美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南的解析

1、2024/2/23,Dr.HU Bijie,1,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南的解析,,,,2024/2/23,Dr.HU Bijie,2,,,2024/2/23,Dr.HU Bijie,3,導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國(guó)目前存在的問題,每年美國(guó)有近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管在使用。在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計(jì)每年有：8

2、0,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬美金,2024/2/23,Dr.HU Bijie,6,有效的干預(yù)措施可以使CR-BSI明顯減少,2024/2/23,Dr.HU Bijie,7,導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué) /操作改進(jìn) 39 month period 237 cath

3、.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al... Abstract, APIC- Used with Permission,,,108家ICUs的干預(yù)措施每日目標(biāo)表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移

4、除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P<0.002),在3年內(nèi)持續(xù)降低CLA-BSI (7.7 to ~1.0/1000 導(dǎo)管日).問題： “集束”的成分，依從程度，BSI總數(shù)，新技術(shù)使用（涂層導(dǎo)管，CHG敷料等）,Pronovost et al. BMJ Feb, 2010,,,在密歇根ICU持續(xù)降低CRBSI：觀察研究,2024/2/23,Dr.HU Bijie,10,預(yù)防CR-BSI： bundle,留置

5、導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護(hù)理Post-insertion care

6、,2024/2/23,Dr.HU Bijie,11,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatib

7、ility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypa

8、ss graft 手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,201

9、1年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）,2011年美國(guó)CRBSI防控要點(diǎn),1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最

10、大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。,推薦的強(qiáng)度,IA類.極強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)良好的實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究IB類.強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來自于實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究，以及較強(qiáng)理論依據(jù)或者可

11、接受的實(shí)踐（例如，無菌技術(shù)）IC類.政府相關(guān)規(guī)定、法令或標(biāo)準(zhǔn)的要求。 II類.建議性措施，其依據(jù)來自于建議性的臨床或流行病學(xué)上的研究或理論依據(jù)未解決的問題.代表一個(gè)尚未解決的爭(zhēng)議性措施，因?yàn)闆]有充分的實(shí)證或目前無法判斷其實(shí)施的效果性,推薦程度總結(jié),Total 103 recommendations所有103項(xiàng)推薦21 IA37 IB3 IC31 II11項(xiàng)為未解決的問題,1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染

12、控制措施。（ⅠA）2.對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）,1.教育、培訓(xùn)與人員配備,教育項(xiàng)目的效果,外科ICU為ICU護(hù)士制定的10頁自學(xué)模塊材料總體的BSI

13、發(fā)生率教育前：10.8/1000 導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,病人/護(hù)士比率和人員水平,在SICU內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI爆發(fā)與病人數(shù)與護(hù)士數(shù)比例有關(guān),Fridkin SK, et al. ICHE, 1996,2. 導(dǎo)管及插管部位選擇,（一）外周及中線導(dǎo)管midline catheter,1.對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。

14、（Ⅱ類）2.對(duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進(jìn)行插管。（Ⅱ）3.根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類。（ⅠB）4.避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。（ⅠA）5.當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時(shí)，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（Ⅱ）6.對(duì)于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評(píng)估插管部位情

15、況。對(duì)于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（Ⅱ）7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管。（ⅠB）,（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為

16、穿刺點(diǎn)。（ⅠA）3.當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB）4.對(duì)于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）5.對(duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（ⅠA）6.對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。（ⅠA）7.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次

17、數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）8.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）9.關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）10.當(dāng)無必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（ⅠA）11.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。（ⅠB）,股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)頸內(nèi)V

18、S股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)鎖骨下VS股靜脈CVC。增加了感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（觀察研究）,Colonization Bloodstream Infection,股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（RCT研究）,Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs

19、 Control CVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS 頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002),1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)

20、插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）,3. 手衛(wèi)生和無菌操作,無菌操作前準(zhǔn)備,手

21、衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣,三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換,1. 在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2. 肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB）,4. 最大無菌屏障措施,穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障,1. 在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔

22、皮膚。（ⅠB）2. 在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3. 尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4. 關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5. 根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）,5. 插管

23、部位皮膚準(zhǔn)備,使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSI,RCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對(duì)照. 8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,內(nèi)布拉斯加州立醫(yī)學(xué)中心CVC穿刺包,1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出

24、，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更

25、換的益處（ⅠB）,6. 插管部位敷料應(yīng)用,8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）9.對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（ⅠB）12.對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLA

26、BSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）,覆蓋透氣透明無菌貼膜,填寫置管日期、置管人,敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、

27、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。,,更換敷料的建議(UNMC),N = 420 CVC Insertion SitesIndications for dressing change: 69% - Visible blood under dressing, 25.4% - Marked edge lift/exposed CVC 5.4% - Moisture under dressing,浸透CHG的海綿敷料,導(dǎo)管的細(xì)菌定植

28、,菌血癥,OR 0.47 (0.34-0.65),OR 0.61 (0.3-1.26),Ho & Litton, J Antimicrob Chemother, 2006,CLA-BSI: 1.4/1000導(dǎo)管日VS 0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4% PI soln,Timsit, et al. JAMA, 2009,在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換

29、次數(shù)預(yù)防CRI,浸潤(rùn)C(jī)HG水凝膠墊敷料,現(xiàn)有資料體外實(shí)驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長(zhǎng)預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個(gè)人的偏好-有關(guān)預(yù)防感染的信息有限,2024/2/23,Dr.HU Bijie,41,7. 患者清潔,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）,洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,CHG用于病人沐浴,A

