重癥感染診治進展

1、,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中心ICU周發(fā)春,重癥感染診治進展,,,,,,PCT,3,治 療,4,Sepsis,概 述,1,診 斷,2,一、概 述,ACCP/SCCM對Sepsis相關疾病標準化定義： 機體對感染的臨床表現 各器官系統(tǒng)出現功能障礙的情況感染或非感染致機體共同點：SIRSSIRS是基礎和共同途徑，MODS是最終結果疾病嚴重程度逐漸加重的過程

2、SIRS發(fā)展過程中表現出序慣性,2001 華盛頓 sepsis定義,SIRS全身炎癥反應綜合癥膿毒癥 = SIRS + 感染 1) 一般指標 2) 炎癥反應參數 3) 血流動力學參數 4) 器官功能障礙指標 5) 組織灌流參數,會議建議應用PIRO系統(tǒng) :1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insult infection）3)機體反應（Respons

3、e）4)器官功能不全（Organ dysfunction）,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.,SIRS、MODS與SEPSIS的關系,,insult SIRS/CL

4、S Sepsis Severe Sepsis Septic Shock MODS/MOF,,,,,,infection,,,,膿毒癥及相關疾病的定義,局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致（細菌毒素）,infection,臨床可由任何部位的感染引起G-更易導致其發(fā)生40%-60% G-菌血癥---Severe Sepsis 5%-10% G+或真

5、菌血癥----Severe Sepsis約50% Septic shock可有陽性的血培養(yǎng)結果Septiccemia 敗血癥 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素,二、診 斷,臨床重于學術:1）一般生命體征2）炎癥指標3）血流動力學指標4）器官功能障礙的指標5）組織灌注,1．感染指標,確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）

6、或低體溫（深部體溫＜36.0℃） （2）心率＞90次/分 或＞不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率＞30次/分,2．炎癥反應的生化學指標,（1）白細胞增多（白細胞計數＞12×109／L） 或白細胞減少（白細胞計數＜4×109／L）， 白細胞數正常但不成熟白細胞＞10%，淋巴細胞計數減少；（2）C反應蛋白（CRP）＞正常2個標準差（3）前降鈣素＞正常2個標準差（4）

7、血漿內毒素＞正常2個標準差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（無糖尿病史）,（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板減少(＜100×109/L) 或凝血異常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間＞24小時（8）意識狀態(tài) GCS＜14分,3．器官功能障礙指標,（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，

8、平均動脈壓＜70mmHg， 或成人收縮壓下降值＞40mmHg） 心排指數＜3.5L/min/m2（兒童心指數正常值高于成人， 為3.5-5.5 L/min/m2）或皮膚出現花斑（2）低氧血癥 氧合指數PaO2/FiO2＜300 或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿 （尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上

9、） 明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時,診斷指標 ---異常指標+臨床表現+相對靈活+不拘泥于標準,膿毒癥： 符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標者；嚴重膿毒癥： 在以上的基礎上出現3中的任何一項以上指標者；MODS： 出現3中的任何兩項以上指標者。,內毒素及炎性介質成為醫(yī)生關注的重要因素。,SIRS Sepsis Severe Sep

10、sis,,,,Septic Shock,,－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經系統(tǒng),早診斷困惑,SIRS 特異性非常差Sepsis 臨床表現無特殊微生物學培養(yǎng)時間長，陰性結果常見且不一定能反應SIRS和器官功能障礙出現早診斷? ?,三、PCT,WBCEndotoxin IL-10 IL-6

11、 TNF-aCRP（低特異性、僅為炎癥反應標志物、易受類固醇影響）PCT,Biomarker臨床可用的檢驗指標 ？？,血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性,降鈣素原 PCT（Procalcitonin）,正常情況,,,PCT代謝很少或幾乎不依賴與腎臟功能PCT不被類固醇等藥物治療影響,PCT特異性,在細菌感染時，PCT的釋放呈現非常

12、高的特異性而病毒感染時PCT保持低水平濃度 病毒感染時r-干擾素（IFN-r）大量產生， 抑制了PCT的激活及產生,,膿毒血癥及促炎癥細胞因子,正常情況,,,PCT,,PCT,在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),在膿毒癥情況下3-6小時即可檢測到其水平的增長,6-12小時達到峰值半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果,,,,,快速、高特異性的增長,

13、,較低的 PCT水平-非感染因素、或非細菌性感染因素導致-細菌感染的早期階段,升高的 PCT水平-系統(tǒng)性的反應感染的狀況（可指示出機體感染是否得到控制）-進一步發(fā)生風險的可能性,,,Correlation with sepsis clinical severity,,,,解讀,細菌感染患者降鈣素原血漿濃度增高，可能是細菌毒素直接作用結果，也可能是致炎因子介導的間接反應。目前認為血漿降鈣素原濃度大于0.25mg/L，可作為開

14、始抗菌藥物治療的輔助手段。有關研究結果也顯示：基于降鈣素原水平的治療方案可縮短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相關不良反應發(fā)生率。,研究簡介,目的：監(jiān)測血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下最大程度地減少濫用抗生素 對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究 將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組)

15、 對照組根據標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平PCT≤0.25μg/L，反對開始或繼續(xù)應用抗生素PCT≤0.1μg/L， 強烈反對開始或繼續(xù)應用抗生素PCT＞0.25μg/L，建議使用抗生素PCT＞0.5μg/L， 強烈建議使用抗生素終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內復發(fā)感染需要抗生素治療,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:

