌。每月把水龍頭和沐浴頭的充氣器卸下來清洗使用500-600ppm（1：100V/V稀釋）的次氯酸鈉來消毒淋浴頭和水龍頭充氣器不要使用大容積的能產(chǎn)生氣溶膠的室內(nèi)空氣加濕器，除非能保證每天清潔并高水平消毒，且是使用蒸餾水拆掉吸水的

51、沐浴器具,2024/3/24,87,外部拆除和裝修時曲霉菌大增,外部拆除、根據(jù)計劃進行建筑物內(nèi)爆和泥土挖掘都能產(chǎn)生大量的含有空氣傳播微生物的灰塵和碎片；在一個研究中，挖掘期間室外空氣和HVAC吸入空氣中所含全部真菌為20,000 CFU/m3，煙曲霉500 CFU/m3，而平時分別僅為19 CFU/m3和4 CFU/m3,2024/3/24,88,其他：搖動床、疫苗,2024/3/24,89,VAP預(yù)防措施新證據(jù),Influence

52、of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787,搖動床的應(yīng)用搖動床對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.7895％CI 0.16, 0.75,2024/3/24,90,,對估計需較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染（IA）,2024/3/24,91,插管相

53、關(guān)尿路感染UTI發(fā)病率減少38％通過干預(yù)，5.5/1000CD減少至3.4/1000CD,,,intervention,2024/3/24,92,中山醫(yī)院干預(yù)措施對VAP發(fā)病率的影響（2004.10~2009.12）,呼吸機相關(guān)肺炎減少了，BSI呢？,2024/3/24,93,尿路感染的預(yù)防,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 周晴,背景,尿路感染國外：最常見的醫(yī)院獲得性感染，30%2.5%住院患者出現(xiàn)尿路感染我國：

54、醫(yī)院獲得性感染第二位原因2%-5%住院患者出現(xiàn)尿路感染,背景,CAUTI 80%與留置導(dǎo)尿相關(guān)15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管NHSN：使用率2%-83%NHSN：0.3-4.4/1000個導(dǎo)管日,背景,,,,,導(dǎo)尿管使用率,背景,,,,,CAUTI發(fā)病率,背景,CAUTI延長住院天數(shù)（平均5-6天）增加住院費用（平均1327美元）死亡率2.3%血流感染主要繼發(fā)病因（17%）相關(guān)死亡率10%,背景,CAUTI1

55、7%-69%通過標準操作流程可預(yù)防380000例CAUTI/年9000例死亡/年,感染途徑,感染機制,指南中各種建議分類的含義,IA：在所有醫(yī)院均強力推薦。經(jīng)設(shè)計很好的臨床試驗或流行病學(xué)研究所證實。IB：在所有醫(yī)院均強力推薦。感染控制專家認可其有效性并達成一致意見。盡管可能還沒有十分肯定的科學(xué)研究證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持性證據(jù)。II：建議在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。這些建議有臨床或流行病學(xué)研究的支持，有理論上的合

56、理性，或有肯定的研究其適用于一些但不是全部的醫(yī)院。III：尚未解決的問題或有爭議的建議,預(yù)防措施,導(dǎo)尿管的合理使用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理,導(dǎo)尿管的合理使用,嚴格掌握插管指征（IB）高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者,留置導(dǎo)尿指征,尿失禁患者術(shù)前術(shù)后,？,導(dǎo)尿管的合理使用,留置導(dǎo)尿指征（IB）急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合長期體位限制終末期患者改善生

57、活質(zhì)量,導(dǎo)尿管的合理使用,術(shù)前留置導(dǎo)尿指征（IB）行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)手術(shù)持續(xù)時間長手術(shù)期間有大量補液或使用利尿劑手術(shù)期間需監(jiān)測尿量,導(dǎo)尿管的合理使用,非留置導(dǎo)尿指征（IB）尿失禁收集尿液培養(yǎng)或其他診斷性試驗手術(shù)患者不是常規(guī)術(shù)后無禁忌癥應(yīng)盡早拔管,Urinary catheters should not be used solely for the convenience of patient care

58、or as a method of obtaining urine samples for diagnostic tests,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,Various studies have demonstrated that the presence of a urinary ca

59、theter is inappropriate in 21-54% of catheterised patients.,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Inf

60、ection-Ireland 2011,The indication for and procedure of insertion of a urinary catheter should be clearly documented in the patient’s medical chart,,尿失禁,？,導(dǎo)尿管的合理使用,留置導(dǎo)尿方法外部導(dǎo)管（II）尿失禁—無尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者,外部導(dǎo)管,Condom cathe