30、rch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%,2024/2/23,Dr.HU Bijie,43,8.導(dǎo)管固定裝置,使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）,2024/2/23,Dr.HU Bijie,44,9. 抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管,對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措

31、施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）,浸潤(rùn)抗菌劑的中心靜脈導(dǎo)管,洗必泰/磺胺嘧啶銀,利福平/米諾霉素,Casey AL, et al. Lancet ID, 2008,0.29,0.47,0.68,,,2.3%,5.9%,,4.2%

32、,抗菌涂層的導(dǎo)管能預(yù)防BSI嗎？,2024/2/23,Dr.HU Bijie,47,10. 全身性抗生素預(yù)防,不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）,2024/2/23,Dr.HU Bijie,48,11.抗生素/消毒劑軟膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反

33、應(yīng)）。（ⅠB）,2024/2/23,Dr.HU Bijie,49,12. 抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染導(dǎo)管封管液,P=0.03,結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉

34、，依地酸鹽等 ）及人群,Flush Solution Containers沖管裝置的選擇,Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置,2024/2/

35、23,Dr.HU Bijie,52,13. 抗凝劑,對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ）,2024/2/23,Dr.HU Bijie,53,14.更換外周及中線導(dǎo)管,1. 對(duì)于成人，不需要短于72~96小時(shí)更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB類）2. 在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）3. 在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（ⅠB類）4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。

36、（Ⅱ類）,不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。（Ⅱ）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（ⅠB）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）,15. 更換C

37、VC、PICC及血透導(dǎo)管,1. 當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時(shí)，移除臍動(dòng)脈導(dǎo)管，而且不要重置。（Ⅱ）2. 當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時(shí)，移除臍靜脈導(dǎo)管，而且不要重置。（Ⅱ）3. 關(guān)于對(duì)臍帶導(dǎo)管使用抗菌藥物尚無推薦意見。（未明確）4. 在臍帶插管前，對(duì)插管部位用消毒劑進(jìn)行清潔。避免使用碘酒，因?yàn)槠鋵?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響。可使用其他含碘制劑（如聚維酮碘）。（ⅠB）5. 不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因?yàn)榇伺e可以導(dǎo)

38、致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（ⅠA）6. 使用低劑量肝素（0.25~1.0 U/ml）注入臍動(dòng)脈導(dǎo)管封管。（ⅠB）7. 在不需要置管，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時(shí)，盡快拔除臍帶導(dǎo)管。臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置最多不超過5天。（Ⅱ）8. 在不需要時(shí)，應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管，但如果無菌技術(shù)得當(dāng)，其可最多留置14天。（Ⅱ）9. 當(dāng)臍帶導(dǎo)管功能不良，且沒有其他指征需要移除導(dǎo)管，同時(shí)臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于5天，或臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于14天，可以重新置

39、管。（Ⅱ）,16. 臍帶導(dǎo)管,1. 對(duì)于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。（ⅠB類）2. 對(duì)于兒童，不應(yīng)使用肱動(dòng)靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染。（Ⅱ類）3. 在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí)，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（ⅠB類）4. 在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí)，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。（Ⅱ類）5. 僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管。（Ⅱ類）6. 不再需要時(shí)盡早移除

40、導(dǎo)管。（Ⅱ類）7. 盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。（ⅠB類）,17. 成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置,8. 不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（Ⅱ類）9. 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）10. 保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無菌。（ⅠA類）11. 盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放

41、系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）12. 若壓力監(jiān)測(cè)裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）13. 不可通過壓力監(jiān)測(cè)裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液體。（ⅠA類）14. 若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（ⅠA類）,1. 對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）

42、2. 關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）3. 關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見。（未明確）4. 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）5. 輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。（ⅠA類）6. 關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無推薦意見。,18. 更換給藥裝置,無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）無針

43、裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ） 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA） 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC） 在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ）,19. 無針導(dǎo)管系統(tǒng),你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn),Rate,

44、April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,,,開始應(yīng)用正壓接頭,停止應(yīng)用正壓接頭,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Cat

45、heter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair

46、Children’s Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,A: Interlink IV Access System, BaxterB: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無針閥相關(guān),BSI Critical Care Units,8個(gè)重癥單位，132個(gè)床位 基線：38,250導(dǎo)管日

47、，BSI為3.87/1000導(dǎo)管日爆發(fā)期：10,340導(dǎo)管日，BSI為10.64/1000（增加2.82倍）(p<0.0001)移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02),Not All Mechanical Valves are Created Equal機(jī)械閥各不相同,銀離子涂層的連接器閥,目前市場(chǎng)上有2種銀離子涂層的IV連接器閥。小規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)導(dǎo)管定植或者血流感染有影響,如何達(dá)成將團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的過程干

48、預(yù)運(yùn)用于CLA-BSI的預(yù)防,有下列路徑設(shè)定目標(biāo)-要明確詳細(xì)召集組隊(duì)-醫(yī)師，護(hù)士，行政部門，績(jī)效部門等管理層接受，確保制度上的支持建立測(cè)量方法目標(biāo)改變-“集束”小規(guī)模試驗(yàn)擴(kuò)大規(guī)模并持續(xù)實(shí)施,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI,一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！,致謝,本幻燈片部分資料來自：Mark E. Rupp,