關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診治的規(guī)范化

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治的規(guī)范化,,解剖位置,,解剖位置,,,一 現(xiàn)狀,為什么由耳鼻喉科醫(yī)生來講甲狀腺的問題呢？2019年11月，由耳鼻咽喉頭頸外科與普通外科兩個專業(yè)聯(lián)合，召開了甲狀腺腫瘤的專題討論會。參加人員包括：耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、普外醫(yī)師、腫瘤醫(yī)院的頭頸外科醫(yī)師以及內(nèi)分泌、影像等專業(yè)的醫(yī)師，多學(xué)科醫(yī)師齊聚一堂，討論單一病種，討,一 現(xiàn)狀,論深入，消除偏見，形成共識或求同存異，有利于今后的臨床實踐與探索。 長期以來，在綜

2、合性醫(yī)院，甲狀腺手術(shù)一般歸屬于普通外科，隨著耳鼻喉科改名為耳鼻咽喉頭頸外科，頭頸部腫瘤其中也包括甲狀腺腫瘤的治療，成了耳鼻咽喉頭頸外科的一個亞專業(yè)。于是就產(chǎn)生了專業(yè)間的矛盾。普外在全身性的病理、生理方,一 現(xiàn)狀,面的認(rèn)識和處理有優(yōu)勢。而耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，在處理局部的重要器官，如喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)等有優(yōu)勢。因此，應(yīng)該提倡學(xué)科間互補(bǔ)互學(xué)，良性競爭，以患者為中心，尊重患者的選擇權(quán)為首要原則。當(dāng)前，更為重要的問題，不是誰來治療甲狀腺

3、腫瘤，而是要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，使甲狀腺治療走行規(guī)范化，給患者帶來最大益處。,一 現(xiàn)狀,我院甲狀腺腫瘤病人總的來說病歷數(shù)量較少，耳鼻咽喉頭頸外科愿與普外科攜手共進(jìn)、取長補(bǔ)短、互幫互學(xué)，使我院的甲狀腺腫瘤外科更上一個臺階。,二 概述,甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率很高，自從超聲檢查普遍應(yīng)用于臨床后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從人群的4%快速上升至19%-67%，國內(nèi)門診患者量也急劇增加，患者常困惑于不同醫(yī)師給出的不同處理意見。2019年美國甲狀腺協(xié)會在

4、大量循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上制定了《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診治策略》（簡稱《指南》）。主要內(nèi)容下面將有所描述。,二 概述,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺良性病變，最多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，單純性甲狀腺腫是指甲狀腺沒有功能上的改變，其中有彌漫性腫大和結(jié)節(jié)性腫大兩種，前者多見于地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，后者在地方性甲狀腺腫流行區(qū)或非地方性流行區(qū)均可見。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的不斷增大，在外觀上給患者以精神壓力常因此來就診，因其

5、有時合并癌以及,,,二 概述,有癌變的可能，因此必須重視這種病人的治療。,三 病理及發(fā)病機(jī)制,單純性甲狀腺腫的組織病理變化主要是組織的增生退行性變。因甲狀腺激素的不足（缺碘等因素）反饋引起促甲狀腺激素（TSH)的過度分泌刺激甲狀腺組織造成的，是一種代償性的作用，這種增生現(xiàn)象不一定彌漫到甲狀腺的全部，往往只限于一部分，這種變化如果及時治療可恢復(fù)正常組織形態(tài)。部分區(qū)域增生的原因可能是甲狀腺組織的不同區(qū)域?qū)SH敏感度不一樣。,三 病理

