圍術(shù)期患者的輸血

1、圍手術(shù)期病人的輸血,李俊四十三醫(yī)院麻醉科,輸血 目的：,外傷和手術(shù)期間可引起急性失血，這時(shí)候需要補(bǔ)充血液中丟失的成分，其中最重要的是補(bǔ)充紅細(xì)胞改善運(yùn)氧的能力，糾正貧血，改善凝血功能障礙，替換血液中的有害物質(zhì)。,圍術(shù)期輸血,一 血液成分二 輸血指征三 評(píng)估出血量四 如何輸血,一 血液成分 表一,血液,臨床血液制品 紅細(xì)胞制品,濃縮紅細(xì)胞(CRC)：去掉血漿剩下的紅細(xì)胞，保存時(shí)間短，24小時(shí)。比容0.70~0.80.懸浮紅細(xì)胞(

2、CRCS)：去除血漿，加入原血漿一半的懸浮液，粘度下降，適于輸注，適用于臨床各科室。,紅細(xì)胞制品：,少白細(xì)胞紅細(xì)胞（LPRC）：懸浮紅細(xì)胞多一道去除白細(xì)胞的程序。適用于反復(fù)過(guò)敏，發(fā)熱、心、肝、腎疾病患者輸用。洗滌紅細(xì)胞（WRC）：去除全血中的血漿，將剩余的紅細(xì)胞反復(fù)洗滌，最大限度去除白細(xì)胞，達(dá)到去除99%的血漿和80%的白細(xì)胞和血小板。適用于反復(fù)過(guò)敏，發(fā)熱、心、肝、腎疾病患者輸用。冰凍紅細(xì)胞（FTRC）:紅細(xì)胞經(jīng)冰凍洗滌保存，可長(zhǎng)期

3、保存10年，解決掉稀有血型難找的矛盾。,,懸浮紅細(xì)胞規(guī)格:由400ml 或200ml 全血制備400ml 或200ml 全血離心后除去血漿,加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成,所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行一個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞血色素可以提升多少血色素？200ml 120g/L 24g患者50千克 4000ml=4L血液 提高6g/L患者60千克 4800ml=4.8L血液 提高5g/L患者70千克 5600ml=5.6L血液

4、提高4.2g/L,白細(xì)胞制品：,集采粒細(xì)胞 每袋內(nèi)含粒細(xì)胞≥1 ×1010，作用:提高機(jī)體抗感染能力 。適用:中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L,血小板制品：,手工分離PLT機(jī)器單采PLT，每袋內(nèi)含血小板≥2.5 ×1011 ,紅細(xì)胞含量< 0.4ml,每袋150~250ml,,,正常人血小板數(shù)量為(100~300)*109/L,當(dāng)血小板<50*109/L,出血傾向增加；血小板<20

5、*109/L，有自發(fā)性出血的可能。血小板的輸注方法是：每10kg一個(gè)單位血小板。例如：患者 70kg， 7U 血小板，相當(dāng)于3000ml新鮮血液含量，輸注1h后上升50*109/L,血漿：,新鮮冰凍血漿（FFP）：抗凝血低溫分離出血漿冷凍-30攝氏度保存。特點(diǎn):含有全部凝血因子。用于補(bǔ)充凝血因子和維持膠體滲透壓，補(bǔ)充血容量。劑量: 10~20 ml/kg,可提高凝血因子25%~50%。,凝血因子以及凝血機(jī)制,什么時(shí)候輸新鮮冰凍血

6、漿？,一般失血大于全身血量40%時(shí)候，考慮輸注FFP。例如： 患者 60kg 失血40% 2400 ml ， 輸入600~1200 ml新鮮冰凍血漿。此時(shí)需要輸懸浮紅細(xì)胞 2400-800=1600，即血漿輸注比例2.5~1.5為好。普通冰凍血漿（FP）：沒(méi)有V因子，VIII 因子。,冷沉淀（Cryo）：,將新鮮冰凍血漿解凍融化離心所得白色絮狀物。主要含VIII 因子（比FFP濃縮10倍）及纖維蛋白原(50~70mg/L)，

7、可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。融化后6h內(nèi)輸完,輸速不低于200ml/h。,冷沉淀（Cryo）：,人血白蛋白:,從健康人血漿中分離制得。作用維持膠體滲透壓。,人血白蛋白：,當(dāng)血容量損失50-80%時(shí)需輸注白蛋白，使血漿白蛋白維持在30g/L或者總蛋白52g/L以上。需要的白蛋白劑量=(期望值-現(xiàn)有值)*2*血漿容量（L）,二、 輸血指征（Transfusion Trigger）,我國(guó)輸血指征我國(guó)輸血指征的第

8、一部法規(guī)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 Hb>100g/L不必輸血Hb30%可輸入全血衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)文件,不同輸血指征的比較,美國(guó)ASA Hb＜60g/L美國(guó)NIH Hb＜70g/L美國(guó)FDA Hb＜70g/L 美國(guó)輸血學(xué)會(huì) Hb＜80g/L Hebert(1999) 低危 70 ～ 90g/L

