前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝

1、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝,,一、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的定義二、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的分類(lèi)三、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的病因四、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)五、前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的處理,定義,前置胎盤(pán)：妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。胎盤(pán)早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。,分類(lèi),前置胎盤(pán)：1、完全性前置胎盤(pán)或中央性前置

2、胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋；2、部分性前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋；3、邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。,胎盤(pán)早剝,1 顯性剝離，表現(xiàn)為外出血，見(jiàn)陰道流血，量少，很快停止； 2、 隱性剝離，為內(nèi)出血，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，無(wú)陰道流血； 3 混合型出血：出血量少時(shí)不外流，達(dá)到一定程度后出現(xiàn)陰道流血。,病因,前置胎盤(pán)1.多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均

3、可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。2.當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。3.有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤(pán)供血，胎盤(pán)為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)。4.多胎妊娠由于胎盤(pán)面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。,胎盤(pán)早剝,1.血管病變胎

4、盤(pán)早剝?cè)袐D并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。2.機(jī)械性因素外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降，均可能促使胎盤(pán)早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過(guò)快或羊水過(guò)多于破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然

5、收縮，也可導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位時(shí)，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤(pán)自子宮壁剝離。4.吸煙近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤(pán)早剝的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤(pán)早剝發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤(pán)早剝發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性

6、變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并且尼古丁對(duì)血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤(pán)早剝。5.胎膜早破國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤(pán)早剝的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性較無(wú)胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。6.濫用可卡因有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤(pán)早剝引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)

7、果發(fā)生胎盤(pán)早剝者占13%。7.孕婦年齡及產(chǎn)次孕婦年齡與胎盤(pán)早剝發(fā)生有關(guān)，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤(pán)早剝有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性呈幾何級(jí)數(shù)增加。,臨床表現(xiàn),前置胎盤(pán)1.癥狀妊娠晚期發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤(pán)典型的臨床表現(xiàn)。其出血原因是由于隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸部位的胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展而引起錯(cuò)位分離導(dǎo)致出血。初次流血量一般不多，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反

8、復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤(pán)初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，

9、直接壓迫胎盤(pán)，流血可以停止。由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。2.體征大量出血時(shí)可有貧血貌、脈搏微弱增快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)月份相符，由于胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口影響胎先露入盆，胎先露部多高浮?？稍趷u骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)血管雜音。[,胎盤(pán)早剝,1.輕型胎盤(pán)早剝以外出血為主，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥

10、狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤(pán)早剝處）壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，可見(jiàn)胎盤(pán)母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)時(shí)，胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。2.重型胎盤(pán)早剝以內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超

11、過(guò)胎盤(pán)的1/3，同時(shí)有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤(pán)后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處最明顯。若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤(pán)后血腫的不斷增大

12、，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見(jiàn)宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。,相關(guān)處理,前置胎盤(pán)1.終止妊娠方式（1）剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠主要方式。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，胎盤(pán)打洞娩出胎兒往往會(huì)引起大出血，除非不得已情況下方可采納。（2）陰道分娩陰道分娩是利用胎先

13、露部壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。但需要提醒注意的是胎盤(pán)附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤(pán)在產(chǎn)程胎頭下降過(guò)程中由于胎盤(pán)受胎頭及骶骨兩個(gè)骨性器官的擠壓，易出現(xiàn)胎盤(pán)血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產(chǎn)程中密切加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2.其他剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關(guān)系。如果是原剖宮產(chǎn)切口部位妊娠

14、者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對(duì)于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤(pán)附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門(mén)診卡，早期做好術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇，根據(jù)植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應(yīng)用、局部8字縫扎止血、子宮動(dòng)脈上下行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補(bǔ)術(shù)、胎盤(pán)留滯原位、栓塞、米非司酮或MTX等、術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈置管、必要時(shí)術(shù)中介入等手術(shù)方式，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血

15、洶涌難以避免，需要準(zhǔn)備大量血源，為挽救產(chǎn)婦生命安全時(shí)需要行子宮切除術(shù)甚至切除胎盤(pán)侵及膀胱部位的切除術(shù)等。[,胎盤(pán)早剝,1.糾正休克患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。2.及時(shí)終止妊娠胎盤(pán)早剝危及母兒的生命安全，母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤(pán)可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝

16、血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開(kāi)大等情況而定。（1）經(jīng)陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過(guò)程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。（2）剖宮產(chǎn) 重型胎盤(pán)

17、早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情嚴(yán)重凝血功能障礙，多臟器功能不全。術(shù)中取出胎兒、胎盤(pán)后，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤(pán)卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。,3.防止產(chǎn)后

18、出血胎盤(pán)早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。（1）輸新鮮血 及時(shí)、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施。庫(kù)存血若超過(guò)4小時(shí)，血小板功能即受破壞，效果差。（2）輸纖維蛋白原 若血纖維蛋白原低，同時(shí)伴有活動(dòng)出血，且血不凝，

19、經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時(shí)，可靜脈滴注纖維蛋白原。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。（3）輸新鮮血漿 新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。（4）肝素 適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤(pán)早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)。對(duì)于處于凝血障礙的活動(dòng)性出血階段，應(yīng)用肝素可加出

20、血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。（5）抗纖溶劑 6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時(shí)，用此類(lèi)藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，功能衰竭在處理過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意尿量，若每小時(shí)尿量少于30mL，應(yīng)出血不止時(shí)則可應(yīng)用。4.預(yù)防腎重及時(shí)補(bǔ)充血容量；少于17mL或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)使用，一般多能于1