小兒心律失常治療進展

1、中山大學附屬第一醫(yī)院心兒科 王慧深,小兒心律失常治療進展,常見胎兒心律失常,室上性心動過速心房撲動和心房顫動室性心動過速竇性心動過速房室傳導阻滯 （發(fā)生率約1～2%）,胎兒心律失常治療,良性期前收縮、一過性心率變異 ——隨訪根據(jù)血流動力學變化，胎兒和母親情況、胎齡和肺成熟度， ——權衡利弊進行治療治療中密切觀察母親和胎兒,胎兒心律失常治療,如治療失敗，可考慮提前分娩出生后進一步

2、檢查，抗心律失常藥物預防治療3～12個月，甚至3～5年向家長說明治療可能產(chǎn)生的不良后果,快速型胎兒心律失常治療,首選地高辛（室性心動過速禁用）： ——母體給藥（1mg 分3～4次，24小時飽和，再給維持量0.25～0.5mg /日 ） ——臍帶內(nèi)給藥 （0.01mg/kg,估測胎兒體重),快速型胎兒心律失常治療,胺碘酮： —經(jīng)胎兒臍帶內(nèi)注射或腹腔內(nèi)一次給藥10mg —隨后母親口服維持200～400mg,8小

3、時1次, 7～14日后減為2次/日,再用7～14日后減為1次/日,400～800mg/日維持,共6周其他： 心律平、索他洛爾、苯妥英鈉、腺苷等,緩慢型胎兒心律失常,竇性心動過緩： 除外胎兒缺氧和胎兒窘迫，可不做處理房室傳導阻滯： 治療目的：心力衰竭 心臟阻滯 用藥：地高辛、利尿劑、激素、球蛋白、 免疫抑制劑等 心室起搏、血漿透析,新生兒心律失常的治療,良性心律

4、失常 無需治療，１－３周可自愈病因、誘因治療 感染、高熱、CHD、硬腫、窒息、電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥 洋地黃——心衰首選 其他：與年長兒相同但選付作用小的藥物電復律、電起搏,新生兒心律失常的治療,竇速、竇緩 —— 祛除病因早搏 —— 心律平SVT—興奮迷走神經(jīng)： 手法、潛水反射 、藥物 —抗心律失常藥物 —電學治療：● 電復律（0.5－1Ｊ／kg）

5、 ● 食道調(diào)搏：快速抑制 ● 起搏器,先天性心臟病(CHD)心律失常,快速或緩慢型心律失常 可先行治療再手術矯治手術后的心律失常 — 竇房結功能障礙 — 房室傳導阻滯 — 心房撲動或房內(nèi)折返性心動過速 — 結性逆搏性心動過速（希氏束性心動過速） — 室性心律失常： — 室上性心動過速,CHD術后心律失常的治療,超速起搏電復律射頻

6、消融：CARTO系統(tǒng)等技術起搏器藥物：地高辛、胺碘酮、溴芐胺、腺苷 索他洛爾、低溫療法（32～33℃體溫）+心房同步起搏,CHD術后心律失常的治療,癥狀性室性心律失常行心血管造影、或心電生理檢查，評價血流動力學狀態(tài)，條件許可必要時再次手術矯治殘余心血管異常。,CHD術后晚期心律失常的治療,房性心動過速（房內(nèi)折返、房撲、房顫） — 電復律（除外心內(nèi)血栓） — 超速起搏 — 射頻導管消融(CARTO等

7、系統(tǒng)) — 藥物治療： —控制心室率 —抗凝 — 起搏器,CHD術后晚期心律失常的治療,室性心律失常（短陣室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮） —藥物（Ⅰb 、 Ⅰc、 Ⅱ、Ⅲ類） —射頻消融 —ICD竇房結功能障礙 — 起搏器 — 藥物（阿托品、異丙腎上腺素）,CHD術后晚期心律失常的治療,CARTO系統(tǒng)：Enside等系統(tǒng):幫助建立心腔三維電解剖圖，確

8、定靶點消融線的位置，有助于射頻導管成功消融，終止心動過速發(fā)作,常見遺傳性心律失常的治療,Q-T間期延長綜合征： — 藥物：β-受體阻滯劑、苯巴比妥、心律平、 鈣通道阻滯劑、慢心律、普魯卡因酰胺等 — 左側頸胸交感神經(jīng)節(jié)或左星狀神經(jīng)節(jié)切除術 — 安置人工心臟起搏器 — 自動復律除顫器（ICD） 術后仍可用β-受體阻滯劑協(xié)助治療。 — 基因治療,常見遺傳性心律失常的治療,家族性病態(tài)竇房結綜合征（SSS）

9、— 有明顯癥狀，心率緩慢者可緊急靜點阿托品 或異丙腎上腺素 — 靜點氨茶堿0.25g／d，14—21天；靜點菸酰 胺600～1200lug／d，14—21天；等 — 藥物無效、反復發(fā)生心源性暈厥，根據(jù)病情 選用安置不同類型人工心臟起搏器,抗心律失常藥物的臨床應用,抗心律失常藥物分類Ia：抑制Na通道，減慢傳導速度、 延長動作電位和Q-T時間 奎尼丁 Ib：抑制Na通道，促進K+外流

10、，減慢傳導速度 利多卡因.大侖丁.慢心律.乙碼噻嗪 Ic: 抑制Na通道，減慢傳導速度心律平、氟卡胺等,II類 ?受體阻滯劑 抑制心肌對兒茶胺的應激 作用具有Ia、 Ib類特性心得安、美托洛爾III類延長動作電位時間胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾IV類 Ca通道阻滯劑 阻斷折返 異搏定、心可定其他 洋地黃、阿托品、異丙腎、中成藥,抗心律失常藥物分類,室性早搏(器質(zhì)性）的治療,病因、誘因治療 抗

