第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表

1、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表企業(yè)名稱企業(yè)名稱東莞東莞醫(yī)藥連鎖有限公司松山湖分店醫(yī)藥連鎖有限公司松山湖分店?duì)I業(yè)執(zhí)照營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)號(hào)9914419140035LK7789763組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼無成立日期成立日期2016年10月住所營(yíng)業(yè)期限營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā)批發(fā)零售零售□批零兼營(yíng)批零兼營(yíng)□√注冊(cè)資本注冊(cè)資本（萬元）（萬元）10萬經(jīng)營(yíng)模式經(jīng)營(yíng)模式銷售醫(yī)療器械銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)

2、企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)□√經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所東莞松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)工業(yè)北二路東莞松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)工業(yè)北二路6號(hào)郵編523808聯(lián)系電話聯(lián)系電話2289223庫房地址庫房地址無郵編經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍Ⅱ類6801基礎(chǔ)外科手術(shù)；Ⅱ類6820普通診察器械；Ⅱ類6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備；Ⅱ類6826物理治療及康復(fù)設(shè)備；Ⅱ類6827中醫(yī)器械；Ⅱ類6840臨床檢驗(yàn)分析儀器；Ⅱ類6840體外診斷試劑（僅限常溫貯存的體外診斷試劑）；Ⅱ類6854

3、手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具；Ⅱ類6855口腔科設(shè)備及器具；Ⅱ類6856病房護(hù)理設(shè)備及器具；Ⅱ類6857消毒和滅菌設(shè)備及器具；Ⅱ類6863口腔科材料；Ⅱ類6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料；Ⅱ類6866醫(yī)用高分子材料及制品人員情況人員情況姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人劉三劉三44190019751023556X企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人大專大專藥師藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人吳七吳七43265

4、519851122776X質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人中專中專中藥師中藥師姓名姓名身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人李四李四43325517651125709X1363278695X本科本科lisi@人員總數(shù)人員總數(shù)（人）（人）質(zhì)量管理人員（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)售后服務(wù)人員（人）人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況2110經(jīng)營(yíng)面積（經(jīng)營(yíng)面積（㎡)庫房面積（庫房面積（㎡)經(jīng)

5、營(yíng)場(chǎng)所和庫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和庫房情況房情況850經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）我店經(jīng)營(yíng)面積85平方米，作商鋪用途使用，設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)療器械陳列區(qū)域(其中面積2.2M2)。裝有空調(diào)，溫濕度計(jì)，窗簾、排氣扇、滅蚊燈、捕鼠籠、滅火器等用于檢測(cè)溫濕度、防潮、避光、防蟲、防鼠、防塵、防污染、消防安全的設(shè)施設(shè)備以及符合要求的照明設(shè)施。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及庫房條件簡(jiǎn)述庫房條件簡(jiǎn)述庫房條件（包括環(huán)境控制、

6、庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）劉三劉三（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）2017年10月12日填表說明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、