9、 高危 100 ～ 120g/L,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）成分輸血指南 (1996),紅細(xì)胞一般用于Hb1.5倍對(duì)照值 血小板一般用于血小板計(jì)數(shù)<50,000，很少超過(guò)100,000冷沉淀一般用于出血和纖維蛋白原 <80mg%及血管性血友病對(duì)去氨加壓素?zé)o效者,三 計(jì)算出血量,1 臨床表現(xiàn) 和生命體征 判斷

10、病人意識(shí)情況和 皮膚情況 眼瞼 四肢末端情況 血壓 心率脈搏休克表現(xiàn) ，尿量、CVP、肺毛細(xì)血管契壓，心排量和心指數(shù)等。 2 休克指數(shù) 脈率/收縮壓(mmHg)3 實(shí)驗(yàn)室檢查 4 紗布 以及吸引器估計(jì)術(shù)中出血量 5 手術(shù)大小以及手術(shù)部位估計(jì)失血量,表二 休克的臨床表現(xiàn)見(jiàn)下表,休克程度與臨床表現(xiàn)休克程度 失血量(ml) 脈率(次/分) 收縮壓(mmHg) 尿量(ml)

11、 其 它 癥 狀 休克前期 500~750 輕度變化 接近正常 正常 精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)象 (10%~15%)輕度休克 1000~1250 100~120 下 降 正常 冷汗、面色蒼白、乏力、口渴、煩

12、 (20%~25%) 或 躁不安，毛細(xì)血管充盈度恢復(fù)減慢 減少 脈壓差小中度休克 1

13、500~1700 120~150 80~60 150 萎陷，脈細(xì)弱觸不清，代謝性酸中毒休克后期 2000~2250 可突然轉(zhuǎn) 40~0 無(wú)尿 青紫，厥冷，呼吸困難，水腫，尿閉，

14、 (40%~50%) 慢為心臟 出血，瀕死 停搏的危 重信號(hào),2 休克指數(shù),休克指數(shù)脈率/收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 出血量(ml)

15、70/140(正常) 0.5 小于 800 100/100 1.0 1000~1500120/80 1.5 1500~2500140/70 2.0 2500~3500,3 實(shí)驗(yàn)室

16、檢查,4 紗布 以及 吸引瓶,a 稱(chēng)重法 B 面積法:按血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量血染面積按10cm×10cm=10ml,即10cm2為1ml計(jì)算失血量...,5 手術(shù)大小以及手術(shù)部位估計(jì)失血量,四 如何輸血,病例：正常成年人如果體重60kg，血液總量約為體重大7%~8%，每公斤有70~80ml血液，HCT 35~45%,血量為4.2~4.8L。當(dāng)失血量小于全身總血容量的20%時(shí)，即丟失血量在840ml~960ml，通

17、?？煽紤]補(bǔ)充晶體和膠體液。,,臨床表現(xiàn)：心率輕度增快，精神緊張或者短暫興奮晶體 乳酸林格氏液，復(fù)方電解質(zhì) 人工膠體 羥乙基淀粉(HES) 琥珀酰明膠 全氟碳化合物考慮第一小時(shí)輸入晶體？ 膠體？1：1 ？ 2:1 3:1?,,當(dāng)失血量大于總血量的30%時(shí)候，即丟失血量在1260l~1440ml要考慮輸血。建議：輸注 懸浮紅細(xì)胞 （1260~1440）-600=（660~860）ml，可不輸血漿。酌情考慮術(shù)后繼續(xù)丟失

18、量輸血。,,當(dāng)失血量大于總血量的50%時(shí)候，即丟失血量在2100~2400ml要考慮輸血，輸血漿，看情況輸血小板。輸FFP輸注冷沉淀大失血時(shí)候，機(jī)體消耗了大量的的血小板，丟失了大量的血漿，在補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)需要補(bǔ)充血小板和FFP才能達(dá)到凝血和止血的作用。血小板根據(jù)消耗量而定，F(xiàn)FP：10~15ml/kg,可補(bǔ)充25%~38%血漿量，,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī),Hb 100g/L 不必輸血Hb 90g/L 不必輸血，看情

19、況分析。Hb 60g/L 6個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP 600~900 ml。Hb 30g/L 12個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP 960~900 ~1600ml，6個(gè)單位血小板，8~16單位冷沉淀。,小知識(shí)：,提倡科學(xué)用血、節(jié)約用血措施 自身輸血 ，血液稀釋?zhuān)泽w血回收血液不是補(bǔ)品，反對(duì)輸營(yíng)養(yǎng)血。限制性輸血比開(kāi)放性輸血好輸紅細(xì)胞比全血好輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好輸晶體液/膠體液比單純晶體液好急性創(chuàng)傷病人