肺結核的規(guī)范化診治

1、一、概述,(一) 定義definition(二) 流行病學epidemiology,(一) 定義definition,結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見。,結核病目前不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是社會、經(jīng)濟和政治問題！,結核病從遠古時代就伴隨著我們是人類長期的掠奪者！,肺結核—古老的疾病,公元前五世紀，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結核病。中國漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結核病。在四千多

2、年前的埃及木乃伊身上的腰椎結核鈣化灶。在兩千多年前的中國長沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結核鈣化灶。,,肺結核,,19世紀的“白色瘟疫”——肺結核,１９世紀，無數(shù) 的人被這種無情的慢性傳染病奪去了親人或朋友,肺結核的研究歷史,1882年，德國科學家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥型和鼠型４型，其中人型菌是人類結核病的主要病原體。肺結核就是主要由人型結核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。

3、,,1945年，特效藥鏈霉素的問世使肺結核不再是不治之癥。1952年異煙肼的問世，使化學藥物預防獲得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結核患者的人數(shù)大幅減少。,抗生素、卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結核抗爭史上里程碑式的勝利，為此，美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結核。,二結核病流行病學,全球的流行情況目前，全球已有20億人感染結核菌，活動性肺結核病人達2000萬，每年將有800-10

4、00萬例新發(fā)結核病人產(chǎn)生， 300萬人死于結核病。WHO估算,到2005年全球結核病新發(fā)病例將達到1020萬人。,中國結核病現(xiàn)狀,中國是全球22個結核病高負擔國家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國結核控制工作直接影響到全球結核病控制戰(zhàn)略的實施和結果,(二) 流行病學 Epidemiology,我國疫情（2000年全國結核病流調）：1 高感染率(infectious rate) 約5.5億人口受到結核感染2 高肺結核患病率

5、(prevalence rate) 活動性肺結核約為500萬(367/10萬)，涂陽150萬（122/10萬）菌陽200萬（160/10萬）3 高耐藥率drug resistance 初始耐藥18.6％，耐多藥7.6％。獲得性耐藥46.5％ 耐多藥17.1％4 死亡人數(shù)多 每年約有13萬人死于結核病(死因順序第九位)5 實施DOTS（directly observed treatment short-course ）項目的地

6、區(qū)患病率低 WHO proclaim in April 1993. ：there are a emergency behavior of tuberculosis in the global. 1995年宣布每年3月24日為世界結核病日,1996年將結核病由丙類列為乙類傳染病進行登記管理。,二、病因及發(fā)病機制,(一) 結核桿菌tubercle bacilli(二) 感染途徑infectious pathway(三) 結核

7、的發(fā)生和發(fā)展tubercular development,(一) 結核桿菌,結核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。 分型：人型、牛型、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結核。,(一) 結核桿菌,多形態(tài)：polimorphism T,Y,V shape , long and thin ,細長、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性—acid - fast bacillus

8、,,Acid-fast bacilli (AFB) (show in red) color are tubercle bacilli,(一) 結核桿菌,生長緩慢 培養(yǎng)：專性需氧菌，2－8周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強 干，冷，酸，堿環(huán)境。 但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡便的滅菌方法。 菌體成分： 類脂質（蠟質50％）——與結核組織壞死，干酪液化空洞形成有關. 蛋白質誘發(fā)皮膚過敏反應有關 糖類與免疫反應有關。,(二

9、) 結核的傳播,1 傳染源及感染途徑Transmission A person with untreated, active tuberculosis can infect as estimated 20 other people per year.,(二) 結核的傳播,2 易感性 免疫力低下。 3 影響傳播的因素 4 化學治療對結核病傳染性的影響：化療治療前痰涂陽患者的細菌負荷106-107/ml 化療治療

10、2周后即減少至原有菌量的5%4周后減少至原有菌量的0.25%化療后痰內菌量減少且活力減少或喪失結核病傳染源中危害最嚴重的是未被發(fā)現(xiàn)和未治療或治療不合理的涂片陽性患者,(三) 結核的發(fā)生和發(fā)展,A 人體的反應性1、免疫與變態(tài)反應immunity and allergic reaction 1）自然免疫力 nature immunity2）獲得免疫力 acquired immunity巨噬細胞將抗原信息傳遞給T淋巴