6、及發(fā)病機(jī)制,如果不及時治療病變繼續(xù)發(fā)展，濾泡腔內(nèi)蓄積膠質(zhì)體，濾泡上皮細(xì)胞變形，組織細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死、鈣化、纖維化和囊性變等一系列病理變化，最終形成膠體結(jié)節(jié)，也叫結(jié)節(jié)，就是甲狀腺內(nèi)?？捎|到的腫塊，一旦變成這樣的膠體結(jié)節(jié)，就無法恢復(fù)原來的組織形態(tài)，周圍細(xì)胞繼續(xù)破壞，結(jié)節(jié)就繼續(xù)增大，其余部位小結(jié)節(jié)又再不斷形成，因而甲狀腺形成大小不同的,三 病理及發(fā)病機(jī)制,結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)繼續(xù)增多、增大，對周圍器官產(chǎn)生各種壓迫癥狀，出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。,四 臨

7、床表現(xiàn),女性發(fā)病率較男性高，男女之比為1：4~7，35歲以下多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人大部分無癥狀，被別人發(fā)現(xiàn)或查體時才發(fā)現(xiàn)有腫物。甲狀腺內(nèi)為多發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)少見，臨床查體為單發(fā)實際可能是多發(fā)，只不過查體時觸不到而已，腫物可以在甲狀腺兩側(cè)或一側(cè)?？梢猿誓倚曰虿糠殖誓倚浴Ｄ[物巨大時出現(xiàn)周圍器官受壓迫癥狀，氣管移位出現(xiàn)呼吸不暢甚至呼吸困難，食道,四 臨床表現(xiàn),受壓移位出現(xiàn)吞咽不適。壓迫喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶?。ㄉ僖姡厍蝗肟谔?/p>

8、之腫物尤其是胸骨后甲狀腺腫壓迫靜脈會出現(xiàn)頸部及胸前靜脈明顯擴(kuò)張（未惡變時少見）。,五 診斷,甲狀腺內(nèi)多發(fā)腫物，隨吞咽上下移動，有時部分呈囊性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)臨床上難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)。CT檢查可見到多個透亮區(qū)，可發(fā)現(xiàn)腫物在甲狀腺內(nèi)所處位置及與周圍器官的關(guān)系，鈣化的范圍。頸部X線平片顯示腫物壓迫氣管移位情況，鈣化的特點(diǎn)，也可得到一個空間概念，有利于進(jìn)一步處理。甲狀腺功能檢查T4、T3、TSH均屬正常范圍，如有甲亢,五 診

9、斷,則表明是繼發(fā)性甲亢，應(yīng)先用藥物治療甲亢，然后在手術(shù)?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤1cm無可疑癌征象的結(jié)節(jié)建議不需要進(jìn)行其他檢查和處理；＞1cm結(jié)節(jié)的處理以細(xì)針穿刺活檢（FNA）的結(jié)果決定，細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示為良性者，不需進(jìn)一步檢查和治療，惡性或可疑惡性者手術(shù)治療，不能診斷者應(yīng)重復(fù)FNA，仍不能,五 診斷,診斷時，嚴(yán)密觀察或手術(shù)切除。所有甲狀腺結(jié)節(jié)中大約80%~90%是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退

10、行性疾病，并不是腫瘤，從《指南》可以看出并不是手術(shù)適應(yīng)癥。對于省市級醫(yī)院來說，主要依靠超聲檢查提供的超聲學(xué)特征進(jìn)行手術(shù)選擇，如結(jié)節(jié)存在微小鈣化、低回聲實性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，提示有惡性可能的則可以直接,五 診斷,手術(shù)，術(shù)中再根據(jù)冷凍切片判斷良、惡性?；鶎俞t(yī)院超聲檢查如果不能提供有用信息，當(dāng)患者病史和檢查有以下表現(xiàn)也可以考慮直接手術(shù)：①頭頸部放射線暴露史；②甲狀腺癌家族史；③甲狀腺結(jié)節(jié)生長較快；④有聲音嘶?。虎萃瑐?cè)淋巴結(jié)腫大；⑥男性

