心律失常的藥物治療

1、心律失常的藥物治療,,快速心律失常藥物治療抗心律失常藥物應(yīng)用胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇的應(yīng)用,快速心律失常的藥物治療,需要處理的快速心律失常,室上性心律失常竇速：病原治療（應(yīng)激，心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率AT：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁短陣發(fā)作折返性AT可終止發(fā)作，自律性增高的持續(xù)性房速以減慢心室率為主,需要處理的快速心律失常,SVT：一般均可以終止發(fā)作Af/AF伴快速心室率：最好能終止發(fā)作大多數(shù)病例以減慢

2、心室率為處理目標(biāo)伴預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)終止,需要處理的快速心律失常,室性心律失常VT：無器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速可觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況都應(yīng)處理Vf：必須按心肺復(fù)蘇原則搶救，及早電除顫PVC：并非室早都需處理，只合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況治療（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征可 誘發(fā)嚴(yán)重心律失常）主要治療原發(fā)病和誘因,處理原則

3、,治療原發(fā)病和誘因終止心律失常有些心律失常本身可造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,如S-VT---首要和立即有些無可尋找病因，如SVT—— 唯一治療目標(biāo)改善血流動(dòng)力學(xué)有些不易立刻終止，但快室率使血流動(dòng)力學(xué)惡化，減慢室率使病人好轉(zhuǎn)，如快室律Af/AF,處理原則,預(yù)防猝死如尖端扭轉(zhuǎn)VT,復(fù)合藥物靜點(diǎn)/起搏,治療方法評價(jià),Ⅰ類 有明確證據(jù)證實(shí)安全有效，明確推薦采用Ⅱa類 可接受,安全,有用,有好至很好證據(jù)支持Ⅱb類：可接受，有用，有一般

4、至好證據(jù)支持使用未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)證據(jù)不足以分類，目前無益無害，有希望, 但需證實(shí)，不推薦使用Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害,心律失常處理程序,室上性心律失常藥物治療,室上性心律失常藥物治療,SVT先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、 地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、 地高辛（Ⅱb）有條件可食管心房調(diào)搏,必要時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),室上性心律失常藥物治療,室上性心動(dòng)

5、過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時(shí)，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。,室上性心律失常藥物治療,房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)， 藥物治療心功能正常：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）心功能受損只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,室上性心律失常

6、藥物治療,房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小心功能正?？稍囉渺o脈普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）頓服普羅帕酮 600mg心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）目前新Ⅲ類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）,室上性心律失常藥物治療,房性心動(dòng)過速刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用于明確房速診斷考慮為折返性者應(yīng)試圖終止

7、發(fā)作心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）心功能受損時(shí)可用地爾硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。,室上性心律失常藥物治療,房性心動(dòng)過速自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止者可心動(dòng)過速性心肌病，心臟擴(kuò)大和心衰心功能不全，綜合治療心律失常只用藥控制心室率，如地高 辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇

8、律，并可使心臟明顯回縮常需射頻消融,室性心律失常的治療,室性心律失常的治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：首先明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮注意促心律失常作用,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,室性心律失常的治療,血流

9、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可先藥物治療靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù),室性心律失常的治療,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆环€(wěn)定者應(yīng)按室顫處理穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停用致QT延長藥糾正電解質(zhì)紊亂靜注鎂劑（未確定類）臨時(shí)起搏 （未確定類）異丙腎（未確定類）利多卡因（未確定類）

10、,室性心律失常的治療,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速病因治療胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）,室性心律失常的治療,室顫/無脈搏的室速：首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,室顫/無脈搏室速處理程序,

11、抗心律失常藥物的應(yīng)用,抗心律失常藥,胺碘酮適應(yīng)證除顫后的室顫/室速（Ⅱb）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（Ⅱb）控制快速房顫、房撲、房速的室率（Ⅱb）特別適用于有心功能受損的病人,抗心律失常藥,胺碘酮促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)1.2-2g主要副作用是低血壓和心