11、細胞，當致的T淋巴細胞再次接觸結核菌，可釋出多種淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞激活因子等），使巨噬細胞聚集在細菌周圍，吞噬并殺滅細菌，然后變成類上皮細胞及朗漢斯（Langhans）巨細胞，最終形成結核結節(jié)，使病變局限化。 結核病的特異性免疫主要是細胞介導免疫cell-medoalted immunity （CMI） 3）變態(tài)反應 delayed-type hypersensitivity (DTH)：

12、 屬于IV型變態(tài)反應,(三) 結核的發(fā)生和發(fā)展,A 人體的反應性2、初感染與再感染 initial infection and reinfectionKoch現(xiàn)象證明結核病的變態(tài)反應與獲得性免疫反應同時存在？,B 肺結核病自然過程,三、病理pathology,(一) 基本病理改變basic pathological alteration(二) 結核病變的轉歸change of TB lesion,(一) 基本病理改變

13、,1、滲出型病變組織充血水腫和白細胞浸潤,(一) 基本病理改變,2、增生型病變典型表現(xiàn)：結核結節(jié)形成,(一) 基本病理改變,3、變質為主的病變,(一) 基本病理改變,由于人體對結核病的反應性、免疫狀態(tài)及局部組織對其抵抗力不同，及入侵人體的菌量、毒力、感染方式不同和治療措施的影響，上述三種病變可同時存在一個肺部病灶中，但以某一種病理改變?yōu)橹鳌?Tuberculous lungs show up on an X-ray image,(二

14、) 結核病變的轉歸,1、好轉improve，痊愈 1）消散吸收 2）纖維化 3）鈣化、 4）空洞的轉歸2、惡化的進展 1）干酪樣壞死 2）病灶擴大 3）重新活動,四、clinical situation 臨床表現(xiàn),(一) 癥狀1、發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調；2、呼吸系統(tǒng)1）咳嗽，咳痰 咳嗽3周了，原因要往結核找 2）咯血：1/3-1/2病

15、人可有咯血3）胸痛4）氣急 :cheese pneumonia,pleural effusion,clinical situation 臨床表現(xiàn),3、體征：取決于病變性質，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實變體征。局限性干濕羅音，實變征-干酪性肺炎; 哮鳴音 見于支氣管結核胸腔積液征.結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑泡性結膜炎和結核風濕?。≒oncet?。┑?五、實驗室和其他檢查,（一）結核菌檢查tu

16、bercle bacillus（二）影像學檢查imageologe （三）結核菌素試驗 tuberculin（四）其他檢查 other test,（一）結核菌檢查,1、痰涂片 Sputum smears acid-fast stains 初治者3份痰標本：清晨，夜間，即時痰 1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性2、痰培養(yǎng)+藥敏 sputum culture and drug sensit

17、ive gold standard, time ：2-6weeks3、PCR-TB 4 、釬支鏡檢查,1 原發(fā)型肺結核,多發(fā)生在兒童，初次感染→滲出型炎性病灶，淋巴管→淋巴結，肺部原發(fā)病灶，淋巴管炎，局部淋巴結炎，稱為原發(fā)綜合征。在X線上，呈“啞呤狀”改變。,（二）影像學檢查,2 血行播散型肺結核hematogenous P.TB,多由原發(fā)性肺結核血行播散而來，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺結核acute mili

18、ary tuberculosis 屬血行播散型肺結核的一部分，它主要由于一次性、短期內、大量細菌經(jīng)血行至肺部，,3 繼發(fā)性肺結核postprimary P.TB,⑴浸潤性肺結核 好發(fā)于上葉的尖后段，下葉 的背段⑵ 空洞性肺結核 cavitary P.TB⑶ 結核球 tuberculoma⑷干酪性肺炎 caseous pneumia⑸ 纖維空洞性肺結核fibro-cavity P.TB,浸潤型肺結核infiltrati

