妊娠并發(fā)癥前置胎盤胎盤早剝羊水過多過少

1、定義 Definition,孕28周后，胎盤附于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤. 發(fā)生率：0.20-1.57%;85-90%為經(jīng)產(chǎn)婦.,病因 Etiology,高危人群：孕婦年齡多產(chǎn)次Multiparity剖宮產(chǎn)史Prior cesarean section吸煙 Smoking,病因 Etiology,可能的有關(guān)因素:★子宮內(nèi)膜病變或損傷　 ★受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩★胎

2、盤異常：胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤,分類 Classification,以前置胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三類：完全性前置胎盤（ 中央性前置胎盤)部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤,胎盤低置,胎盤附著在子宮下段，其邊緣接近宮頸內(nèi)口。,前置胎盤類型判定,胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。低置胎盤在宮口開2厘米時(shí)，能變成部分性前置胎盤。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部

3、分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。,前置胎盤透視圖,完全性 部分性 邊緣性,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,無痛性陰道流血 Painless hemorrhage★流血時(shí)間：妊娠晚期（妊娠28周后）或臨產(chǎn)時(shí)。偶爾也有發(fā)生于妊娠20周者。★特點(diǎn)：無誘因的、無痛性、反復(fù)的。 ★出血量及出血發(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關(guān).★貧血程度與出血量有關(guān),無痛性

4、陰道流血機(jī)制,隨子宮下段延伸形成和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，造成胎盤附著面血管斷裂；下段子宮肌纖維收縮欠佳，會(huì)造成出血持續(xù)性加劇,臨床表現(xiàn)Clinical manifestation,無痛性陰道流血貧血、休克:與出血量成正比。腹部檢查：胎先露高浮及胎位異常,診斷 Diagnosis,＊病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因的無痛性的反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤。,,＊體征 -signs,1.一般情況：失血性貧血及休克的表現(xiàn)。2.腹部檢查:子

5、宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符; 宮體軟，無壓痛； 子宮下段有胎盤占據(jù)，胎頭??； 臨產(chǎn)后宮縮有間歇；3.胎兒窘迫：出血量多時(shí)出現(xiàn)。,＊ 輔助檢查：B超,,,,,部分性前置胎盤 （Crucial三角）,＊ 輔助檢查：B超,＊可確定前置胎盤的種類 ＊經(jīng)腹B超判斷胎盤位置易于操作，費(fèi)用低＊ 由于膀胱和胎盤可能位于子宮后壁，故有時(shí)出現(xiàn)假陰性，發(fā)生率約8－10％＊ 陰式

6、B超能顯著提高前置胎盤正確診斷率＊ 如果前置胎盤屬于低置型或腹式B超不能明確是否是前置胎盤，可行陰式B超不宜過早診斷前置胎盤,＊產(chǎn)后檢查胎盤胎膜 核實(shí)診斷 胎盤有黑紫色陳舊性血塊附著 胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm,鑒別診斷Differential diagnosis,胎盤早剝宮頸出血帆狀胎盤前置血管破裂,對母兒的影響,產(chǎn)后出血植入性胎盤 Placenta accreta(10%)產(chǎn)褥感

7、染羊水栓塞早產(chǎn)及圍生兒死亡率高,預(yù)防,加搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。強(qiáng)產(chǎn)前宣教，及時(shí)就醫(yī)，早期診斷，正確處理。,處理 Treatment,原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率。方法；1.期待療法 2.終止妊娠 3.產(chǎn)后處理：積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。,,期待療法,適應(yīng)癥：妊娠34周前，胎兒體重小于2000

8、g，胎兒存活，陰道出血量不多，孕婦全身情況好者。前置胎盤圍產(chǎn)兒死亡率與終止妊娠時(shí)孕周密切相關(guān)優(yōu)點(diǎn) :最大限度保證胎兒成熟部分前置胎盤患者胎盤移行，轉(zhuǎn)化為正常位置胎盤患者應(yīng)住院治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù),期待療法,絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診， 預(yù)防便秘宮縮抑制劑 硫酸鎂 硫酸舒喘靈,促進(jìn)胎肺成熟