12、動(dòng)過緩,抗心律失常藥,普魯卡因胺適應(yīng)證抑制房性及室性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）控制快速房顫的室率（Ⅱb）未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速劑量20mg/分至心律失常消失，低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg緊急情況下可50mg/kg至最大劑量應(yīng)監(jiān)測 ECG和血藥濃度，特別是用藥超過24h,抗心律失常藥,索他洛爾：適應(yīng)證：室性和室上性心律失常劑量：1～1.5mg/kg靜注，10mg/分注意心動(dòng)過緩

13、、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉(zhuǎn)性室速心功能不好時(shí)慎用,抗心律失常藥,利多卡因適應(yīng)證可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）,抗心律失常藥,利多卡因心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/k

14、g負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量,抗心律失常藥,β-阻滯劑適應(yīng)證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Ⅰ類）用法阿替洛爾：5mg靜注,5分鐘，10分鐘后5mg，然后口服美托洛爾：5mg靜注,5分鐘 ，可間隔5分鐘3次，共15mg，后口服,β-阻滯劑機(jī)理,β-受體的作用內(nèi)向Na↑,外向K↑,內(nèi)向Ca↑β-受體阻滯劑相反3種離子通道阻滯作用其他作用無臨床

15、意義負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力，延長不應(yīng)期,抗心律失常藥,β-阻滯劑艾司洛爾控制房顫和房撲的室率（Ⅰ類），異位性房早（Ⅱb），不適當(dāng)竇速（Ⅱb），扭轉(zhuǎn)性室速（起搏后,Ⅱb）0.5mg/kg靜注（1分鐘），繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。 4分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量，維持量加至100 μg/kg/分，以此類推。最大維持量300 μg/kg/分，連續(xù)用藥48小時(shí),抗心律失常藥,溴芐胺：作用復(fù)雜，有低血壓等副作用已無廠家生產(chǎn)2000年

16、心肺復(fù)蘇指南中取消了本藥鎂劑：只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用劑量：1～2g加入5%G 50～100mlS靜滴,抗心律失常藥,腺苷/ATP用于終止交界區(qū)參與SVT對其他SVT無效，但減慢交界區(qū)傳導(dǎo)有助于診斷不用于診斷未明確寬QRS心動(dòng)過速起始劑量6mg，1～3秒內(nèi)注入,無效 1～2分鐘后可給2mg副作用多見,但短暫,抗心律失常藥,氟卡胺靜脈制劑可用于終止房顫、房撲及室上速。避免用于心功能不好及冠

17、心病的病人Ibutilide用于急性終止房顫、房撲，特別是改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果劑量：1mg靜注,10分鐘，間隔10分鐘可重復(fù)需持續(xù)心電監(jiān)測4～6小時(shí)，防止扭轉(zhuǎn)性室速,抗心律失常藥,鈣拮抗劑只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上性或室性心律失常有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙

18、病人,,胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用,心臟驟停的流行病學(xué)資料,60萬/年中國人死于心臟驟停生存率在5-60%之間IMS China Update Dec. 2002; Issue 109: P4心臟猝死的防治建議(續(xù)).中國心臟起搏與心電生理雜志,2003,17(1):1-14.,心臟驟停,SCD過程4個(gè)組成部分前驅(qū)癥狀終末事件開始心臟驟停 生物學(xué)死亡陳新主編.臨床心律失常學(xué)電生理和治療.北京:人民

19、衛(wèi)生出版社,2000.1929,藥物干預(yù)的最終目標(biāo),提高生存率 不增加死亡率,胺碘酮 (可達(dá)龍® ) Ⅱb級Ⅱb級Ⅱb級,利多卡因未確定級/Ⅱb級,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,I 心室纖顫或無脈搏室速II 不定起源的寬QRS心動(dòng)過速III 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性) 室速多形性室速,2000年國際指南關(guān)于ACLS建議的變化,,,,,2000年國際指南推薦意

