vva婦產(chǎn)科學(xué)多媒體前置胎盤、胎盤早剝

1、第十二章 妊娠晚期出血第一節(jié) 胎盤早剝【概念】 胎盤早剝（placental abruption） 妊娠20w后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,【病因】 1、孕婦血管病變重度妊高征慢性高血壓慢性腎臟疾病全身血管病變等 2、機械性因素外傷（特別是腹部的直接撞擊）矯正胎位（橫位轉(zhuǎn)胎位、胸膝臥位）臍帶<30

2、cm及臍帶纏繞,3、子宮腔內(nèi)壓力聚減雙胎妊娠第一胎兒娩出羊水過多突然破膜，短時間羊水大量流出4、子宮靜脈壓驟然升高 妊娠晚期巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈5、其他高危因素 與吸煙、濫用可卡因、孕婦代謝異常， 血栓形成，子宮肌瘤等有關(guān)。曾有早 剝史者較正常高10倍。,【病理】 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。 1、顯性

3、出血 2、隱性出血 3、混合性出血子宮胎盤卒中 DIC,【臨床表現(xiàn)】 Ⅰ度：多見分娩期，輕或無腹痛，貧血不明顯腹部檢查 子宮軟，子宮大小與妊娠周數(shù)相符， 胎位清楚，胎心多正常。產(chǎn)后檢查：胎盤母體面有凝血塊及壓 跡，有的病例癥狀與體征均不明顯。,Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右主要癥狀突發(fā)性腹痛、或腰背痛，無或少量流血貧 血與陰道流血量不符。腹部檢

4、查見：子宮大于孕周，宮底隨胎盤 后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明 顯（胎盤位于后壁則不明顯）宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,Ⅲ度 剝離面積 ＞1/2主要癥狀、體征 突然發(fā)生持續(xù)腹痛性陰道流血惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓 下降等休克征象。貧血程度與外出血量不相符。,腹部檢查子宮硬如板狀，壓痛，以胎盤附著處最顯著。 若胎盤附著于子宮后壁，壓痛不明顯。 宮高＞妊娠周數(shù)，呈高張狀態(tài)，無間

5、 歇。 胎位、胎心不清。若胎盤剝離面積1/2，胎兒多數(shù)宮內(nèi)窒息死亡。無DIC屬 Ⅲa，有DIC屬 Ⅲb,【輔助檢查】 1、B超：典型表現(xiàn)：胎盤與宮壁之間有液性低回聲區(qū)，或胎盤異常增厚，或胎盤邊緣圓形裂開。 2、實驗室檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。重度胎盤早剝檢查大生化及凝血功能。高凝期 動態(tài)血小板計數(shù)(<100×109/L)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定(<150mg/L)。

6、纖溶期 凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝時間。,【診斷及鑒別診斷】 1、詢問病人陰道流血的時間、出血量、 有無腹痛等 2、了解有無妊高征史、高血壓史、外傷 史等 3、了解孕產(chǎn)史（產(chǎn)次、孕次、流產(chǎn)次、 剖宮產(chǎn)史等） 4、應(yīng)與前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮 破裂鑒別,【并發(fā)癥】一、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 二、產(chǎn)后出血三、急性腎功衰竭四、羊水栓塞五、

7、胎盤子宮卒中【對母兒的影響】 圍生兒死率較無早剝高15倍，約25%【預(yù)防】,【治療】原則：糾正休克,防治并發(fā)癥，及時終止妊娠1、糾正休克：開通靜脈通道，迅速補充血容量，改善血循環(huán)。2、及時終止妊娠：一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。,分娩方式：1、經(jīng)陰分娩：外出血為主，Ⅰ度患者宮口開全，短時間內(nèi)結(jié)束分娩。 2、剖宮產(chǎn)：指征：（1）Ⅱ度患者不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者，（2） Ⅰ度患者出現(xiàn)胎兒窘迫征象，（3）Ⅲ度患者，病情惡化，

8、胎兒已死，不能立即分娩者，（4）破膜后產(chǎn)程無進展者3、胎兒胎盤娩出后，立即應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，如有大量出血，難以控制，或發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)積極處理無效，行子宮次全切除術(shù)。,【并發(fā)癥處理】 1、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） ①抗凝治療 — 早期應(yīng)用肝素 ②補充凝血因子 — 輸新鮮血液與冰 凍血漿、直接輸纖維蛋白原3～6g 或補充血小板。（1升含3g、補4提1） ③纖溶抑制劑 －在肝素化和補充凝血

9、因 子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑制劑,2、急性腎功能衰竭3、產(chǎn)后出血---不能控制的出血，切除子宮4、子宮胎盤卒中5、預(yù)防感染 提高機體抵抗力飲食指導(dǎo)——高營養(yǎng)、高熱量食物支持療法——靜脈補充 糾正貧血——輸血 應(yīng)用抗生素,第二節(jié) 前置胎盤（placenta previa）【概念】 孕28周以后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤

10、。 發(fā)病率國外0.5%，國內(nèi)0.24~1.57%,【病因】 1、子宮內(nèi)膜病變與損傷 85%~95%為經(jīng)產(chǎn)婦 2、胎盤面積過大 3、胎盤異常 副胎盤 4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,【分類】 完全性前置胎盤（complete placenta previa）部分性前置胎盤（partial placenta previa）邊緣性前置胎盤（marginal placenta pre

11、via）,【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 1、出血：無誘因、無痛性、反復(fù)的陰道流血完全性—早，妊娠28w左右；次數(shù)頻繁，量多，有時一次大量出血陷入休克。 邊緣性－晚，多在妊娠37-40w或臨產(chǎn)后；出血量也較少。部分性－介于上述兩者之間。,二、體征 1、貧血、休克征象： 2、腹部檢查： 子宮大小符合孕月，軟 臨產(chǎn)后間歇期子宮完全放松 胎兒，先露部高浮，約有1

12、5%并發(fā)胎 位異常，胎兒窘迫、或死胎 有時可以在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤的雜音。,【診斷】1、病史＋體征2、輔助檢查：超聲檢查3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 注意事項：陰道檢查必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下才能進行 。,【鑒別診斷】胎盤早剝胎盤血管前置破裂晚期流產(chǎn)宮頸病變：宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌,【對母兒的危害】 1、產(chǎn)后出血 2、產(chǎn)褥感染 3、植入性胎盤 4、早產(chǎn)及圍生兒死亡

13、率高,【預(yù)防】 針對病因預(yù)防，早診斷、早治療及正確處理，使母兒圍生期并發(fā)癥降到最低限度。【處理】 原則：抑制宮縮，止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時終止妊娠1、期待療法： 目的 ：在保證孕婦安全的前提下保胎,提高胎兒的存活率，期待不同于等待。 適用：妊娠34w以前、胎兒體重小于2000g，陰道流血不多,孕婦一般情況好、胎兒存活。,【處理】 出血期間強調(diào)住院觀察夜間巡視絕對臥床休息，采用左側(cè)臥位

14、吸氧，改善子宮胎盤血液循環(huán)應(yīng)禁止性生活和陰道檢查抑制宮縮：硫酸鎂、舒喘靈等?？山o靜脈營養(yǎng)促使胎兒發(fā)育。若反復(fù)出血需提前終止妊娠時，應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。,2、終止妊娠： 指征①孕婦反復(fù)多量出血導(dǎo)致貧血甚至休克，無論 胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠②胎齡達(dá)到36周以上或不足36周，胎兒窘迫③胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟的方式 ①剖宮產(chǎn)術(shù)：術(shù)中注意事項及特殊情況的處理 切口選擇出血處理胎盤植入處理