關(guān)于圍術(shù)期疼痛管理的探討

1、關(guān)于圍術(shù)期疼痛管理的探討,,1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型和機(jī)制3、臨床對(duì)策,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒 上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。,,——國(guó)際疼痛協(xié)會(huì),“疼痛是繼血壓、脈搏、呼 吸、體溫之后的第五大生命體征”。 “疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”,流行病學(xué)調(diào)查,美國(guó)每年有2300萬臺(tái)手術(shù)，50％病人因用藥不足而繼發(fā)未緩解或未充分治療的疼痛 Robert M. Perou

2、rka , MD. 美國(guó)藥學(xué)院年會(huì)，2000，洛杉磯544位患者：89%認(rèn)為手術(shù)后將出現(xiàn)中度-重度疼痛，僅僅36%相信止疼藥會(huì)解除疼痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,流行病學(xué)調(diào)查,疼痛不僅在術(shù)后即刻，還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)仍然感覺疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個(gè)時(shí)間點(diǎn)感受到中度以上的疼

3、痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,術(shù)前患者關(guān)心的問題,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995;83:1090-1094. (Survey of 500 U.S. adults),疼痛治療不足的現(xiàn)象很普遍

4、治療不足原因—— 醫(yī)患雙方均認(rèn)為手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正?，F(xiàn)象，僅少數(shù)人相信止痛藥會(huì)解除疼痛,疼痛治療的現(xiàn)狀,疼痛對(duì)機(jī)體的影響,自主神經(jīng)高血壓心動(dòng)過速出汗血管收縮炎癥反應(yīng)免疫系統(tǒng)自然殺傷細(xì)胞數(shù)減少,代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理影響,,,,Clawson DR. Bonica’s Management of Pain. 2001.,疼痛的代價(jià),醫(yī)療費(fèi)用住院時(shí)間延長(zhǎng)失去收入和生產(chǎn)力下降生活質(zhì)量日常生活能力

5、下降情緒改變行動(dòng)能力下降病死率及病殘率增加,,,,Oderda GM et al. In press.,1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型、機(jī)制3、臨床對(duì)策,臨床常見疼痛,急性疼痛-創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩疼痛慢性疼痛-創(chuàng)傷修復(fù)后仍然反復(fù)發(fā)作的疼痛癌性疼痛-腫瘤生長(zhǎng)刺激、侵犯神經(jīng)引發(fā)的疼痛,術(shù)后疼痛機(jī)制 Mechanisms,外科手術(shù)可導(dǎo)致局部組織產(chǎn)生一系列致痛物質(zhì)的釋放，成為傷害性刺激，激活受傷害感受器，通過A-ð 和

6、C纖維傳導(dǎo)至中樞。 致痛物質(zhì)作用于感覺受傷害感受器的過程要持續(xù)到手術(shù)以后。,在脊索水平激活中樞神經(jīng)系統(tǒng),,傷害性感受與疼痛形成過程,感知,定位,疼痛 & 痛苦,,,,傷害性刺激,,外周敏化（peripheral sentilizotion）,,對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生敏化，降低痛感的閾值,,損傷組織細(xì)胞和炎性細(xì)胞,Noxious stimuli,產(chǎn)生局部炎性反應(yīng),,,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性反應(yīng),,神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介

7、質(zhì),細(xì)胞內(nèi)釋放致痛物質(zhì),,作用于高閾值,,,,感受器敏化后對(duì)平時(shí)不產(chǎn)生疼痛的刺激也會(huì)產(chǎn)生痛感,傷害性知覺感受器,,,中樞敏化（central sentilization）,嚴(yán)重的傷害性刺激,,改變脊髓后角神經(jīng)元的反應(yīng)特點(diǎn),,,激活后角神經(jīng)元,,神經(jīng)元活性逐漸增加,,傷害性刺激對(duì)神經(jīng)元的興奮作用可使神經(jīng)元對(duì)其它刺激的敏感性增加,,中樞敏化,My God！,1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型、機(jī)制3、臨床對(duì)策,疼痛治療的特點(diǎn),對(duì)癥治

8、療為主術(shù)后疼痛在某些程度上不能按病因處理術(shù)后24~48h是治療主要階段疼痛在術(shù)后最初幾小時(shí)開始，往往隨傷口愈合減輕,,疼 痛 治 療,外 周傷害感受器,,,遞減調(diào)制,背角,遞增調(diào)制,脊丘腦束,后根神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神經(jīng),,調(diào)制,阻斷傳導(dǎo),抑制疼痛神經(jīng)元,消除炎癥反應(yīng),現(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢(shì),用藥個(gè)體化采用多模式鎮(zhèn)痛方法（multimodal fashion）平衡鎮(zhèn)痛： 1. 使用阿片類藥物； 2. 減少外周刺激(NSAID’s）； 3.