20、見級別：CPR和ECC治療措施分級-未確定級別,,1.尋找證據(jù)： 2.專家一致看法： 3.臨床使用后 確定下列級別 這類措施歸入以下級別 對本推薦級別的解釋,,,,有證據(jù)，但供研究時(shí)有一處或多處不足具有治療價(jià)值，但水平低不能得出重要的臨床結(jié)果結(jié)果是不一致、非統(tǒng)一

21、性或相反的可能水平很高，但結(jié)果相反,未確定級別初級研究階段沒有可用于最終定級的可靠證據(jù)結(jié)果是具有治療價(jià)值，但需進(jìn)一步證實(shí)證據(jù)：無害也無益沒有進(jìn)一步可靠的證據(jù)前，不做推薦,注：未確定級別的措施仍可能推薦使用，但考察人員必須了解研究的質(zhì)量或這種質(zhì)量未能支持最終的確定級別不使用不確定級別來解決專家們的爭論，特別是在證據(jù)可靠、但 專家們未達(dá)成統(tǒng)一意見的情況下。不確切級別限制那些具有治療價(jià)值的方法,2000年心肺復(fù)蘇和心血

22、管急救國際指南,,利多卡因,,2000年國際指南推薦意見級別：CPR和ECC治療措施分級- II b 級,,1.尋找證據(jù)： 2.專家一致看法： 3.臨床使用后 確定下列級別 這類措施歸入以下級別 對本推薦級別的解釋,,,,II b 級推薦意見需要的最少證據(jù)證

23、據(jù)等級：較低或中等研究數(shù)量：少重要評價(jià)：尚可或不佳證據(jù)或?qū)＜乙庖姷姆至浚翰幌矚g結(jié)果測定：直接、中介或推理性的結(jié)果：一般（不經(jīng)常）陽性,II b 級：尚好或好可接受和有用的有尚好或好的證據(jù)提供支持注：綜合因素或不相配因素不應(yīng)使用，以避免采用新方法，雖然是臨床有用的措施，但使用困難較大和費(fèi)用較高,II b 級：措施是可接受的，安全的，有用的可以認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療：細(xì)心的醫(yī)生可合理選擇被大多數(shù)專家認(rèn)為 是可 以

24、選擇的措施,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,,胺碘酮(可達(dá)龍® ),,目前胺碘酮在心肺復(fù)蘇的位置,2004年國際心肺復(fù)蘇指南中推薦在電復(fù)律無效的室顫中使用胺碘酮或利多卡因適應(yīng)證：胺碘酮為“Ⅱb”，利多卡因?yàn)椤拔创_定類”2004,AHA/ACC AMI 指南胺碘酮為“Ⅱa”,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的工具和原則,建議利多卡因在許多情況下應(yīng)在胺碘酮等后面次選,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救

25、國際指南,室顫/無脈搏室速處理程序,在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗(yàn),Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,試驗(yàn)?zāi)康?比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用,A

26、LIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),病人院外室顫成人三次除顫無效使用至少一次腎上腺素然后第四次除顫仍無效（仍為室顫或室顫復(fù)發(fā)）,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動(dòng),,,,從研究中排除,,ALIVE流程圖,ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),用藥方法雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安

27、慰劑與利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注用藥后再次除顫2次除顫后仍無效，再胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇,ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),試驗(yàn)終點(diǎn)初級終點(diǎn)：入院存活率（至ICU病房，不含急診室死亡）次級終點(diǎn)：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果,試驗(yàn)于1995～2001年進(jìn)行共入選347例病人年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多

28、卡因組167例急救人員從派遣至到達(dá)病人身邊：7±3分鐘，從派遣至用藥時(shí)間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果用藥前兩組臨床特征比較,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果用藥前兩組臨床特征比較,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果臨床參數(shù)對入院存活率的影響(非校正分析),ALIVE試驗(yàn)結(jié)果臨床參數(shù)對入院存活率的影響(校正分析),ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)用藥對

