圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用,概 況,感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥外科創(chuàng)口感染會延長住院時間至少一周通過預(yù)防外科創(chuàng)口感染，合理的預(yù)防性抗生素有潛力降低患者的發(fā)病率，并能減少許多感染危險高的外科手術(shù)的住院費用不適當(dāng)或者無區(qū)分的應(yīng)用預(yù)防性抗生素會增加藥物中毒的機會，增強耐藥性并增加費用,一、手術(shù)部位感染,定義 手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)

2、生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。 SSI 約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。,區(qū)分 SSI 的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。 比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口淺部感染: 術(shù)后30

3、天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1) 切口淺層有膿性分泌物 (2) 切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌 (3) 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放 (4) 外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染 注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染,診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)如有人工植入物如人工心臟瓣膜

4、、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液 (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛 (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注: 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染,診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官／

5、腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物 (2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 (3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫 (4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染,SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān) 既往將手術(shù)切口分為三類： Ⅰ類清潔切口 Ⅱ類可能污

6、染的切口 Ⅲ類污染切口 目前普遍將切口分為四類,具體見下表。,二、手術(shù)切口分類,美國國家科學(xué)研究委員會創(chuàng)口分類,皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在任何部位，手術(shù)切口感染最常見的病原菌是葡萄球菌如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌; 其次是腸道桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等。,SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本

7、身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。,抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要,一般的I類即清潔切口手術(shù)大多無須使用抗生素,其具體適應(yīng)證如下: (1) 部分II類切口，III類切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)； (2)使用人

8、工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；,三、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等。,選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、

9、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，安全及價格相對低廉的抗菌藥物(殺菌劑而非抑菌劑)，頭孢菌素是最符合上述條件的； 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，一般使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。,四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的選擇,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟；下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦

10、產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的藥物。廣泛使用高效廣譜的抗菌藥物不僅價格昂貴且容易導(dǎo)致二重感染和其它不良反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。,各種手術(shù)預(yù)防用藥選擇表,接上表,病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南；萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有 MRSA 所致的SSI流行時；喹諾酮類在國內(nèi)濫用

11、造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。,注意:,國外學(xué)者進(jìn)行的動物研究清楚地證實： 1、當(dāng)創(chuàng)口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環(huán)中和受傷組織中；2、細(xì)菌很有可能隨著外科手術(shù)的開始即進(jìn)入組織，并且這個進(jìn)入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；3、在細(xì)菌污染的3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；,五、預(yù)防應(yīng)用抗生素的時間,4、外科手術(shù)切口的最初2～3個小時被認(rèn)為是預(yù)防的“有效的”或“決定性”時期

12、，此時，動物傷口對抗生素的有益作用是最容易接受的。這個預(yù)防性抗生素應(yīng)用的決定性時期隨后也在人類被證實。5、對最大效能而言，抗生素應(yīng)當(dāng)在決定性時期盡可能早地在傷口處以治療濃度出現(xiàn)，并且持續(xù)到傷口愈合。因為術(shù)后所用的抗生素在此決定性時期不能達(dá)到治療濃度，所以外科預(yù)防的時間安排在預(yù)防術(shù)后傷口感染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。,預(yù)防性抗生素應(yīng)當(dāng)在手術(shù)室的外科操作之前應(yīng)用，在麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)用；在手術(shù)切

13、口前2小時內(nèi)給藥，預(yù)防性的抗生素是最有效的；如果手術(shù)前2小時之前給藥或者手術(shù)后任何時間給藥則感染率顯著增加。,研究結(jié)果顯示：,注:血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程,常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。,給藥時機:,給藥地點:,給藥方式:,在切開皮膚/黏膜前30分鐘～2小時,應(yīng)

14、在手術(shù)室給藥,,靜脈給藥,合理的預(yù)防用抗生素給藥方法和時間,六、術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用時間不宜過長,抗菌藥物應(yīng)用時間應(yīng)要求能覆蓋感染危險期（即抗菌藥物覆蓋期），但盡可能縮短。,七、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)注意抗菌藥物的耐藥性檢測結(jié)果,細(xì)菌耐藥性是抗菌藥物發(fā)揮預(yù)防、治療作用的最大障礙，及時對院內(nèi)常見細(xì)菌的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)查分析，才能指導(dǎo)臨床用藥，使抗菌藥物在抗感染中發(fā)揮重要的作用，這也正是醫(yī)院開展抗菌藥物耐藥性動態(tài)檢測的意義所在。一

15、個醫(yī)院對某種抗菌藥物用的越多，細(xì)菌對其耐藥性就越強。,盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。,八、預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率

16、，須采取綜合預(yù)防措施：,嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護組織，徹底止血； 可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。,抗菌藥物合理用藥點評依據(jù),衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 2004.8衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》

17、 2005《處方管理辦法》 2007.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 （48號文件） 2008.3衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （38號文件） 2009.3《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 2010.3,九、Ⅰ類切口圍手術(shù)期用藥處方點評,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用

18、管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床

19、應(yīng)用預(yù)警機制,一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾

20、滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》,（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)

21、用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評優(yōu)評先的重要指標(biāo)。,（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方比例，骨科、普外科住院患者抗菌藥物使用率、使用時間、使用強度。,（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（五）

22、加強抗菌藥物購用管理。,（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（八）加強臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)