11、單發(fā)實性結(jié)節(jié)；⑦年齡（歲）≥45或＜15；⑧腫塊直徑＞4cm⑨結(jié)節(jié)硬；⑩周圍粘連，活動度較差等。,五 診斷,甲狀腺結(jié)節(jié)處理的關(guān)鍵是提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平，主要是甲狀腺超聲檢查和細(xì)胞學(xué)穿刺診斷技術(shù)。但是多數(shù)醫(yī)院甲狀腺超聲診斷并不區(qū)分良、惡性，那么外科醫(yī)師可以根據(jù)超聲檢查的描述來判斷。診斷良性占位病變的依據(jù)為：①多發(fā)病灶；②病灶周邊有完整的“暈環(huán)”③病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；④有粗大鈣化影像；⑤血流不豐富且以周邊血流為主。,

12、五 診斷,診斷惡性占位病變的依據(jù)為：①單發(fā)結(jié)節(jié)；②病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰；③內(nèi)部不均勻低回聲；④細(xì)沙粒樣鈣化；⑤血流豐富，且以內(nèi)部血流為主；⑥頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。,六 治療原則,⑴具有明顯結(jié)節(jié)的病人原則上都應(yīng)該手術(shù)切除。因為：①已形成之膠體結(jié)節(jié)無法恢復(fù)原來的組織形態(tài)，應(yīng)予手術(shù)切除，否則其結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，周圍正常之甲狀腺組織被擠壓，逐漸縮小以致出現(xiàn)血管閉塞、壞死，最終影響甲狀腺功能；②腫物增大后手術(shù)不如及早手術(shù)好，手術(shù)操作容易，

13、手術(shù)并發(fā)癥少；③甲狀腺結(jié)節(jié)光憑查體及影,六 治療原則,像學(xué)的診斷是不能完全確定其良性或惡性的，因為分化好的乳頭狀腺癌及濾泡型腺癌無特殊體征，只能靠病理檢查確診。中科院腫瘤醫(yī)院一組1333例病人經(jīng)過各種檢查（不包括針吸）都認(rèn)為是良性的病變，經(jīng)手術(shù)證實有6.67%是癌。⑵應(yīng)選擇多大的結(jié)節(jié)手術(shù)尚無定論，凡查體能觸到的1.0cm以上的結(jié)節(jié)都應(yīng)手術(shù)切除,六 治療原則,術(shù)中一并摘除查體時觸不到的結(jié)節(jié)，術(shù)后服甲狀腺素片，抑制TSH，以促使腺

14、體內(nèi)處于可逆性階段的病變恢復(fù)正常。⑶甲狀腺結(jié)節(jié)腫大影響美觀、影響工作、生活的，壓迫氣管移位造成呼吸困難的、胸骨后甲狀腺腫以及懷疑有惡變的，都是手術(shù)適應(yīng)癥。,手術(shù)方式選擇,具體手術(shù)方式，各家意見不一：⑴病變限于一側(cè)的不論病變范圍，均行一側(cè)腺葉切除，理由是，腺葉切除需暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，便于保護(hù)其不受損傷。該法優(yōu)點(diǎn)是：萬一切除腫物是癌或合并癌，免遭第二次手術(shù)之苦，缺點(diǎn)是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是多發(fā)性病變，雖然手術(shù)探查一側(cè)腺葉有結(jié)節(jié)，多數(shù)另一

15、側(cè)也有結(jié)節(jié)，只是病變,手術(shù)方式選擇,小，不易觸及，切除一側(cè)腺葉后另一側(cè)腺葉內(nèi)的結(jié)節(jié)隔一段時間會明顯增大，按以上理由應(yīng)再做此側(cè)腺葉切除，勢必造成因良性病變做了甲狀腺全切除，給病人造成的痛苦是不值得的，此種情況并不少見，此種方法給另一次手術(shù)方式的選擇造成苦難。一側(cè)腺葉切除關(guān)鍵是甲狀腺后被膜解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露，顯露喉返神經(jīng)的方法：先尋找并結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈及,手術(shù)方式選擇,懸韌帶使腺體松動。在甲狀腺真假包膜間進(jìn)一步分離腺體，結(jié)扎切斷甲狀