11、心律失常藥(多選用Ｉ類)慢心律 3-5 mg/kg/次 心律平 5-7 mg/kg/次 Q6-8h美托洛爾 0.2～2mg/kg/天(兒茶酚胺敏感型)胺碘酮 20 mg/kg/天 每1-2w 減1/3量 直至剩1/3量，維持量服５天停２天。,病因及誘因治療：心肌缺血、缺氧、電解質(zhì) 紊亂、酸中毒、感染等一般治療：休息、對癥處理、吸氧、鎮(zhèn)靜、

12、 抗感染等血液動力學矯治：抗休克、心衰,陣發(fā)性室上速治療,藥物治療：以洋地黃類為主抗心律失常藥物：必要時可慎重加用食道心房調(diào)搏：幫助診斷，也有治療效 果，尤其對于嬰幼兒。,陣發(fā)性室上速治療,陣發(fā)性室上速藥物治療,房室結折返性心動過速（AVNRT）異搏定 0.1-0.3 mg/kg/次，iv 副作用：BP下降、AVB、心臟停搏胺碘酮 2.5-5 mg/kg/

13、次，iv 5～20ug/kg/min，iv維持 副作用：AVB、Q-T間期↑、甲狀腺功能↑/↓丁奈酰胺 1.5mg/kg/次副作用：BP ↓ 　心律平1mg/kg/次，iv 間隔5～15分重復，可用3次 副作用：BP↓、P-R↑、心肌收縮力↓,陣發(fā)性室性心動過速（VT）,治療 病情危重者，電擊復律 消除病因、誘因 藥物：利多卡因 1mg/kg/次，

14、 心律平 1mg/kg iv （最大用量3-5 mg/kg） 苯妥英鈉 2-4mg/kg iv 副作用：BP↓、呼吸抑制、抽搐,心房撲動應用洋地黃，成功率可達46～64%。 心房顫動偶爾也可被洋地黃轉為竇性。 病情危重，有心力衰竭心房撲動與顫動，宜采 用電擊轉律，轉律后再用地高辛維持。 心動過速反復發(fā)作影響生長發(fā)育和心功能的患 兒，可考慮射

15、頻消融，如果內(nèi)科治療無效，需 外科手術。,心房撲動、心房顫動的治療,? 手法 ? 藥物屏氣法、潛水反射：用冰袋,? 興奮迷走神經(jīng),快速心律失常的非藥物治療,興奮迷走神經(jīng)藥物,加壓藥物：多巴胺、甲氧胺、阿拉明、新福林等適用于非器質(zhì)性心血管疾病SVT發(fā)作而血壓下降者?？墒寡獕荷撸瓷湫耘d奮迷走神經(jīng)。 迷走神經(jīng)興奮藥：ATP ：1～2mg/Kg/次,快iv,辨認心房波，對室上速分型及終止折返?測定竇房結功能，協(xié)

16、助診治SSS?急救時心房起搏?抗藥性異位心動過速方法?分級遞增超速起搏抑制?程控期前收縮刺激法,? 食道心電圖及食道調(diào)搏術,? 小兒射頻消融術（RFCA）,適應證— ● 3～5歲以上 ● 嬰幼兒藥物治療無效 ● 心動過速型心肌病— 各種室上性心動過速（AVNRT、AVRT） 房速、房撲— 陣發(fā)性室性心動過速— 外科術后的心動過速,相對適應證 —3～5歲以下A、B型預激 —年齡小的間隔旁路、房室

17、結折返性心動過速并發(fā)癥： —AI —動靜脈血栓 —心包填塞 —Ⅲ度AVB,? 小兒射頻消融術（RFCA）,對難以成功到位的旁路: 右側旁路——Swas長鞘的幫助 左側旁路——穿房間隔的技術 （X線及超聲定位）,? 小兒射頻消融術（RFCA）,? 治療誘因 CHD、充血性心力衰竭、酸中毒、紫紺等 藥物： 阿托品、心寶、煙酰胺、異丙腎 必要時安裝起搏器 臨時／永久起搏器

18、出現(xiàn)心力衰竭時，仍考慮： 洋地黃和利尿劑等抗心衰治療,緩慢心律失常——CAVB治療,臨時起搏 ? 心內(nèi)介入和外科手術后　　　 ? 病毒性心肌炎 ? 藥物中毒,緩慢型心律失常非藥物治療,——電起搏,永久起搏? CAVB 安靜時HR<45bpm,新生兒<55bpm? 病竇綜合征（SSS）? 頑固快速心律失常，藥物治療無效 ? AVB致心衰/阿斯綜合癥 ? 室內(nèi)傳導阻滯伴H

19、-V間期延長，伴暈厥 起搏方式：(DDD、VVI等）,緩慢型心律失常非藥物治療,小兒放置起搏器,并發(fā)癥：除了人工起搏器并發(fā)癥外 — 多種因素導致皮膚壞死、穿破、感染 — 不斷生長發(fā)育致電極移位 — 多次更換起搏器 — 劇烈運動或撞擊造成起搏器電極折斷 — 心肌起搏閾值較成人高，易導致起搏失敗,小兒電擊復律,適應證 — 排除洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂所致 — 心室顫動 — VT — 持續(xù)SVT、 AF、Af伴：