19、ve P.TB,,Postprimary tuberculosispresents as an infiltratesor consolidations and/orcavities in the apical orposterior segments of theupper lobes or superiorsegment of the lower lobe.,慢纖空型肺結核chronic fibro-cavernous

20、P.TB,這主要由于肺結核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，再加之人體免疫力高低不一所引起。,,我國《肺結核病診斷與治療指南》歸納了CT對肺結核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變：包括氣管、支氣管內病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4、了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結核的檢出。

21、6、囊腫與實體腫塊的鑒別。,,,（二）影像學檢查,（三）結核菌素試驗,PPD( purified protein derivative )純蛋白衍生物skin test : an indurated response 48 to 72 hours after the intradermal injection . standard of judging result: diameter of nod not flush 2

22、0mm or bubble (+++),（三）結核菌素試驗,結核菌素試驗陽性，提示結核感染，但并不一定患病，如果3歲以下，強陽性→新近感染。 結核菌素試驗陰性：提示沒有感染結核外，還應考慮下列情況： 1、感染后4-8周內；skin test reactivity typically develops 4 to6 weeks after infection 2、糖皮質H應用； 3、營養(yǎng)不良malnut

23、rition，皮疹skin eruption，百日咳whooping cough； 4、嚴重結核病，危重病人； 5、淋巴細胞免疫缺陷。,（四）其他檢查,血常規(guī)blood routine ： anemia 貧血一般無異常，可有Hb↓血沉：erythrocyte sedimentation ↑but non-specificity.無特異性纖支鏡：bronchialfibroscopy淋巴結活檢 biopsy of l

24、ymph node,六、Diagnosis,（一）分類法classification1）I型—原發(fā)型肺結核Primary P.TB2）II型—血行播散型肺結核3）III型—繼發(fā)型肺結核4）IV—結核性胸膜炎5）V型—肺外結核extrapulmonary TB,,（二）菌陰肺結核的診斷標準菌陰肺結核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結核菌陰性的肺結核，其診斷標準為：1、典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2、抗結核治療有效。3、臨

25、床可排除其他非結核性肺部疾病4、PPD（5TU)強陽性；血清抗結核抗體陽性5、痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。6、肺外組織病理證實結核病變。7、BALF檢出抗酸分支桿菌。8、支氣管或肺部組織病理證實結核病變具備1-6條中3項或7-8條中任何一項可確診。,七、診斷,2、病變范圍及空洞部位1) 按左、右側描述：右側記錄在橫線以上，左側記錄在橫線以下,七、診斷Dianosis,2) 分上、中、下肺部描述：例：無病變者 “(—)”

26、，有空洞者在相應肺野部位加“O”表示，如右圖所示,七、診斷Dianosis,3 、痰結核菌檢查sputum smears, culture(＋or －)4 、化療史history of chemotherapy 1）初治 initial treatment 2）復治 retreatment診斷舉例：繼發(fā)型肺TB（上O中/上）（浸潤性）涂（+）復治,七、differential diagnosis鑒別診

27、斷,肺癌pulmonary carcinoma※支氣管肺炎bronchopneumonia肺膿瘍lung abscess支氣管擴張 bronchiectasis慢性支氣管炎chronic bronchitis其他發(fā)熱性疾病other fevered disease,八并發(fā)癥complication,氣胸 pneumothorax支氣管擴張 bronchiectasis膿胸 empyema肺外播散 dissemi

28、nation慢性肺源性心臟病 Cor pulmonale,九 chemotherapy,（一）化學治療原則（二）化療的生物學的機制（三）抗結核藥物（四）化療方案 （五）其他治療,（一）化學治療原則,1、原則principle 早期 early 規(guī)律 regular 全程 entire journey 適量 sufficient quantum

29、 聯(lián)合 combination,（二）化療的生物學機制chemotherapy biologic mechanisms,1 病灶與 結核菌的代謝狀態(tài)A 迅速生長菌群 A類可較快地被抗結核藥物殺死,痰菌陰轉 B 緩慢生長菌群 B類和C類不易被殺死,被稱為“頑固菌”或“持續(xù)存活菌”, 雖然數(shù)量少,但可成為病變惡化和復發(fā)的根源 C 偶爾生長菌群 D 完全休眠菌群. D類菌雖目前任何抗結核藥物都不能對其起作

