重度急性胰腺炎液體復蘇

1、重度急性胰腺炎液體復蘇,重度急性胰腺炎液體復蘇的概念,概念,復蘇：現(xiàn)代復蘇學認為“維持應激和休克病人血流動力學穩(wěn)定的一系列措施”均屬于復蘇的范疇。,概念,控制性液體復蘇快速大容量擴容的觀點已經(jīng)成為過去過度液體復蘇的危害,概念,控制性液體復蘇是一種對擴容階段輸入的液體速度和總量進行積極控制，用相對少的液體輸入來達到縮短組織缺氧時間和防止液體潴留的液體復蘇策略?？刂?重度急性胰腺炎的血流動力學特點,SAP血流動力學特點,低血容量休克：

2、SAP患者由于疼痛、出汗、嘔吐以及胰腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細血管滲漏導致血容量迅速大量丟失。,SAP血流動力學特點,分布性休克：大量炎性介質(zhì)（細胞因子和化學因子）釋放引起阻力血管張力的異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功能抑制低血容量和分布性休克并存,液體復蘇時機選擇,廣義上講，液體復蘇自SAP診斷成立即應開始，但這并非嚴格意義上的液體復蘇狹義上是指自有效血容量嚴重缺乏導致

3、血流動力學紊亂開始。,嚴重血容量缺乏的判斷,如何判斷SAP患者血容量是否嚴重缺乏？,嚴重血容量缺乏的判斷,臨床常用反應血容量的指標：HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT) 和被動抬腿實驗（PLRT）等,嚴重血容量缺乏的判斷,SAP重度血容量缺乏的判斷標準HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 個指標中任何3項達標作為診斷重度血容量缺乏標準HR≥120 次/mi

4、nMAP≤60 mmHgHLC≥4 mmol/LHCT≥44%尿量≤0.5 mL/kg·h,嚴重血容量缺乏的判斷,為什么不采用中心靜脈壓(CVP)作為SAP 病人有效血容量的評判指標休克早期，機體代償可導致CVP顯著升高而誤判為血容量充足當出現(xiàn)ACS或呼吸機應用peep，同樣影響CVP，目前主張CVP動態(tài)變化比靜態(tài)數(shù)值更有指導意義,液體種類,晶體膠體之爭晶體好？膠體好？,液體種類,晶體膠體之爭——兩者都需要擴

5、容階段晶體膠體比值2:1兩個通路同時輸注,液體種類,人工膠體與天然膠體之爭人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉天然膠體：全血、血漿、白蛋白,液體種類,白蛋白：協(xié)調(diào)保護血管內(nèi)皮細胞完整性，擴容效果比人工膠體更好白蛋白因為分子量比羥乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛細血管滲漏的情況下，白蛋白會更多的漏出血管外，應該是進一步加重水腫？？？,液體種類,人工膠體與天然膠體之爭天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論）血液制品缺點：傳染病、價格、來源等

6、,液體種類選擇,SAP液體復蘇首選晶體首選平衡鹽溶液膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白）擴容階段晶體膠體比值2:1， 兩個通路同時輸注,液體量——容量達標標準,血容量的擴充并不能無限度進行，應實時調(diào)整輸液策略過度液體復蘇可并發(fā)急性肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織的廣泛水腫，導致細胞進一步缺氧，病情惡化，死亡率增加。24 h 的輸液量>5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓。入院第一個24 h 輸

7、注的液體總量占發(fā)病72 h 輸液總量的33.3%，顯著改善了預后。,液體量——容量達標標準,控制性液體復蘇的關鍵在于控制72 h 內(nèi)的液體輸注速率和總量，只有積極控制才能顯著改善預后如何控制？根據(jù)什么調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量？容量達標標準：4 項指標［心率<120 次/min、MAP 65~85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 mL/（kg·h）］中2 項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h 評估1 次,液體

8、量——容量達標標準,容量達標標準：4 項指標［心率<120 次/min、MAP 65~85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 mL/（kg·h）］中2 項或以上達標作為血容量擴充達標標準，每4 h 評估1 次,液體復蘇——體液分布調(diào)控,一旦擴容達標，即應進行體液分布調(diào)控目的：潴留在第三間隙的液體排出體外，以防止組織水腫導致細胞進一步缺氧方法：負水平衡晶膠體比逆轉(zhuǎn)為1∶1～3嚴格控制外源性液體的輸注總?cè)肓勘匦?/p>

9、≤顯性液體總出量,減緩毛細血管滲漏,減緩毛細血管滲漏，減輕組織水腫，改善組織缺氧 糖皮質(zhì)激素烏司他丁血液濾過他汀類藥物維生素C,液體復蘇終點選擇,體液分布調(diào)控的終點也就是液體復蘇終點金標準是氧債的消失臨床上采用SIRS 消失作為液體復蘇的終點,并發(fā)癥的處理——ACS,ACS 分為脹氣型和液體型液體型主要是因為大量快速血容量擴充，24 h 的輸液量>5000 mL即可能發(fā)生腹腔高壓ACS的處理重點在于預防一

10、旦出現(xiàn)，即應及時疏通腸道、血液濾過、負水平衡和外科干預,并發(fā)癥的處理——液體潴留,嚴重液體潴留無論采取哪種液體復蘇策略，血容量擴充階段必然是正水平衡，一旦血容量暫時恢復，必需盡快將血容量擴充階段輸注的大量液體排出體外主要措施：負水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）,并發(fā)癥的處理——ARF,急性腎功能衰竭（ARF） 是液體復蘇治療過程中嚴重并發(fā)癥。導致ARF 的原因有腹腔高壓和腎前性因素。,并發(fā)癥的處理——ARF,對急性期內(nèi)少尿病人必需進

11、行補液試驗以鑒別是否存在腎前性少尿，建議遵循“先腎后肺”的原則。另外，控制性液體復蘇策略需嚴密監(jiān)測，防止過度控制輸液而引起有效血容量不足。,并發(fā)癥的處理——ARF,ACS導致ARF。盡快降低腹腔內(nèi)壓力，將其盡快降至2.7 kPa（20 mmHg）以內(nèi)。,并發(fā)癥的處理——急性肺水腫,急性肺水腫是液體復蘇過程中最常見的并發(fā)癥。一旦氧飽和度低于93%~95%，呼吸頻率持續(xù)大于30 次/min，應積極行機械通氣。盡早機械通氣是防止肺水腫