心電監(jiān)測、心律失常識別與治療

1、心律失常識別與治療,交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院聞大翔 醫(yī)生 E-mail: wdxrwj@126.com,圍術期心律失常的病因,術前存在的疾病：心血管、肺部、內分泌、燒傷等麻醉藥物：吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥電解質紊亂：高血鉀、低血鉀缺氧、高碳酸血癥手術、麻醉操作體溫再灌注心律失常,常見心律失常,正常竇性心律,正常竇性心律,竇性心動過速,竇性心動過緩,竇性心動過緩及竇性心律不齊,竇性靜止

2、亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,竇性靜止,常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；,病態(tài)竇房結綜合癥（SSS）,2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結阻滯；3、明顯的竇性心動過

3、緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；,快-慢綜合征,,房性心律失常,（一）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內差異性傳導。,房性早搏伴室內差異性傳導,,,,,,（二）陣發(fā)性室上性心動過速（

4、PSVT）理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對勻齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,（三）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)

5、則。,心房撲動（呈2∶1下傳）,,,（四）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。,QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內差異傳導。,心房顫動,,,,,三、房室交界性心律失常,（一）房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上

6、傳達心房，產生一個逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。,P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,,（二）交界性逸搏心律,發(fā)生在病竇或Ⅲ°A-VB，最多見，頻率在40~50次/分， QRS波群正常，P’ 波可在QRS波前或后，但P’-R需小于0.12s, R-P’小于0

7、.20s。,交界性逸搏,,,房顫、三度房室傳導阻滯伴交界性逸搏心律,,,（三）非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。,交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。,交界性心動過速,,室性心律失常,（一）室性早搏 提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常>0.12s，T波方向多與主波

8、相反。,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,,（二）室性逸搏心律,發(fā)生在雙結病變或束支水平的Ⅲ°A-VB，頻率在20~40次/分，QRS波群呈室性寬大崎形，無P波或P- QRS波分離。,室性逸搏心律,（三）陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為

9、140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。,陣發(fā)性室性心動過速,室性心動過速VT,,,,,（四）扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。,每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。,扭轉性室速,,,尖端扭轉性室性心動過速TDP,（三）心室撲動與顫動：室撲的心電圖

10、特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。,室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分。,心室撲動與顫動,心室撲動,,心室顫動,預激綜合征(Wolff-Parkinson-White, WPW),,心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期<0.

11、12s，有與主波方向一致的Δ預激波，QRS波群時限增寬, 0.11~0.16s, 拌有繼發(fā)性ST-T改變, 陣發(fā)性室上性心動過速史。 變異型James束(L-G-L綜合征): PR間期<0.12s，但無Δ預激波。隱匿性。,預激綜合征,,,,六、傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。就變化過程，可分為

12、永久性、暫時性、交替性及漸進性。,（一）竇房傳導阻滯 普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，較易診斷。,II度竇房傳導阻滯,,,,,,（二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R≥0.21s，則可診斷為I度房室傳導阻滯。,I度房室傳導阻滯（P-R間期0

13、.27s）,,,,,2、II度房室傳導阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。,I型，亦稱Morbiz I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。,直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導阻滯得到一定恢復，P-R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II度房室傳導阻滯（I型）,,,,,MorbizⅠ型(文氏現(xiàn)象),,,II型，又稱Morbiz II型

14、，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,II度房室傳導阻滯（II型）,,,MorbizⅡ型,,連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如3∶1、4∶1房室傳導阻滯等。,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯，P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯。

15、,III度房室傳導阻滯,Ⅲ度房室傳導阻滯,心率25次/分,（三）束支與分支傳導阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯。,1、右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，故傳導阻滯多見。心電圖表示如下： （1）QRS波群時限≥0.12s； （2）V1,2導聯(lián)ST段輕度壓低， T波倒置。,（3）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)，如I、II、aVL、a

16、VF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限≥0.04s；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導聯(lián)，呈rsR’型的M波形；,完全性右束支傳導阻滯,,右束支傳導阻滯（完全）,,,,2、左束支傳導阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯，如有發(fā)生，多為器質性病變所致。,心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時限≥0.12s；（2）ST-T方向與QRS主波方向相反。,（3）I、V5、V6導

17、聯(lián)q波減小或消失，V1,2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢；,完全性左束支傳導阻滯,,,,,,,高血鉀,細胞外血鉀濃度超過5.5mmol/L,致使Q-T間期縮短和T波高聳,基底部變窄,血清鉀>6.5mmol/L,則QRS波群增寬,P-R及Q-T間期延長, ST段壓低。當血清鉀增高>7mmol/L,QRS波群進一步

18、增寬,P-R及Q-T間期進一步延長，P波增寬,振幅減低,甚至消失, 高血鉀的最后階段,寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動過速或過緩 、心室撲動或顫動,甚至心臟停搏。,低血鉀,ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰，Q-T間期一般正?；蜉p度延長,表現(xiàn)為QT-U間期延長。低血鉀明顯時,可使QRS波群時限延長,P波振幅增高。低血鉀可引起房性心動過速、室性異位搏動及室性心動過速、室內傳導阻滯、以及