16、腺下動、靜脈，在其上方近中靜脈切斷處內(nèi)側(cè)疏松組織內(nèi)用蚊氏鉗鈍性分離尋找喉返神經(jīng)再沿神經(jīng)徑路向下分離。有時神經(jīng)隱匿不易找到，此時可有兩種方法：①在直視下分離并鉗夾、切斷甲狀腺下血管，在附近多能找到喉返神經(jīng)；②在環(huán)甲關(guān)節(jié)處自上而下，自后向前尋找，多能在位于氣管食管溝前外找到喉返神經(jīng)。,,,解剖位置,,術(shù)中圖片,,術(shù)中圖片,,,術(shù)中圖片,,術(shù)中圖片,,手術(shù)方式選擇,②雙側(cè)甲狀腺均有結(jié)節(jié)，行雙側(cè)次全切除術(shù)，但常常是不能切除甲狀腺內(nèi)的所有結(jié)節(jié)，以

17、后結(jié)節(jié)增大還需手術(shù)，因上次手術(shù)切除范圍較大，瘢痕粘連較多，喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會也會較多，這種方式目前國內(nèi)最流行。③單純結(jié)節(jié)摘除術(shù)。術(shù)中將可疑之結(jié)節(jié)送冰凍切片檢查，惡性則行腺葉切除，良性則將腺內(nèi)可觸及之結(jié)節(jié)全部摘除。,手術(shù)方式選擇,此種手術(shù)費(fèi)時較多，操作復(fù)雜，但外科醫(yī)生應(yīng)提高技術(shù)，減少喉返神經(jīng)的損傷。術(shù)后石蠟切片報告有癌可再次手術(shù)，因癌而再次手術(shù)是值得的，況且經(jīng)冰凍切片過濾過一次，再次手術(shù)者畢竟是少數(shù)，術(shù)中冰凍切片準(zhǔn)確率可達(dá)98.8%。④雙

18、側(cè)甲狀腺彌漫性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大體所見有兩種類型，一種是有多個結(jié)節(jié),手術(shù)方式選擇,但結(jié)節(jié)間有正常組織，另一種是兩側(cè)腺葉呈彌漫性病變，布滿了大小不等的結(jié)節(jié)，幾乎看不到正常的甲狀腺組織，此種類型較少，在地方性甲狀腺腫流行區(qū)較多。如術(shù)中冰凍切片報告未見癌，則行雙側(cè)甲狀腺部分切除，術(shù)后經(jīng)常隨診，如有惡變及明顯增大再手術(shù)，暫保留余下的帶有病變的甲狀腺組織，以維持甲狀腺及甲狀旁腺的功能。,七 預(yù)防,1.盡量避免多次接受頸部放射性檢

19、查及照射。 　　2.每年定期檢查甲狀腺功能及結(jié)節(jié)性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 　　3.有過甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史者，也應(yīng)定期復(fù)查，避免復(fù)發(fā)。 　　4.甲狀腺結(jié)節(jié)服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應(yīng)爭取早日手術(shù)治療，防止惡化。 　　5.不論甲狀腺單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)一律采取手術(shù)治療更為積極與穩(wěn)妥，以防止惡性結(jié)節(jié)漏診。,與食鹽的關(guān)系,關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與食鹽的關(guān)系，至今尚無定論，部分人認(rèn)為二者有關(guān)聯(lián)，摘錄部分網(wǎng)上內(nèi)容以供參

20、考。日前，驚悉浙江臺州一家醫(yī)院員工例行體檢時檢出6例甲狀腺癌，比例之高令人咋舌，致病原因目前還不詳，但世界上有一個被公認(rèn)的觀點(diǎn)是：“甲狀腺癌與缺碘無關(guān)，而與高碘有關(guān)?！闭痼@之余我們回過頭來再看看身邊的親友，看看浙江各地尤其是沿海各地,,的民眾，近幾年患甲狀腺疾病的人也越來越多，各家醫(yī)院的醫(yī)生對收治的甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤等甲狀腺病人每年呈不斷遞增趨勢也疑惑不解。浙江地處東海之濱，是非缺碘地區(qū)，土壤和水源中均不缺碘，居民

