兒童狼瘡性腎炎預(yù)后因素的研究.pdf

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是常見的自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)。兒童SLE的發(fā)病率大約為0.4/10萬(wàn)～0.6/10萬(wàn)，亦為兒童自身免疫常見病。腎臟也是兒童SLE最常侵犯的臟器，稱兒童狼瘡性腎炎(JuvenileLupusNephritis，JLN)，此病病程早期25～50％出現(xiàn)尿檢異?；蚰I功能減退，以后發(fā)展為80％的患兒均出現(xiàn)明顯腎臟損害。腎臟損害比成人多見，且相對(duì)較重，并與S

2、LE患兒的預(yù)后密切相關(guān)，是患者死亡的主要原因之一。 腎活檢是了解LN病理變化的重要手段，對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都很有價(jià)值。根據(jù)腎活檢病理檢查對(duì)腎臟病變進(jìn)行病理分型具有非常重要的臨床意義。病理類型不僅為臨床醫(yī)生和病理學(xué)家之間提供了一個(gè)共同的參照體，也為臨床試驗(yàn)比較不同治療方法療效提供了一個(gè)統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是臨床指導(dǎo)治療最重要的指標(biāo)。 但腎活檢所見的病理改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，以及不同病理參數(shù)對(duì)患者生存率(survivalra

3、te，SR)和腎臟生存率(renalsurvivalrate，RSR)是否具有獨(dú)立的影響作用，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異較大。而且免疫抑制藥物的使用是否是患者生存率和腎臟生存率提高的主要原因仍沒有得到證明。國(guó)內(nèi)兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用1982年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，兒童LN診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)外基本一致，但無(wú)統(tǒng)一治療方案。靜脈注射環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法被廣泛認(rèn)為不管是對(duì)兒童或者成人都是彌漫增殖性LN(Ⅳ型)的“金

4、標(biāo)準(zhǔn)”的治療方法。然而，最近的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)持續(xù)的CTX沖擊療法相比其他免疫抑制劑加糖皮質(zhì)激素的療法在治療LN上的說(shuō)法并不一致。 因此了解兒童LN的發(fā)病及臨床病理特點(diǎn)，了解狼瘡腎炎的病程進(jìn)展至終末期腎病時(shí)，SLE的臨床活動(dòng)狀況和血清學(xué)SLE活動(dòng)狀況及對(duì)病人預(yù)后的影響，在病程早期檢出易發(fā)生腎功能衰竭的患者。對(duì)指導(dǎo)兒童LN患者制訂治療方案、提高療效、改善預(yù)后有重大的現(xiàn)實(shí)意義。 本研究旨在對(duì)兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者做流行病學(xué)研究，

5、共分三部分：一、分析兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者與成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者之間不同的臨床特征；二、用生存分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究?jī)和钳從I炎(LN)患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及腎活檢病理參數(shù)對(duì)患者生存率(SR)和腎臟生存率(RSR)的影響。三、用逐步logistic回歸分析兒童Ⅳ型LN患兒的預(yù)后危險(xiǎn)因素。 目的： 1、了解兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征。 2、研究?jī)和疞N患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及腎活檢病理參數(shù)對(duì)患者生存率

6、(SR)和腎臟生存率(RSR)的影響。 3、建立兒童Ⅳ型LN危險(xiǎn)因素的模型，為兒童Ⅳ型LN的預(yù)后和臨床治療提供一定的指導(dǎo)。 方法： 1、對(duì)63例兒童SLE患者與隨機(jī)抽取的同期107例成人SLE患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照研究。分析其首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查改變。 2、對(duì)67例做腎活檢的兒童LN患者進(jìn)行隨訪，按WHO關(guān)于LN的病理分型進(jìn)行分類。用Kaplan-Maier方法計(jì)算SR和RSR。用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)

7、模型分析各臨床和實(shí)驗(yàn)室變量對(duì)SR和RSR影響的風(fēng)險(xiǎn)程度。用多變量逐步回歸法分析腎穿病理參數(shù)對(duì)SR和RSR的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。 3、對(duì)57例做腎活檢的兒童Ⅳ型LN患者進(jìn)行隨訪，按WHO關(guān)于LN的病理分型進(jìn)行分類。將單因素分析P<0.1的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療模式等因素納入多因素模型進(jìn)行逐步logistic回歸分析。 結(jié)果： 1、兒童組合并感染、消化道損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率高于成人組，兒童SLE腎臟損害較成人嚴(yán)重

8、，Ⅳ型LN的發(fā)生率較成人高；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，貧血、白細(xì)胞減少、C4下降，抗ds-DNA抗體的出現(xiàn)率明顯高于成人組。 2、log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示67例兒童LN患者不同病理組間患者的SR和RSR有顯著性差異。多變量Cox逐步回歸分析表明，年齡、累及大于3個(gè)器官受損和Cr對(duì)兒童LN患者生存率有明顯的影響：性別、Cr和C4下降對(duì)腎臟存活率有影響。 3、57例兒童Ⅳ型LN患者多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：兒童Ⅳ型LN患

9、者，發(fā)生慢性腎衰的危險(xiǎn)因素是內(nèi)生肌酐清除率，緩解缺失和腎病綜合癥型發(fā)病。 結(jié)論： 1、兒童SLE患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與成人患者比較存在某些程度的差異。特別是兒童SLE腎臟損害較成人嚴(yán)重，Ⅳ型LN的發(fā)生率較成人高。 2、兒童LN患者同期的RSR均低于SR，兩者比較有顯著性差異(P<0.05)。這表明隨著透析和腎移植技術(shù)的發(fā)展，直接死于腎功能衰竭的患者比例越來(lái)越少，兒童LN慢性腎功能衰竭后依靠透析有良好的生存率。

10、 3、多變量Cox逐步回歸分析顯示，對(duì)兒童LN患者SR和RSR影響均有顯著性差異的變量是Cr；與SR有關(guān)的預(yù)測(cè)因素分別是年齡、累及大于3個(gè)器官受損和早期診斷；RSR的預(yù)后因素分別是性別、Cr、C4和CI。 4、兒童Ⅳ型LN患者，內(nèi)生肌酐清除率、緩解缺失和腎病綜合癥發(fā)病均為發(fā)生慢性腎衰的危險(xiǎn)因素；用CTX沖擊療法誘導(dǎo)和長(zhǎng)期維持治療并不能減少兒童LN腎性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，該方法在阻止LN患兒進(jìn)展為慢性腎衰這方面未能顯示出比聯(lián)合其他