29、入院存活率的影響,胺碘酮組入院存活率: 41/180(22.8%) 利多卡因組入院存活率:20/167(12.0%)非校正分析: OR=2.17 p=0.009 95%可信限:1.21～3.83校正分析:影響初級終點(diǎn)的因素是藥物分配，給藥時(shí)間，用藥前有無短暫自主循環(huán)恢復(fù) 胺碘酮與利多卡因?qū)θ朐捍婊盥实姆治?OR=2.49 p=0.007 95%可信限:1.28～4.85,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)

30、藥物對入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘,19±3分,19±4分,32±7分,31±5分,時(shí)間作用：p＜0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)

31、藥物用藥前后的影響,*P=0.04,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對出院存活率的影響,胺碘酮組： 9/41(全組5%) 利多卡因組：5/20(全組3%) p=0.34 均起始心律為室顫者以起始心律為室顫者計(jì)： 胺碘酮組： 9/140（6.4%） 利多卡因組：5/132（3.8%） p=0.32,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效

32、益越大根據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kude

33、nchuk, etc.,,,研究背景：尚未有隨機(jī)的研究證實(shí)，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照的研究,ARREST,,,年齡>18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無效 現(xiàn)場備有藥品(研究用藥) 靜脈通路開放,ARREST 入選標(biāo)準(zhǔn),,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的

34、ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動(dòng),,,,從研究中排除,,ARREST流程圖,,,一級終點(diǎn)入院時(shí)的生存率二級終點(diǎn)不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)的時(shí)間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時(shí)的存活率出院時(shí)的神經(jīng)病學(xué)狀態(tài),ARREST 研究終點(diǎn),胺碘酮 (n=246),安慰劑(n=258),男性 187(76%)

35、 203(79%) NS年齡(年) 66±14 65±14 NS心臟病史 137(64%) 135(59%)

36、 NS其它病史 101(47%) 119(52%) NSVF振幅(mV) 4.2±2 4.5±2 NS,P-值,,,ARR

37、EST 患者特征,,胺碘酮(n=246),安慰劑(n=258),除顫次數(shù) 5 ±2 (4) 5 ±2 (4) NS短暫的自主循環(huán) 55 (22%) 52 (21%) NS抗心律失常藥物

38、 64 (26%) 95 (37%) 0.009心動(dòng)過緩治療 32 (13%) 51 (20%) 0.04升壓治療 19 (8%) 22 (8.5%) N

39、S,P-值,,,應(yīng)用治療藥物前的復(fù)蘇情況,,,,,,,,,,,,,Amiodarone,,Placebo,63,62,29,28,2,2,5,8,家庭,公共場所,特護(hù)家庭,其它,,心跳驟停發(fā)生的地點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,0,4,0,6,0,8,0,1,0,0,V,F,A,s,y,s,t,o,l,e,P,E,A,,,A,m,i,o,d,a,r,o,n,e,,P,l,a,c,e,b,o,,患者 %,83,83,

40、5,5,12,11,停 搏,引起心跳驟停的原發(fā)節(jié)律,,胺碘酮,安慰劑,醫(yī)護(hù)人員到場 8.4±4.1(7.9) 8.8±4.8(7.9) NS首次除顫 7.3±2.6(7.2) 7.1±2.4(7)

41、 NS靜脈通路開放 13.4±4.1(13.1) 13.7±4(13) NS氣管插管 14.4±5.6(13.1) 13.8±4.3(13) NS研究藥物

42、21.1±7.8(19.2) 20.6±6.5(19.6) NS,P-值,,Mean ±1SD(中位數(shù))分鐘,,治療/反應(yīng)的時(shí)間,,,胺碘酮,安慰劑,恢復(fù)自主循環(huán) 8.6±9.2(6.7) 7 ±5.3 (5.9) NS時(shí)間(Min)送往醫(yī)院的