21、日常飲食中也有大量含碘的海產(chǎn)品，那么是什么原因造成甲狀腺疾病發(fā)病率如此之高呢？放眼全國沿海地區(qū)情況也大都如此，既然浙江不是,,個案，沿海地區(qū)有其共性，那么這個共性只有一個解釋，那就是：我們都吃了加碘鹽。相信大家都知道，沿海地區(qū)海里的魚、蝦、海帶、紫菜是餐桌上不可或缺之物，平時吃的蛋、奶當(dāng)中都是富含碘的食品，這些食品已能保證人體最基本的碘攝入，再加上每天做菜不可缺少的加碘鹽，日積月累已導(dǎo)致人體碘負(fù)荷過重，我想這才是導(dǎo)致甲狀腺疾病的主要原因

22、。1991年，世界,,衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）推薦以普遍食鹽加碘為主要策略，實現(xiàn)在２０００年底全球消除碘缺乏病的目標(biāo)，為了實現(xiàn)這個目標(biāo)，也為了消除碘缺乏的危害，保障中國公民的身體健康，中國給了世界一個承諾，國務(wù)院在1994年8月23日發(fā)布了《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》，于2019年強(qiáng)制施行“全民食鹽加碘”。經(jīng)過5年的補(bǔ)碘，于2000年在全國進(jìn)行了抽樣調(diào)查與監(jiān)測，結(jié)果表明，我國已達(dá)到了消除碘缺乏病的階段性目標(biāo)。2019年,,ＷＨＯ宣布的率

23、先實現(xiàn)消除碘缺乏病的國家中，中國是１５個之一，受到ＷＨＯ等國際組織高度評價。　　　　但時隔十多年后，我國仍在堅持推廣千篇一律地全民使用加碘鹽，不管缺不缺碘，大家一起吃，結(jié)果是缺碘的不缺了，不缺碘的變成了高碘人群，這個加碘政策在解決一部分人問題的同時，卻忽視和損害另一個龐大群體人的身體健康，每次全國人代會都有不少代表提些語不驚人死不休不切實際的案子，成為人們茶余飯后的談資，卻沒人提提吃鹽的事情。,,吃碘鹽防止碘缺乏疾病曾是一個全民關(guān)注的

24、問題，我國實施了10多年的食鹽加碘政策，確實在消除碘缺乏病，改善國民碘營養(yǎng)水平方面起到顯著作用。然而碘鹽吃了10多年，新的問題隨之而來，而且有些問題已十分嚴(yán)重。在每年的機(jī)關(guān)企事業(yè)單位干部職工體檢中，總有一大批甲狀腺疾病被發(fā)現(xiàn)。國家推廣加碘鹽政策，剛開始前幾年小有成效，碘缺乏病得到有效遏制，但隨之也出現(xiàn)甲狀腺疾病的發(fā)病率大幅攀升狀況，令人擔(dān)憂！有關(guān)資料表明，自2019年開始在全國范圍內(nèi)全面推廣碘鹽以來，天津近10年甲狀腺癌從0.8/10萬

25、增加到2.5/10萬，增加了3倍；上海市2019年甲狀腺癌的發(fā)病率為5.87/10萬。,,個別地方有關(guān)政府部門監(jiān)測到了甲狀腺疾病的急劇變化，對碘鹽濃度做了相應(yīng)調(diào)整，但仍不如人意。根據(jù)2019年的國家規(guī)定，我國碘鹽的含量標(biāo)準(zhǔn)為加工50毫克/每公斤；出廠不低于40毫克/每公斤；銷售不低于30毫克/每公斤；用戶不低于20毫克/每公斤。根據(jù)國家級的監(jiān)測報告，2019年我國居民家庭碘鹽的中位數(shù)達(dá)到37毫克/公斤，2019年該數(shù)字達(dá)到42.3毫克/