61、ter,導(dǎo)尿管的合理使用,外部導(dǎo)管（II）降低SUTI病人滿意度CAUTI局部并發(fā)癥,導(dǎo)尿管的合理使用,間歇導(dǎo)尿（II）長期留置導(dǎo)尿（脊髓損傷）膀胱排空功能障礙脊髓脊膜膨出及神經(jīng)源性膀胱,導(dǎo)尿管的合理使用,間歇導(dǎo)尿（II）降低SUTI降低CAUTI（神經(jīng)源性膀胱患者）尿潴留？術(shù)后留置時間超過24小時？病人滿意度？,導(dǎo)尿管的合理使用,恥骨上導(dǎo)尿（指征？）脊髓損傷,導(dǎo)尿管的合理使用,恥骨上導(dǎo)尿降低感染減少再次插

62、管降低尿道狹窄病人舒適度及滿意度增高并發(fā)癥？留置時間更長？SUTI？,導(dǎo)尿管的合理使用,導(dǎo)尿管材質(zhì)抗生素涂層鍍銀親水性導(dǎo)管硅膠導(dǎo)尿管尺寸,導(dǎo)尿管的合理使用,抗生素涂層導(dǎo)管預(yù)防措施無法降低CAUTI時可考慮使用（IB）降低SUTI？獲益人群？病原菌耐藥？生物膜？,導(dǎo)尿管的合理使用,鍍銀導(dǎo)尿管減少菌尿的發(fā)生不增加尿路刺激不增加抗生素抵抗,導(dǎo)尿管的合理使用,親水性導(dǎo)尿管（間歇導(dǎo)尿患者）（II）降低菌尿、血

63、尿降低插管時的疼痛提高病人滿意度CAUTI的降低僅有2個研究有差異,導(dǎo)尿管的合理使用,硅膠導(dǎo)管（長期導(dǎo)尿易發(fā)生阻塞患者）II,導(dǎo)尿管的合理使用,進一步研究（III）尿道內(nèi)支架導(dǎo)尿管閥門,導(dǎo)尿管的合理使用,6-10Ch (paediatrics)12-14Ch (female)12-16Ch (male)16Ch (supra-pubic),導(dǎo)尿管的合理使用,導(dǎo)尿管長度Female Length 20-26cmStan

64、dard length 40-45cmPaediatric length 30-31cm,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,導(dǎo)尿管的合理使用,盡量減少導(dǎo)尿管的留置時間（IB）每天評估留置導(dǎo)尿的必要性護士拔除不必要的導(dǎo)尿管,It has been estimated that the r

65、isk of acquiring an infection increases by 5% each day the catheter remains in situ,Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,,預(yù)防措施,導(dǎo)尿管的合理使用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理,插管無菌操作,專業(yè)人員（

66、IB）手衛(wèi)生（IB）,手衛(wèi)生,,戴手套不能代替手衛(wèi)生！,=,/,？,插管無菌操作,無菌操作、消毒設(shè)備消毒手套、洞巾，尿道口及周圍皮膚粘膜消毒（IB）使用一次性潤滑油、含殺菌作用的潤滑劑不常規(guī)使用（IB）進一步研究：插管前殺菌劑、消毒水、生理鹽水進行尿道周圍消毒比較,預(yù)防措施,導(dǎo)尿管的合理使用插管無菌操作正確的導(dǎo)尿管護理管理,,正確嗎？,正確的導(dǎo)尿管護理,保持引流系統(tǒng)密閉若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換（IB）使用密閉

67、的引流系統(tǒng)（II）保持引流通暢（IB）引流管不打結(jié)集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面及時排空集尿袋,Empty the drainage bag regularly, using a clean container for each patient. Avoid touching the drainage tap with the container.,Guidelines for the Prevention of Cathe

68、ter-associated Urinary Tract Infection-Ireland 2011,,正確的導(dǎo)尿管護理,不推薦常規(guī)全身使用抗生素預(yù)防CAUTI（IB）殺菌劑清潔尿道周圍（IB）常規(guī)使用復(fù)雜的尿液收集系統(tǒng)（II）常規(guī)更換導(dǎo)尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常規(guī)使用抗生素殺菌劑灌注（II）拔管前夾管（II）,導(dǎo)尿管梗阻的處理,更換導(dǎo)尿管（IB）進一步研究（III）酸性液沖管、口服脲酶抑制劑便攜式超聲設(shè)