16、1059-1066,入選患者流程圖,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,,該研究提示：在大量使用抗生素的國家，應用血清降鈣素原水平指導抗生素的使用以治療呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相關不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,1975年，王今達教授首次提出： “

17、菌（細菌）、毒（內毒素）并治” 。 80年代末90年代初，又進一步提出： “菌（細菌）、毒（內毒素）、炎（炎性介質）并治”2002年 Surviving Sepsis Campaign，SSC,四、治 療,Sepsis發(fā)病機理,內毒素為始動病因，炎性介質為直接致病因素,2008 SSC指南,評價分級標準（GRADE）：推薦分級：A高級、B中級、C低級、D極低級推薦強度： 強烈

18、 1 推薦 一般推薦 2 建議,,早期復蘇液體治療升壓藥應用強心藥物的應用糖皮質激素的應用重組活化蛋白C (rh-APC)血液制品的應用碳酸氫鹽治療,病源學診斷抗生素治療控制感染源；ALI/ARDS 的機械通氣腎臟替代治療控制血糖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應用深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍的預防支持治療強度,SSC治療指南概要,2008 SSC指

19、南,診斷膿毒癥后 最初6小時內的早期目標指導性復蘇 (1C); 抗生素治療前行血培養(yǎng)(1C); 為證實可能的感染源及時進行影像學檢查(1C); 診斷膿毒癥休克(1B)和重度膿毒癥無休克 (1D) 1小時內給予廣譜抗生素治療;,應用微生物學和臨床資料重新評價抗生素治療, 縮窄抗生素覆蓋范圍(1C);根據臨床反應通?？股刂委?-10天(1D);控制感染源方法取決于所采用方法的風險與效益平衡(1C),2008

20、SSC指南,應用晶體液或膠體液進行液體復蘇均可(1B);液體負荷試驗恢復平均循環(huán)充盈壓(1C);隨著充盈壓升高而組織灌注無改善時 減少液體輸注(1D);升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺 維持MAP≥65mmHg(1C);,2008 SSC指南,2008 SSC指南,液體復蘇并結合強心、升壓治療后心排血量仍低時給予多巴酚丁胺增加心肌收縮性(1C);僅于膿毒癥休克血壓對液體復蘇和升壓藥治療反應不良時給予應激劑量的甾類激

21、素治療(2C);,嚴重膿毒癥和臨床評估具有高度死亡風險的患者給予重組活化蛋白C(2B),除外術后患者(2C);無組織低灌注、冠心病或急性出血時,血紅蛋白目標為 70-90g/L(1B);,2008 SSC指南,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS）采取低潮氣量(1B)限制吸氣平臺壓策略(1C)對ALI應用最低限度呼氣末正壓(1C)除非禁忌機械通氣患者床頭應抬高(1B),2008 SSC指南,ALI/ARD

22、S患者避免常規(guī)應用肺動脈導管(1A); 為縮短機械通氣和留住ICU時間,對無休克的 ALI/ARDS患者采取保守性液體復蘇策略(1C);撤機和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案應用間斷負荷劑量或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜(1B);并進行每日喚醒計劃(1B);盡量避免使用神經肌肉阻斷劑(1B);,,2008 SSC指南,血糖控制(1B)目標<8mmol/L(2C);連續(xù)靜脈靜脈血液濾過或間斷HD效價相同(2B);預防深靜脈血栓形成(1A

23、);應用H2阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(1B) 預防應激性潰瘍以防止上消化道出血;,,2008 SSC指南,早期集束化治療,LA監(jiān)測留取送檢標本（用藥前）早期應用廣譜抗生素（ED 3h ICU 1h）有效的液體復蘇：低BP或LA>4mmol/L 液體復蘇20ml/kg加用血管活性藥 MAP≥65mmHg 持續(xù)低BP或LA>4mmol/L CVP ≥8mmHg(12)

24、 ScvO2 ≥ 70%血流動力學監(jiān)測： 1-2h 中心靜脈導管 6h EGTD 調整治療,推薦：膿毒癥一線升壓藥(1C) 去甲腎上腺素2-20ug/kg/min 多巴胺5-20ug/kg/min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動力學效應、患

25、者特點和藥物對局部血管床(內臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差異是對心臟指數和外周血管阻力不同的影響升高MAP;多巴胺主要通過增加心臟指數升高MAP,對血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要通過增加SVR增加MAP,對心臟指數影響較小,更有效并避免了多巴胺引起的心動過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉膿毒癥休克患者的低血壓。,血管活性藥,血管活性藥,推薦: 膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反 應不良時 建議首選

26、腎上腺素(2B)腎上腺素1-10ug/min?？紤]作為最后的治療手段,對其他升壓藥無反應的患者,腎上腺素通過增加CO和每搏量來增加MAP 多巴酚丁胺(不主張超常水平的增加心指數) <20ug/kg/min,激 素,氫化考的松 50mg q4-6h ?？股鼐屯Ｓ??（體內直接起效，較少HPA軸抑制、短效) 地米易發(fā)生即刻和長時間的HPA軸抑制,監(jiān) 測,血流

27、動力學 CVP PAWP微循環(huán)、氧代謝 LA 組織低灌注、缺氧 4mmol/L 80% pHi 7.30 24h < 85% ScvO2 SvO2 反應組織器官氧攝取狀態(tài),早期集束化治療,其他： 控制血糖 激素 活化蛋白C 肺保護性通氣策略 Pplat <30cmH2O VT 6-8ml/kg,抗生素