43、 28.2±14.1(25.2) 29.2 ±5.8 (24.5) NS 時(shí)間(Min)電擊的次數(shù) 4 ±3(3) 6 ±5(4) 0.17,P-值,,平均 ±1 SD (中位數(shù)) 分鐘,,應(yīng)用研究藥物

44、后的復(fù)蘇終點(diǎn),,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對患者存活率的影響,患者的入院存活率%,影響所有患者入院率的獨(dú)立預(yù)測因素,,0,1,2,,,,,,,,,,,,,4,6,8,10,12,相對危險(xiǎn)度(95% C.I.),,,,,,,惡化,改善,P-Value,< 0

45、.001< 0.001< 0.003< 0.04< 0.02,,,,,,,,,,,VF原發(fā)節(jié)律 復(fù)蘇前有過短暫ROSC 家中發(fā)生的心跳驟停 復(fù)蘇前用過抗心律失常藥 胺碘酮,,,患 者 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,,,,,,,,,,13.4,13.2,54.5,51.5,16.1,15.3,54.5,50.0,所有類型的心律,

46、VF原發(fā)節(jié)律NSD,存活,無CNS發(fā)病,存活,無CNS發(fā)病,患者出院時(shí)的情況,ARREST試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過緩的較多，但屬可控制對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究,靜脈胺碘酮的療效,1978年 Beniam R 6/12例室速可被靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)1984年 Nalson 靜脈用藥保持血藥濃度為2～3μg/ml，可使反復(fù) 發(fā)作的

47、室速減少85%1988年 Schmidt A 300mg iv后900～1200mg/24小時(shí)，81%室速/室顫 完全控制1991年 Hohnloser 300mg靜注后1200mg/日×2，900mg/日×2，非持 續(xù)室速的控制明顯高于對照組,靜脈胺碘酮的療效,1996年 Levine 273例持續(xù)室速，利多卡因、溴芐胺無效 前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。

48、 40.3%第一個(gè)24小時(shí)無室速發(fā)作。三組間成功率無差別，但500mg組第一次室速復(fù)發(fā)明顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多,靜脈胺碘酮的療效,1995年 Kowey302例有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日總的心律失常事件的發(fā)生率無區(qū)別，但12小時(shí)內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯高于低劑量組,靜脈胺碘酮的療效,2001年楊艷敏等 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/

49、或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.0±8.7%（23～48%） 用藥方法與以前報(bào)道一致,,靜脈胺碘酮的療效,結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量,,,,,,靜脈胺碘酮的療效,療效,靜脈胺碘酮的療效,靜脈胺碘酮的療效,不良反應(yīng),證據(jù)顯示利多卡因：更低的復(fù)蘇成功可能性降低了短期復(fù)蘇成功率更高的心室停搏發(fā)生率提高除顫閾,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,綜上所述

50、I、心室纖顫/無脈搏室性心動(dòng)過速,利多卡因：增加AMI死亡率,預(yù)防性給予AMI病人死亡率發(fā)病率(嚴(yán)重心律失常)14項(xiàng)共9063例 Arch Intern Med. 1989; 149: 2 694 - 2 698,,,胺碘酮-可達(dá)龍® (Ⅱb, 04,ACC/AHA IIa)初始治療尤其有心功能損害的病人,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,II、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 寬QRS心動(dòng)過速,

51、2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,證據(jù)不支持使用利多卡因來區(qū)分有灌注的室性心動(dòng)過速和未確定起源的寬QRS心動(dòng)過速兩個(gè)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過速無效耽誤了更適當(dāng)?shù)奶幚?II、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 寬QRS心動(dòng)過速,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,由于胺碘酮(可達(dá)龍® )具有廣譜抗心律失常作用 新IIb/IIa較少的減少心肌收縮力

52、效應(yīng)引起的左室功能額外受損最輕目前在缺血性心動(dòng)過速治療占有主導(dǎo)地位,III、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性多形性室速,單形性室速 正常 受損心功能,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,,,,,可達(dá)龍®被推薦為 利多卡因前 的選擇,,III、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性多形性室速,結(jié)論可達(dá)龍® 取代利多卡因,室顫/無脈搏室速首選初始 治療用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速，