9、 地塞米松 預(yù)防感染 廣譜抗菌素 可適當(dāng)使用地西泮 、苯巴比妥 等鎮(zhèn)靜劑 糾正貧血 促進(jìn)胎兒發(fā)育,終止妊娠,指征：孕婦反復(fù)多量出血甚至休克者，不論胎兒成熟與否胎齡達(dá)36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟胎齡未達(dá)36周出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)都需要采取積極措施終止妊娠,終止妊娠,1）剖宮產(chǎn)術(shù)--處理前置胎盤的主要手段。術(shù)中積極抗休克，切口避開胎盤。  適

10、應(yīng)癥： ①完全性前置胎盤 ②部分性前置胎盤陰道出血較多 ③邊緣性前置胎盤，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn) 展及是否有出血，放寬指征。 ④合并產(chǎn)科指征 。 2）陰道分娩,終止妊娠,剖宮產(chǎn)適于所有前置胎盤患者 ，特別是嚴(yán)重大出血患者，是唯一選擇術(shù)中根據(jù)胎盤位置靈活選擇子宮切口,剖宮產(chǎn)術(shù)中出血時(shí)處理,常用方法壓迫出血部分，10分鐘以上縫合胎盤部

11、位雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎宮腔添塞子宮切除,,,胎盤早剝,Placental abruption,定義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。,發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％. 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.,病 因 Etiology,孕婦血管病變機(jī)械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高

12、危因素--吸煙 可卡因?yàn)E用 孕婦有血栓形成傾向 胎盤附著部位有子宮肌瘤等,病理變化,主要病理變化是 底蛻膜出血，形 成血腫，使胎盤 自附著處分離。,胎盤早剝出血類型,顯性剝離 出血突破胎盤和子宮壁附著處,隱性剝離 血液隱匿在胎盤和子宮肌壁間，未突破周圍胎膜附著處,混合性剝離隱性剝離時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流,兩種病理現(xiàn)象,子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy)

13、：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙,從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

14、凝血功能障礙,消耗大量的凝血因子,,,,,臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,胎盤早剝臨床表現(xiàn)多樣。易誤診。典型癥狀為妊娠晚期突然出現(xiàn)的持續(xù)性 腹痛，伴有或不伴陰道流血。分為3度,臨床表現(xiàn),I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀： ①輕微腹痛或無腹痛。 ②貧血不明顯。腹部檢查： ①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,

15、,臨床表現(xiàn),II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀： ①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。 ②無陰道流血或少量陰道流血。 ③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查： ①子宮大于妊娠周數(shù)，宮底高度隨血腫增大而升高。 ②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） ③宮縮有間歇。 ④胎位可捫及胎兒存活。,臨床表現(xiàn),Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀： ①

16、突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 ②休克癥狀腹部檢查： ①子宮大于妊娠周數(shù) ②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 ③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。,輔助檢查,B超檢查 （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎兒的存活情況 B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限

17、性,輔助檢查,化驗(yàn)檢查 ①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。,試管法 6分鐘凝固 示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固 1-1.5g/L＞30分鐘不凝 ＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。,診斷,癥狀和體

18、征B超檢查試驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,并 發(fā) 癥,消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞 胎死宮內(nèi),預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期； 對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理； 妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷； 胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔； 處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。,處理,處理原則：糾正休克

19、，及時(shí)終止妊娠，防治并發(fā)癥。 ★糾正休克：輸血，輸液 ★及時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn) ★并發(fā)癥處理 --產(chǎn)后出血 --凝血功能障礙 --腎功能衰竭,陰道分娩,適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者 --人工破膜 --靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮 --密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心 --分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥,剖宮

20、產(chǎn),適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者,剖宮產(chǎn),注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC

21、，應(yīng)行子宮切除,,產(chǎn)后出血,25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮,凝血功能障礙,最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠,腎功能衰竭,每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示

22、腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。,羊水過多,羊水正常循環(huán)：妊娠38周時(shí)約1000ml，此后漸減少，40周時(shí)平均800ml，過期妊娠后羊水明顯減少。妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；妊娠中期：胎兒尿液妊娠晚期：胎兒肺參與羊水的生成，每日600～ 800ml從肺泡分泌至羊膜腔；通過胎兒吞咽羊水使羊水量趨于平衡。,定義發(fā)病情況,在妊娠任何時(shí)期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水