10、阻斷疼痛傳導(dǎo)通路（如神經(jīng)阻滯）；加強(qiáng)監(jiān)測(cè),提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),五大原則,階梯給藥,多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal fashion） 與超前鎮(zhèn)痛（Preemptive analgesia）,多模式鎮(zhèn)痛： 聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，采用不同給藥途徑，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用。超前鎮(zhèn)痛 ： 指在傷害刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，防止中

11、樞對(duì)痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛。,圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂定，右美托咪定）NMDA受體拮抗劑（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）,大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留,,,I.M Opioid,I.V PCA Opi

12、oid,,0,10,20,30,17%,,,18.8%,,,,,,,,,,,,40,50,32%,,Incidence (%),,53.7%,,,14.3%,,56.5%,惡心,鎮(zhèn)靜,,Epidural Opioid,,21.9%,,,16.2%,,,,,20.7%,嘔吐,,3.4%,,,16.1%,,,,14.8%,皮疹,尿潴留,,,,,,,,13.4%,15.2%,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-9

13、1.,阿片類藥物帶來的臨床問題,,,副作用,便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1,多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用,特殊問題,長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀,1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2

14、.楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.,阿片類藥物帶來的臨床問題,鹽酸羥考酮注射液藥理學(xué)特性及其臨床意義,羥考酮VS其他阿片類藥物,靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）,適應(yīng)癥 中到重度疼痛；作為二線藥物羥考酮優(yōu)于芬太尼；禁忌癥 對(duì)羥考酮過敏；麻痹性腹脹或消化道梗阻； 急性呼吸抑制；LOS（鎮(zhèn)靜水平）≥2（在ICU中除外）；單次靜脈注射 稀釋至1mg/ml，1-5mg，1

15、-2min內(nèi)緩慢靜脈注射；,,,靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）,羥考酮PCIA參數(shù)設(shè)置負(fù)荷劑量（Loading dose） 2.5-20mg，常為2.5-5mg，1-2min內(nèi)緩慢iv；單次劑量（Bolus） 1-20mg，常為1-2mg；持續(xù)輸注（Continue Rate） 1-20mg/h，通常為1mg/h；（特殊情況時(shí)）鎖定時(shí)間（Lockout-time） 3-5m

16、in，通常5min；極限量（Maxium Limited） 1h=5-25mg，4h=10-50mg,,靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）,羥考酮與其它藥物間的相互作用與其它中樞抑制藥，如巴比妥類、苯二氮卓類、中樞性肌松藥或吩噻嗪等合用可增強(qiáng)中樞抑制作用。與納洛酮或混合性激動(dòng)拮抗劑合用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，從而削弱鎮(zhèn)痛效果。 羥考酮的劑量轉(zhuǎn)換口服 : 靜脈 = 1.5 : 1靜脈嗎啡 : 靜脈羥考酮

17、= 1 : 1口服嗎啡 : 口服羥考酮 = 2 : 1,,靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）,羥考酮靜脈用藥的常見副作用便秘、惡心、尿儲(chǔ)留和嘔吐；頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、欣快和瘙癢。羥考酮靜脈用藥的嚴(yán)重副作用呼吸抑制、過敏反應(yīng)、低血壓。羥考酮靜脈用藥監(jiān)護(hù)指標(biāo)鎮(zhèn)痛效果 靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分、活動(dòng)功能評(píng)分（FAS）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜程度（LOS）≤1呼吸頻率

18、 ≧8次/min 消化道癥狀 如，惡心、嘔吐或便秘等。血壓,常用阿片類藥物的等效關(guān)系,Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug. Acute Pain Management, A Practical Guide. 3rd Edition,,小 結(jié),羥考酮0.3mg/kg,用于麻醉誘導(dǎo)和維持，起效快，有效抑制氣管插管時(shí)的過度心血管應(yīng)激，有效止痛時(shí)間可