2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,,,,,臨 床 病 例 討 論,2015-6-21,病 例 特 點,,,,,,,女性 33歲 既往重癥肌無力,胸腺腫瘤術(shù)后2年半,平素溴吡斯的明 60mg,一日兩次口服。2015 年5月21日突發(fā)四肢無力,呼吸困難1小時 四肢肌力3級2015 年5月21日給予新斯的明肌肉注射及甲強龍沖擊治療后病情迅速緩解。2015 年5月22日轉(zhuǎn)入普通病房。,,病 例 特 點,,,,,,5月22日晚患者再次出現(xiàn)呼吸困難,給予新斯的明肌肉

2、注射及甲強龍后癥狀改善.5月23日給予甲強龍80mg,每日一次靜點。5月23日10點再次出現(xiàn)呼吸困難,給予肌肉注射新斯的明1支后好轉(zhuǎn)。如病情不平穩(wěn),建議轉(zhuǎn)回ICU。5月23日20點情緒激動后再次出現(xiàn)呼吸困難,心率持續(xù)大于120次/分,家屬拒絕轉(zhuǎn)回ICU。,,病 例 特 點,,,,,5月24日患者血樣飽和度下降至55%,轉(zhuǎn)入ICU,氣管插管上呼吸機,考慮出現(xiàn)危象,給予甲強龍480mg沖擊治療,同事應(yīng)用免疫球蛋白治療,當(dāng)時四肢肌力2

3、級.5月26日請醫(yī)大張朝東教授會診,追問病史,患者于入院前家中被盜,精神緊張,自行增量溴吡斯的明用量,最大劑量每日20片,目前考慮膽堿能危象,建議停用抗膽堿藥物,停用免疫球蛋白,連續(xù)應(yīng)用甲強龍480mg沖擊5天后,改為甲強龍240mg沖擊3天,甲強龍120mg沖擊3天,如病情穩(wěn)定可改為強的松口服,同時加用溴吡斯的明,同時大量補液利尿,促進(jìn)體內(nèi)膽堿藥物排泄,繼續(xù)機械通氣,觀察病情及肌力變化。,,病 例 特 點,,,,,,5月29日甲強

4、龍減量至240mg,患者手腳均可以活動,四肢肌力2-3級.6月1日甲強龍減量至120mg,四肢肌力3+級。6月2日停用甲強龍,改為強的松60mg 一日一次口服,隔日減量5mg;溴吡斯的明 60mg q8h胃管入?;颊呖梢詫懽?。,,病 例 特 點,,,,,,6月4日拔管,停用呼吸機,血樣飽和度持續(xù)大于90%,四肢肌力3-4級。拔管8小時呼吸及心率平穩(wěn)。6月5日轉(zhuǎn)出ICU,左上肢肌力5級,左下肢及右上下肢肌力4級。6月8日四

5、肢肌力基本恢復(fù)正常,予以出院。,,小結(jié),,,,女性 33歲 既往重癥肌無力,胸腺腫瘤術(shù)后2年半,平素溴吡斯的明 60mg,一日兩次口服(追問病史患者家中失竊后精神緊張,自行增量溴吡斯的明,最大劑量每日20片)2015 年5月21日突發(fā)四肢無力,呼吸困難1小時,查體: 四肢肌力3級,給予新斯的明級甲強龍治療有效。住院期間患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難,反復(fù)給予新斯的明及甲強龍。診斷:重癥肌無力膽堿能危象。治療:甲強龍480mg沖擊5天

6、;240mg沖擊3天;120mg沖擊2天后改為強的松60mg口服,逐漸減量,免疫球蛋白3天,補液、利尿,氣管插管,機械通氣。,討 論,,,,重癥肌無力危象類型及表現(xiàn)、處理原則及治療,重癥肌無力臨床類型,,,,1.肌無力危象 2膽堿能危象 3.反拗性危象,重癥肌無力臨床表現(xiàn),,,,1.肌無力危象:臨床最常見,常因抗膽堿酯酶藥量不足引起或疾病進(jìn)展的表現(xiàn),注射滕喜龍癥狀減輕可證實。肺感染或大手術(shù)后常發(fā)生肌無力

7、危象,呼吸肌無力,構(gòu)音障礙和吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象。月經(jīng)、分娩和情緒抑郁可誘發(fā),應(yīng)用呼吸抑制劑嗎啡、神經(jīng)-肌肉阻斷劑和慶大霉素可誘發(fā)。,重癥肌無力臨床表現(xiàn),,,,2膽堿能危象:為抗膽堿酯酶藥過量使終板膜電位長期去極化,阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而導(dǎo)致的肌無力加重。多在1小時內(nèi)有服用抗膽堿酯酶藥物史,出現(xiàn)毒蕈堿樣反應(yīng),如蒼白、多汗、流涎、嘔吐、腹絞痛、瞳孔縮小、肌肉震顫。滕喜龍試驗可使癥狀加重或無變化,用阿托品0.5mg靜注,癥狀好

8、轉(zhuǎn)。,重癥肌無力臨床表現(xiàn),,,,3.反拗性危象:抗膽堿酯酶藥不敏感所致。主要見于嚴(yán)重全身型患者,多因胸腺切除術(shù)后、感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因引起,藥物劑量未變,但突然失效。滕喜龍試驗無反應(yīng)。,重癥肌無力處理原則,,,,盡快、有效維護(hù)及保護(hù)患者的呼吸功能1.保證呼吸道通暢及充分給氧2.有條件應(yīng)立即氣管插管和輔助呼吸3.插管超過3-7天,需氣管切開,注意護(hù)理及無菌操作、霧化、吸痰、防止并發(fā)癥4.正確鑒別危象,重癥肌無力治療,,

9、,,1.肌無力危象:維持呼吸道通暢,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù).1)血漿交換療法或大劑量免疫球蛋白靜脈注射2)大劑量皮質(zhì)激素沖擊療法3)抗膽堿酯酶藥:先停藥,撤除呼吸機在使用4)胸腺切除術(shù) 在肌無力危象解除2-3周后進(jìn)行半數(shù)病人2周內(nèi)安全拔管,本分患者需1個月。 合并肺不張、 嚴(yán)重貧血、心衰、抗生素應(yīng)用后腹瀉,預(yù)示輔助呼吸需延長,重癥肌無力治療,,,,2.膽堿能危象:1)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出

10、后重新調(diào)整劑量或改用其他療法。2)阿托品2mg/h,靜脈注射,直至阿托品輕度中毒表現(xiàn)3)立即氣管插管和輔助呼吸4)發(fā)生昏迷應(yīng)大量輸液促進(jìn)藥物排出5)血壓下降可靜脈緩慢注入硫酸阿托品0.6mg6)心臟驟停:應(yīng)行胸外心臟按壓,重癥肌無力治療,,,,3.反拗性危象:1)呼吸機麻痹,立即氣管插管和輔助呼吸2)立即停用抗膽堿酯酶藥,并維持輸液3)試用血漿交換療法或大劑量免疫球蛋白療法4)對心臟和血壓采取對應(yīng)治療措施5)自主呼吸

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