重癥活動狼瘡腎炎的診治

1、狼瘡腎炎的診治,北京大學(xué) 第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 劉玉春,,狼瘡性腎炎,LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn) 1. SLE 患者中 50－80％ 有LN 的臨床表現(xiàn) 2. SLE 患者中 90－100％ 有LN 的病理表現(xiàn) 3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種,LN病因,遺傳與體質(zhì) 1. 近親子女、同卵孿生發(fā)病率高 2. 黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高 3. 女性發(fā)病率高于男性

2、 4. 男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高 提示遺傳與雌激素在本病中作用 環(huán)境因素 1.病毒感染 2.藥物因素 3.紫外線,LN 的發(fā)病機(jī)理,免疫復(fù)合物性腎炎 （DNA + Anti-DNA Antibody） 1. 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積- DNA+抗DNA

3、 DNA 結(jié)合在GBM 上+抗DNA2. 原位形成免 疫復(fù)合物

4、 膠原 IV +抗GBM3. 免疫調(diào)節(jié)障礙 多克隆B細(xì)胞活化 產(chǎn)生多種自身抗體,免疫調(diào)節(jié)障礙,,LN 的臨床表現(xiàn),LN特點： 多種多樣， 輕重不等 1. 亞臨床型（臨床寂靜型） 2. 輕 型 3. 腎炎綜合征 4. 腎病綜合征 3.

5、腎病綜合征和腎炎綜合征 4. 急進(jìn)性腎炎綜合征 5. 腎小管-間質(zhì)受損表現(xiàn) 6. 急性腎功能衰竭 7. 慢性腎功能衰竭,危重LN臨床指標(biāo),⒈ 急性腎衰竭/RPGN ⒉ NS/腎炎綜合征 ⒊ HUS/TTP表現(xiàn) ⒋ 小血管炎 ⒌ 抗磷脂綜合征 ⒍ 惡性高血壓 ⒎ 狼瘡危象,

6、LN活動時化驗檢查（一）,1.Hb↓、WBC↓、PLT↓ 網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、ESR↑ 2. 尿蛋白↑，RBC↑，WBC↑,尿酶↑,比重↓ 3.肝功能↑,腎功能↓,血漿白↓/球蛋白↑ 蛋白電泳異常 、類風(fēng)濕因子(+) 免疫球蛋白↑,LN活動時化驗檢查（二）,4.免疫學(xué)檢查 ①ANA，抗dsDNA, Sm, SSA（Ro）及SSB（La） ②其它：Coombs試驗, ANCA, 抗磷脂抗體 ③補(bǔ)體：CH5

7、0, C3, C1q ,C4? ,備解素及B 因? ④皮膚狼瘡帶：70%的狼瘡病人可陽性 ⑤LE細(xì)胞：活動性SLE40%～70%可陽性 診斷狼瘡的特異性僅次于 抗Sm及 抗dsDNA 活動性LN抗dsDNA滴度高，血C3明顯下降,LN的腎外表現(xiàn),1. 皮膚 2. 血液 3. 神經(jīng) 精神 4. 心血管 5.

8、 消化 6. 呼吸,LN 的基本病理,1. 腎小球病變：原有細(xì)胞增生 炎性細(xì)胞潤 IC沉積 毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死 2.腎小管－間質(zhì)：小管壞死、萎縮

9、 間質(zhì)細(xì)胞浸潤,纖維化 3.小血管病變： 高血壓血管病變 免疫性微血管病 壞死性小血管炎 血栓性微血管病,LN 光鏡病理,一、 LN腎小球病變  Ⅰ型 正常 Ⅱ型

10、 彌漫系膜增生 Ⅲ型 局灶節(jié)段改變 Ⅳ型 彌漫增生 Ⅴ型 膜性病變 Ⅵ型 硬化性病變 狼瘡性間質(zhì)性腎炎 ( 1982，WHO 分6型),重癥活動LN病理類型,* Ⅳ型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動 * 部分Ⅲ型.Ⅴ型 LN可有活動表現(xiàn),LN病理活動性指標(biāo),1. 腎小球內(nèi)彌漫性細(xì)胞增生（內(nèi)皮系膜） 2. 細(xì)胞性新月體 3. 節(jié)段性毛細(xì)血管袢壞死 4.