30、用,但數(shù)量極少,靠機體免疫力能控制,不成為后患,（二）化療的生物學機制,（1）空洞壁內大量繁殖活躍的結核菌，空洞內屬中性，最適宜鏈霉素殺菌作用，故其效果最好。異煙肼及利福平其次，（2）閉合干酪病灶內的細菌，間歇分裂繁殖，數(shù)量少，利福平對這種結核菌療效較好，異煙肼次之，其他抗結核藥物均難發(fā)揮作用。（3）巨噬細胞內的結核菌偶爾分裂繁殖，數(shù)量少，（休眠菌）細胞內環(huán)境為酸性，最適合吡嗪酰胺發(fā)揮作用。利福平及異煙肼對細胞內菌亦有較強作用。

31、,（二）現(xiàn)代化療的生物學機制,（二）現(xiàn)代化療的生物學機制chemotherapy biologic mechanisms,2 結核病灶內細菌菌群的不均一性，存在著對INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強化期聯(lián)合采用3～4種抗結核藥物提供了理論依據(jù)。3 抗結核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用Early bacteriocidal acti

32、vity，EBA)、滅菌作用(sterilization)及預防耐藥性產(chǎn)生的作用(prevention of resistance)進一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。,4 殺菌劑bactericide 抑菌劑 inhibitor 根據(jù)采用治療劑量所能達到的細胞內、外藥物濃度與藥物的最低抑菌濃度(MIC)最低殺菌濃度(MBC)的比值，抗結核藥物可分為全價殺菌藥、 INH,RFP在細胞內，外濃度都能達到的MIC 10

33、倍以上為全殺菌。半價殺菌藥SM可殺死細胞外病菌，PZA在細胞內殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥，其他藥如EMB,PAS,TB1等均為抑菌劑。這對化療方案組成與選擇有重要參考意義。,（二）現(xiàn)代化療的生物學機制,（二）現(xiàn)代化療的生物學機制,5 抗結核藥物殺菌或抑菌機制：阻礙結核菌蛋白質合成，阻礙核糖核酸合成、破壞菌體內的酶活性，干擾細胞壁合成以及阻礙葉酸合成。聯(lián)合用藥可達到協(xié)同或累加作用6 抗結核藥物對結核菌有延緩生長期作用，為結核病的間

34、歇用藥提供了理論依據(jù)。,（三）drogs anti-TB抗結核藥物,1、異煙肼isoniazid, INH H2、利福平 rifampicin, RFP, R3、吡嗪酰胺 pyrazinamide ,PZA ,Z4、鏈霉素 streptomycin SM S5、乙胺丁醇 ethambutol EMB, E6、對氨基水楊酸 PAS P,（四）chemotherapy prigram化療方案,1、routine

35、and short course “常規(guī)”化療及短程療法。,（四）chemotherapy prigram化療方案,2、兩stage階段用藥，intermission 間歇用藥。 3、督導用藥。DOTs,（四）chemotherapy program化療方案,可分初治及復治方案1 初治(TB positive in smear)：2HRZE/4HR ;2H3R3Z3E3/4H3R3復治(TB positiv

36、e in smear) ： 2HRZSE/4~6HRE; 2H3R3Z3S3E/6H3R3E3,四）chemotherapy program,3初治（negative TB in smear） 2HRZ/4HR/per-day or 2H3R3Z3E/4H3R3 ﹡ 耐藥結核resistent drug TB： Cause Treatment : DOTs 強化期

37、 5drugs聯(lián)用 鞏固期 3drugs聯(lián)用，療程至少18月 KM, AK, Quinolone,,（五）其他治療,一、對癥治療 1、毒性癥狀toxicity symptoms 2、treating hemoptysis咯血治療：嚴防窒息Apnea二、using glucocorticoid in TB 糖皮質激素在結核病中的應用三、op