婦產(chǎn)科學(xué)胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)

1、,胎盤(pán)早剝 Placental abruption,教學(xué)目的,掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、防治原則和早處理的必要性。熟悉分類(lèi)及病理生理變化。了解病因及發(fā)病機(jī)制、對(duì)母兒的影響。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。,是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。特點(diǎn)：起病急、發(fā)展快。發(fā)病率：國(guó)外1-2% 國(guó)內(nèi)0.46-2.1%,,正常胎盤(pán)剝離時(shí)間？ 第三產(chǎn)

2、程,,病因,,孕婦血管病變：如孕婦患嚴(yán)重妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變。機(jī)械性因素：外部撞擊或擠壓；臍帶過(guò)短；羊膜穿刺時(shí)刺破前壁胎盤(pán)附著處。宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過(guò)多破膜后；雙胎妊娠第一胎娩出過(guò)速。子宮靜脈壓突然升高：長(zhǎng)時(shí)間仰臥位其他：高齡、經(jīng)產(chǎn)、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤等；,,病理,,,主要病理改變：底蛻膜出血并形成血腫，胎盤(pán)從附著處分離。病理分型：

3、 顯性 隱性 混合型,,胎盤(pán)早剝 →內(nèi)出血 →血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間 →胎盤(pán)后血腫壓力增加 →血液浸于子宮肌層 →肌纖維分離、斷裂甚至變性 →血液滲透至子宮漿膜層時(shí) →子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑。,子宮胎盤(pán)卒中,,病理 生理,,,剝離處胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放 →組織凝血酶 →母體循環(huán) →凝血系統(tǒng) →DIC →毛細(xì)血管微血栓 →臟器缺血和功能障礙 →纖維蛋白原降解產(chǎn)物 →繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) →凝血功能障礙。,,

4、分類(lèi) 臨床表現(xiàn),,Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 胎盤(pán)剝離面 小 1/3左右 超過(guò)1/2腹痛 無(wú)或輕微 持續(xù)性 加重貧血體征 不明顯 陰道流血量不相符

5、 明顯子宮 軟，與妊娠 大于妊娠周數(shù) 板狀硬 周數(shù)相符 宮底升高 間歇不松弛胎位 清楚 可及 不清 胎心 胎心率正常 存在 消失休克癥狀

6、 無(wú) 無(wú) 可出現(xiàn),,輔助檢查,,胎盤(pán)與子宮之間出現(xiàn)：邊緣不清楚的液性回聲區(qū)胎盤(pán)異常增厚胎盤(pán)邊緣“圓形”裂開(kāi),,檢查結(jié)果陰性不能完全排除胎盤(pán)早搏,,* 實(shí)驗(yàn)性檢查 血常規(guī)、凝血功能、 肝腎功能 二氧化碳結(jié)合力 、DIC篩查、纖溶試驗(yàn),,,診斷,,病史癥狀體征超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,,鑒別診斷,,I度：表現(xiàn)不明顯，與前置胎盤(pán)鑒別。

7、 超聲有助于鑒別。II、III度：癥狀體征典型，診斷多無(wú)困難。 與先兆子宮破裂鑒別。,,并發(fā)癥,,胎兒宮內(nèi)死亡 DIC 產(chǎn)后出血 急性腎衰竭 羊水栓塞,,治療,,糾正休克：開(kāi)放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。最好輸新鮮血。及時(shí)終止妊娠： 陰道分娩：以外出血為主、Ⅰ度、一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi) 能分娩。

8、 產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒 情況，縮短第二產(chǎn)程。 一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎窘行剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)： I度，合并胎窘； II度，初產(chǎn)婦，短時(shí)間不能結(jié)束分娩； III度，病情惡化，胎死宮中，不能立即分娩； 破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。取出胎兒胎盤(pán)后立即使用宮縮素并按摩子宮。,,子宮胎盤(pán)卒中的處理：宮縮素、欣母沛按摩子宮

9、、熱鹽水巾熱敷子宮糾正凝血功能障礙：輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、輸血小板。必要時(shí)切除子宮。,并發(fā)癥的處理,產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎衰竭,,診斷治療流程,,,,體征：子宮板狀硬、壓痛陽(yáng)性、宮底不斷升高,輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、彩超,確診胎盤(pán)早剝,糾正休克,終止妊娠,積極處理并發(fā)癥,開(kāi)放靜脈通道；補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)，最好輸鮮血,Ⅰ度：一般狀況良好，宮口已擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)能分娩,Ⅰ度合并胎窘， Ⅱ度

10、 Ⅲ度破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展,DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi),陰道分娩,剖宮產(chǎn),病史：妊娠期高血壓疾病、外傷史,癥狀：突發(fā)劇烈腹痛、隱性出血或陣發(fā)性陰道出血，貧血與出血不成比例,,,病情加重或胎兒窘迫,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防---從病因著手！,防治孕婦血管病變；避免機(jī)械性因素；避免宮腔內(nèi)壓力驟減；避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位；其他。,課后練習(xí)題,關(guān)于胎盤(pán)早剝下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤： （D） A．有全

11、身血管病變疾病的孕婦易發(fā)生 B．雙胎的第1胎兒娩出不能太快 C．長(zhǎng)時(shí)間仰臥位可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝 D．宮內(nèi)膜炎致子宮蛻膜發(fā)育不良者，易胎盤(pán)早剝 E．胎位不正行外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能致胎盤(pán)早剝,,僅見(jiàn)于胎盤(pán)早剝的是哪一種情況： （C） A. DICB．產(chǎn)后出血 C．子宮胎盤(pán)卒中 D．嚴(yán)重休克 E．腎功能衰竭,思考題,簡(jiǎn)述:胎盤(pán)早剝的分類(lèi)臨床表現(xiàn),前置胎盤(pán) Placenta previa,,教學(xué)目的,掌握類(lèi)型、

12、臨床表現(xiàn)、診斷。熟悉處理方法及原則、預(yù)防措施。了解病因、對(duì)母兒的影響。教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),,定義,,妊娠28周，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。 發(fā)病率：國(guó)外0.5% 國(guó)內(nèi)0.24-1.57,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)原因,,正常位置的胎盤(pán) 應(yīng)附著在哪？,,病因,子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等；胎盤(pán)異常：胎盤(pán)面積

13、過(guò)大、副胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤(pán)。,,,分類(lèi),,完全性,部分性,邊緣性,,臨床表現(xiàn),,1. 無(wú)痛性陰道流血,★ 部分性及邊緣性前置胎盤(pán)患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤(pán)可使出血減少或停止?！?對(duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。,,,,,2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。

14、3.胎位異常 常見(jiàn)胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見(jiàn)。,,診斷,,病史：多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或?yàn)E用麻醉藥物史，高齡孕婦、雙胎癥狀與體征超聲檢查：前置胎盤(pán)？胎盤(pán)前置狀態(tài)？產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜：胎盤(pán)母體面有陳舊性黑紫色血塊附著或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離小于7cm。,,鑒別診斷,,與I型胎盤(pán)早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、宮頸病變相鑒別。結(jié)合病史、超聲檢查及分娩

15、后檢查胎盤(pán)，一般不難鑒別。,,【對(duì)母兒影響】：產(chǎn)后出血植入性胎盤(pán)產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高,,【處理原則】抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染?！窘K止妊娠決定】根據(jù)出血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型綜合做出決策。,處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染,,,妊娠<34周，胎兒體重<2000g胎兒存活、陰道流血不多，孕婦一般情況好,反復(fù)多量陰道出血至休克胎齡達(dá)36