11、 白金耳，透明血栓 5.腎間質(zhì)水腫,單核細(xì)胞浸潤 6.壞死性小血管炎,LN 光鏡的病理特點,不典型（多樣化） 可轉(zhuǎn)型（多變化）,LN光鏡病理,二、小管及間質(zhì)病變小管間質(zhì)病變約占60%～70% 常見于 Ⅳ型，也見于 Ⅲ 型 少見于 Ⅴ型，很少見于Ⅱ型 可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變 間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤 小管損害 臨床可呈急性腎衰表現(xiàn),LN光鏡病理,三、

12、小血管病變高血壓引起的血管病變免疫介導(dǎo)的微血管病變 （HUS、TTP）與抗磷脂抗體有關(guān)，促使腎小球硬化抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 引起的壞死性小血管炎（少見） 臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭,LN 的免疫病理,免疫病理： 滿堂亮腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽性間質(zhì)小血管, 免疫熒光陽性,LN 的電鏡病理,大塊電子致密物廣泛沉積于腎小球內(nèi)管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)指紋狀結(jié)構(gòu),(一) S

13、LE診斷 : ARA- 1982年 4項/11項(二) 腎臟病變 腎受累的臨床表現(xiàn) 腎活檢－病理 腎活動病變,LN 的診斷,SLE診斷-ARA ( 1982 )標(biāo)準(zhǔn),1. 蝶形紅斑 2.. 盤狀紅斑 3. 光敏感 4.. 口腔潰瘍 5. 關(guān)節(jié)炎 6. 蛋白尿 > +++(> 0.5g/24h) 或細(xì)胞管型 7. 癲癇

14、或精神癥狀 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶貧或WBC↓或BPC↓或淋巴細(xì)胞↓ 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE細(xì)胞(+) / 梅毒反應(yīng)(+) 11. ANA (+) （4條或以上者可診斷）,LN 的鑒別診斷,系統(tǒng)性病變： 紫癜腎,小血管炎腎損害,腎淀粉樣變蛋白尿： 原發(fā)性GN, 乙肝腎 ,糖尿病腎, 骨髓瘤腎

15、惡性高血壓： 原發(fā)性,硬皮病腎危象,IgAN急性腎衰： 特發(fā)RPGN，ATN, AIN,原發(fā)鏡下多發(fā)小血管炎,糖皮質(zhì)激素（1）,適應(yīng)癥腎病綜合征和/或腎炎綜合征 適用于重癥、活動 LN用法強(qiáng)的松40mg～60mg/d，2～3個月病情穩(wěn)定后漸撤藥10mg～15mg/d 維持3～5年或更長時間 用藥注意強(qiáng)的松的副作用,強(qiáng)化治療（2）,1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療

16、2.血漿置換與免疫吸附,環(huán)磷酰胺（3）,作用： 常與強(qiáng)的松合用，加強(qiáng)療效易 于減量；減少復(fù)發(fā)； 保護(hù)腎功能適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動性LN用法： 口服：2mg/d/kg<3M; 靜脈： 0.5- 0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次 緩解后共一年副作用： 肝損害、抑制骨髓、性腺損害

17、 出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌,環(huán)孢菌素A（4）,狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS可伴腎 對常用強(qiáng)的松與CTX治療無效 或有禁忌證者用法： 3～5mg/kg/d，常與強(qiáng)的松合用 3～6個月；監(jiān)測血濃度副作用：肝、腎毒性、高血壓、高血鉀,嗎替麥考酚酯-驍悉（5）,新型的免疫抑制藥有效控制難治性或初治的Ⅳ型

18、 LN減輕狼瘡腎炎活動性病變治療尿蛋白/血尿、改善腎功能改善貧血、白血球減少改善自身抗體明顯改善全身活動狼瘡,IgG靜脈滴注（6）,適用于： 活動狼瘡腎并發(fā)感染，妊娠合并狼瘡腎 強(qiáng)的松與細(xì)胞毒藥治療有禁忌證或無效IgG用法：每天0.4g/kg 3～5天為一療程 一個月后可重復(fù)副作用：發(fā)熱、皮疹、腎功能損害,輔助治療（7）,血小板解聚集藥：潘生丁及阿斯匹林高凝藥：肝素或華法令溶栓藥：尿激酶去纖維蛋白

19、：腹蛇抗栓酶,透析治療（8）,嚴(yán)重急性腎衰時，透析搶救生命 初期抗dsDNA滴度高，血C3?，LN活動隨著透析及強(qiáng)的松治療 ，活動LN被控制急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復(fù)晚期：維持生命,影響LN預(yù)后因素,1. 醫(yī)療水平，經(jīng)濟(jì)狀況： 早診斷,早治 治療積極而不過分，可明顯改善預(yù)后 2. 病理類型：活動類型預(yù)后差 3. 病理學(xué)損害程度 (1) AI積分 ? 12 分是

20、終末腎衰危險因素 (2) CI積分 2 分 發(fā)生腎功不全機(jī)會增加 ? 4分 必然發(fā)展到終末腎衰,影響LN預(yù)后因素,4. 臨床癥狀嚴(yán)重預(yù)后差難治腎病綜合征預(yù)后差血壓持續(xù)性升高預(yù)后差腎衰竭不緩解預(yù)后差,LN患者死亡原因,1. 嚴(yán)重感染 2. 腎外狼瘡病變－腦狼瘡 狼瘡性血液系統(tǒng)危象 3. 心血管嚴(yán)重受損 4. 肺、消化道出血