53、特別心功能受損在心動(dòng)過速治療上占有主導(dǎo)地位,胺碘酮 靜脈注射液,Amiodarone hydrochloride IV,成分，性狀及分子結(jié)構(gòu),成分：鹽酸胺碘酮性狀：澄清，淡黃色溶液,電生理特性 1,頻率依賴性的鈉通道阻滯作用非競爭性的b 腎上腺素能抑制作用鉀通道阻滯作用鈣通道阻滯作用靜脈用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥作用，III類作用出現(xiàn)較晚,電生理特性 2,傳 導(dǎo) 系 統(tǒng)

54、 收 縮 纖 維 竇結(jié) 房室結(jié) H.P. 心房 心室自律性 ＝傳導(dǎo) ＝ ＝興奮性收縮性 ＝ ＝,,,,,,,,,,,,,,血流動(dòng)力學(xué)作用,降低

55、外周阻力，血管舒張作用負(fù)性肌力作用：占主要地位的電生理特性(β抑制及鈣通道抑制)溶劑自身的特性 (Tween 80 or polysorbate) 與給藥劑量及速度有關(guān)有作者認(rèn)為有微弱的正性肌力作用,適應(yīng)證,反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速或室顫，利多卡因無效嚴(yán)重的室上性心律失常，如其他藥物無效的快速室律的房顫、房撲預(yù)激綜合征伴房顫、房撲快速再負(fù)荷：口服有效，但因劑量小而復(fù)發(fā)者靜脈胺碘酮，用于需快速反應(yīng)或不允許口服情況下,用法

56、和用量,負(fù)荷量：3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘10～15分鐘重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐漸減量脈用藥同時(shí)可開始口服靜脈用藥最好不要超過3～4天,2000年國際指南推薦用法用量,靜脈注射胺碘酮要求 10 分鐘給予 150 mg隨之以 1 mg/min 靜脈滴注共 6 小時(shí),后以 0.5 mg/min 靜滴對復(fù)發(fā)性或耐藥性心律失常可重復(fù)給予150mg 補(bǔ)充劑量直

57、至最大總?cè)沼昧?2g,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,,,,2000年國際指南推薦用法用量,無脈搏VT或VF致心臟驟停,靜脈胺碘酮起始用藥以 20-30ml 生理鹽水/葡萄糖液稀釋 300mg快速靜脈注入對復(fù)發(fā)或頑固性VT或VF，可補(bǔ)劑量150mg 快速注入到每日最大劑量 2g,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,注意事項(xiàng),不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵避免靜脈炎，

58、最好用中心靜脈再負(fù)荷時(shí)仍可用前述給藥方法，但劑量應(yīng)偏小靜脈用藥時(shí)間過長，也出現(xiàn)口服給藥效應(yīng),注意事項(xiàng),每日記錄靜脈、口服和總藥量一般第一天靜脈用量1000～1500mg個(gè)別病人可超過2000mg劑量過小，療效要受到影響第一天以后劑量要逐漸減少每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),由于藥學(xué)原因，500 ml 中少于 2 安瓿注射液的濃度不宜使用僅使用等滲葡萄糖溶液配置不要向輸液中加入任何其他制

59、劑僅在緊急情況下才使用直接靜脈注射,可達(dá)龍®注射液說明書注意事項(xiàng),在給藥前應(yīng) 糾正 低鉀血癥建議定期檢查肝功能（轉(zhuǎn)氨酶）須在ICU內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下使用如需靜脈滴注 > 1h，胺碘酮注射液濃度 < 2mg/ml，除非使用中心靜脈導(dǎo)管,可達(dá)龍®注射液說明書注意事項(xiàng),不良反應(yīng),低血壓 心動(dòng)過緩,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,,減緩藥物滴注速度預(yù)防給予液體、加壓劑增加心率藥物臨時(shí)起