23、測。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。,（十一）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,統(tǒng)計I類切口預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)包括：1、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例（不超過30%）2、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時的比例。3、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過

24、24小時的比例。檢查方法：抽查100份I類切口手術(shù)患者病歷，逐份檢查登記。,手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素,注：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期抗菌藥物使用率,衛(wèi)

25、生部調(diào)查結(jié)果,2009年6月、12月手術(shù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥情況,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,抗菌藥物選擇不合理,Ⅰ類切口抗菌藥物臨床使用前10種排序,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,Ⅰ類切口手術(shù)病人首次用藥時間情況,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,115例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用分析,（1）手術(shù)類別構(gòu)成 （共115例）： 疝氣手術(shù)36例，占31.3%； 乳腺手術(shù)36例，占31.3%； 甲狀腺手術(shù)25例，占21.7%； 其他手術(shù)18例，占1

26、5.7%，（包括耳垂腫塊切除術(shù)等）。,手術(shù)類別構(gòu)成表,（2） 抗菌藥物使用情況 2.1 抗菌藥物使用頻度,以頭孢美唑使用頻度最高，為37例。排名使用頻度前三位的抗菌藥物分別是頭孢美唑、頭孢硫脒、氨芐西林/氯唑西林。,2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物術(shù)后使用天數(shù),抗菌藥物使用天數(shù)：最短為2天；最長為13天；平均應(yīng)用天數(shù)5.42+2.30天。,2.3 抗菌藥物種類,2.4 抗菌藥物啟用時間,2.5 抗菌藥物術(shù)后持續(xù)使用時間,1）手術(shù)時

27、間超過3小時，術(shù)中未追加第二劑：2例（1.7%）。2）聯(lián)用抗菌藥物：20例（17.4%） A 兩聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 一種口服用藥）18例 B 三聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 兩種口服用藥）2例3）更換抗菌藥物：7例（6.1%）4）出院帶口服抗菌藥物：70例（60.9%）,2.6 其他抗菌藥物不合理應(yīng)用,2.7 其他藥物使用,2.8 其他問題,Ⅰ類切口微創(chuàng)手術(shù)，如乳腺的麥默通手術(shù)，創(chuàng)傷小，理論上無需啟

28、用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用，如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑注射用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。Ⅰ類切口手術(shù)中止血藥的不合理使用（或聯(lián)用）如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、去氨加壓素、注射用血凝酶、維生素K1等聯(lián)合用于止血。,普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）,普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或

29、斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。,---衛(wèi)生部，2009年,抗菌藥物的使用強度介紹（DDD值）,一、限定日劑量的定義,限定日劑量（defined daily dose，DDD） 為用于主要治療目的的成人的每日平均維持劑量。,一、限定日劑量的定義,DDD的定義解析 DDD不是推薦給臨床的實際給藥劑量，而僅是一個度量用藥量的技術(shù)測

30、量單位。,二、DDDs的定義,DDDs（即DDD數(shù)）表示每一藥物的年消耗量除以該藥的標(biāo)準(zhǔn)DDD值。DDDs大，反映患者對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者已較少使用。,DDDs（用藥頻度）,=,總用藥量,標(biāo)準(zhǔn)DDD值,,三、抗菌藥物DDD的計算,抗菌藥物使用強度：是指每100人天數(shù)中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，計算公式如下：,抗菌藥物使用強度,=,抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）,,同期患者收治人天數(shù),×100,1、抗菌藥物消耗量（累

31、計DDD數(shù)）=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值 2、收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)乘積,四、抗菌藥物DDD的計算舉例,以某醫(yī)院某病區(qū)2011年5月1日至5月31日的抗菌藥物使用強度的計算為例：,常見抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)DDD值（衛(wèi)生部）,常見抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)DDD值（衛(wèi)生部）,五、抗菌藥物使用量目標(biāo)控制范圍,住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%門診患者抗

32、菌藥物處方比例不超過 20％抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下,如：Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物啟用指征為：,手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)、門脈高壓癥手術(shù)等；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；手術(shù)范圍大、時間長（超過3小時）、創(chuàng)傷大（出血量超過1500ml），污染機會增加；病人有感染的高危因素如高齡、糖尿病、營養(yǎng)

33、不良、免疫功能低下等。其他未涉及到情況，申請抗菌藥物專家小組會診后決定。,1、嚴(yán)格掌握啟用指征（無啟用指征的堅決不啟用抗菌藥物）,六、降低抗菌藥物使用強度有效措施,如：Ⅰ類切口預(yù)防用藥時間不超過24小時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。抗菌藥物療程因感染不同而異。一般宜用至體溫正常癥狀消退后72～96小時。,2、縮短使用療程,3、減少抗菌藥物

34、的聯(lián)用（無聯(lián)用指征的堅決不聯(lián)用）,常見的不合理聯(lián)用如下：青霉素類+頭孢類 β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類藥物頭孢一代+二代，二代 +三代廣譜抗菌藥物 + 抗厭氧菌藥物（如奧硝唑）,4、控制給藥劑量（減少超劑量給藥）,特殊人群（如高齡患者、肝腎功能受損的患者、幼兒等）不超劑量給藥正常成人患者嚴(yán)格控制藥物的使用劑量,5、給藥次數(shù)（不超頻次給藥）,如：頭孢曲松為半衰期比較長的藥物，一天一次給藥即可維持有效的殺菌濃度，完全不