23、過多。,,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.5％～1％，合并糖尿病者其發(fā)病率可高達(dá)20％。,一、概述,二、病因,胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多,羊水過多的孕婦中約25％合并胎兒畸形。 以神經(jīng)管缺陷疾病最為多見，約占50％，如無腦兒、腦臌出、脊柱裂胎兒； 其次是消化道畸形，占25％，如食管或小腸閉鎖。18三體、21三體、13三體等,,,二、病因,胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾

24、病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多,多胎妊娠并發(fā)羊水過多是單胎妊娠的10倍，尤以單卵雙胎居多，且常發(fā)生在其中體重較大的胎兒。,,二、病因,胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多,糖尿病、ABO或Rh血型不合、胎兒免疫性水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血。,,,胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著。,,約占30％，不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常，其原因不明。,急 性,少見，多發(fā)生于孕20周~24周；由于羊水

25、急劇增多，腹部張力較大，壓迫癥狀明顯；檢查子宮大于妊娠月份皮膚緊繃發(fā)亮、變薄，靜脈清晰（尤以下肢及外陰）有液體震蕩感，胎兒肢體漂浮胎心遙遠(yuǎn)或聽不到,臨床表現(xiàn),〃腹部脹痛〃呼吸困難〃不能平臥〃下肢水腫,,慢 性,多見，多發(fā)生在妊娠晚期,羊水在數(shù)周內(nèi)緩緩增多。由于羊水增多慢，故而臨床表現(xiàn)輕或無明顯不適孕婦可自訴體重增加快，不易自覺胎動(dòng)。體征同急性易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、產(chǎn)后出

26、血,臨床表現(xiàn),B 超（羊水量的重要輔助檢查）,最大羊水暗區(qū)垂直深度表示羊水量的方法（AFV），＞7cm示羊水過多,羊水指數(shù) （ amniotic fluid index，AFI）以經(jīng)臍橫線與腹白線為標(biāo)志點(diǎn)，將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區(qū)垂直深度相加＞18cm則為羊水過多。,胎兒宮腔內(nèi)只占小部分，肢體呈現(xiàn)自由體態(tài)，漂浮于羊水中，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。,診斷,其他檢查 母血及羊水中甲胎蛋白↑ 血糖

27、 血型檢測,五、處理原則,原則方法伴胎兒畸形者或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)立即終止妊娠。保守治療（多用于胎兒無畸形，未足月者）,取決于胎兒有無畸形及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。,,經(jīng)腹穿刺放羊水減壓,一般采用高位穿刺放水，要求每次所放總量不超過1500ml，放水速度小于500ml/小時(shí)。,藥物治療,吲哚美辛,藥理 抑制胎兒排尿。 用法 2.2～2.4 mg／（kg ·d），于孕22～31周開始，持續(xù)2～11周。,,終止妊娠,依沙吖啶

28、引產(chǎn)多采用高位破膜引產(chǎn)（用高位破膜引產(chǎn)器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm刺破胎膜）放液速度50ml/分減少及預(yù)防因腹壓銳減引起的并發(fā)癥無菌操作催產(chǎn)素誘發(fā),羊水過少,一、概述,定義發(fā)病情況,妊娠晚期，羊水量少于300ml，稱為羊水過少。,,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.4％～4％，若羊水量少于50ml，胎兒窘迫發(fā)生率過50％以上，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)88％。,二、病因,胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病,以泌尿系畸形為

29、主： 胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄等畸形導(dǎo)致尿少或無尿；,,二、病因,胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病,過期妊娠、胎兒生長受限、妊高征、胎盤退行性變胎盤功能減退，灌注量不足，胎兒血液重新分配，為保障腦和心臟血供，腎血流量減少，導(dǎo)致羊水減少,,二、病因,胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病及藥物,,羊膜變薄、上皮細(xì)胞萎縮等。,,血容量不足，藥物,癥狀：不典型,孕婦常于胎動(dòng)時(shí)感覺有腹痛或