圍術(shù)期抗菌藥的應(yīng)用

1、,,時(shí)間：2019.8.16,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,匯報(bào)人：xx,圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問(wèn)題,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的目的,圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用的適應(yīng)癥,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的方法,1,2,3,4,,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的目的,01,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括

2、與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的目的,,,,,,,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的目的,,兩個(gè)概念,手術(shù)部位感染 指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎,圍手術(shù)期 指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同,,,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的目

3、的,,手術(shù)切口類別,,外科手術(shù)部位感染的定義,切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1. 切口淺部組織有化膿性液體2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織針眼處膿點(diǎn)、外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染、感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面

4、不列為手術(shù)部位感染,,外科手術(shù)部位感染的定義,切口深部組織感染無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證

5、據(jù)同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染,,外科手術(shù)部位感染的定義,器官/腔隙感染無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，

6、發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù),,容易導(dǎo)致手術(shù)部位的危險(xiǎn)因素,病人因素高領(lǐng)、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等,術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等,容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素,手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在

7、死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等,美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定病人術(shù)前已有≥3 種危險(xiǎn)因素。污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口。手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h),,容易導(dǎo)致手術(shù)部位的危險(xiǎn)因素,,手術(shù)部位感染的常見病原菌,最常見：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次：腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)手術(shù)部位

8、感染大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是G+球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有G-桿菌及厭氧菌手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是G-腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)在任何部位，手術(shù)切口感染多由葡萄球菌引起,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥,02,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥,下列

9、情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,03,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,選擇相對(duì)廣

10、譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的 藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是G-桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽

11、組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)特別注意應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，必要時(shí)二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時(shí)或已有MRSA寄殖者器官移植病人，需使用覆

12、蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的選擇,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的方法,04,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的方法,用藥途徑應(yīng)靜脈給藥，溶媒體積≤100ml，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度（頭孢菌素）不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的

13、個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的方法,用藥時(shí)機(jī)一般應(yīng)于切開皮膚（或粘膜）前0.5～2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前1～2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥血清和組織內(nèi)抗菌藥有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間

14、≥3小時(shí)，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次；選擇半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥,,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的方法,用藥療程一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)≤24小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)至3-7天手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手