多系統(tǒng)萎縮講訴

1、神經(jīng)系統(tǒng)變性病,,多系統(tǒng)萎縮,多系統(tǒng)萎縮（MSA）是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側(cè)索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功能障礙的不同組合。,,主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質(zhì)變性（SND）,主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的

2、Shy-Drager綜合征（SDS）和主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)的散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。,一、病因及發(fā)病機制MSA的病因不明。目前涉及的有脂質(zhì)過氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體等。二、病理神經(jīng)細胞變性脫失，膠質(zhì)細胞增生和有髓纖維脫髓鞘。,三、臨床表現(xiàn),MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期（32～74歲），其中90％在40～64歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程3～9年。臨床有三大主征，即小腦

3、癥狀、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)癥狀。其中89％出現(xiàn)帕金森綜合征；78％出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50％出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)。最常見的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當(dāng)部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認知功能障礙等。,特點為：（1）隱性起病，緩慢進展，逐漸加重；（2）由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)發(fā)展，各組癥狀可先后出現(xiàn)，由互相重疊和組合。SND和OPCA較易演變?yōu)镸SA。（3）臨床表現(xiàn)與病理

4、學(xué)所見相分離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種分離現(xiàn)象除復(fù)雜的代償機制外，還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害有關(guān)。,實驗室檢查,直立實驗 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2~3分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無變化者為陽性。血液生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定均明顯降低肌電圖檢查 被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查 背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查 輕度認知功能

5、障礙、抑郁和焦慮因子分增高。影像學(xué)檢查 頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。,四、診斷和鑒別診斷,臨床診斷標準 臨床特征：（1）自主神經(jīng)功能衰竭和（或）排尿功能障礙；（2）帕金森綜合征；（3）小腦性共濟失調(diào)；（4）皮層脊髓功能障礙。 診斷標準：（1）可能MSA：第1個臨床特征加上其他2個特征；（2）很可能MSA：第1個臨床特征加上對多巴胺反應(yīng)不佳的帕金森綜合征或小腦共濟失調(diào)；（3）確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證實。,與其他

6、變性病的疊加及鑒別直立性低血壓 臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降，大于15mmHg,伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性（合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；繼發(fā)性（繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；以及體位調(diào)節(jié)障礙（血管抑制性暈厥），一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森病 有將近10%的患者病理學(xué)證實為MSA。另外與家族性O(shè)PCA、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、伴有Lewy小體的癡呆

7、等鑒別。,五、治療及預(yù)后,治療 無特效療法，主要為支持及對癥治療。預(yù)后 一般存活時間為5～6年，最長生存10年。,橄欖－腦橋－小腦萎縮,橄欖－腦橋－小腦萎縮（OPCA）,是一種以小腦性共濟失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。,病因和發(fā)病機制 尚不清楚。（一）生化異常（二）

8、病毒感染學(xué)說（三）基因缺陷（四）少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體（五）其他外傷、創(chuàng)傷等。病理 OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及部分下腳，特別是橄欖隆起變窄細。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：中年或老年前期起?。?3～63歲），平均發(fā)病年齡為49.22±1.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，緩慢進展。散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟失調(diào)，逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并明顯的帕金森綜合

9、征和自主神經(jīng)功能衰竭癥狀。1、小腦性共濟失調(diào) 是本病最突出的癥狀，占73％，表現(xiàn)為進行性的小腦共濟失調(diào)，多早期出現(xiàn)。首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細動作不能，動作笨拙與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損癥狀，如頭暈、構(gòu)音在障礙、斷續(xù)語言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。,2、眼球運動障礙 酷似核上性眼肌麻痹（即上視困難，四肢肌張力高，反射亢進，病理征陽性或陰性），可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運動障礙（各約占60％）。慢眼球運動或稱掃

10、視運動減慢可能是OPCA特征性臨床標志。也可有視神經(jīng)萎縮。3、自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、弛緩性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障礙及出汗障礙等。4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕。5、錐體外系統(tǒng)癥狀 33％～50％患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。部分出現(xiàn)在肢體不自主舞動、手足徐動，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。晚期部分患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占11.1％。,（二）實驗室檢查： 1、腦脊液正常。 2、頭顱CT

11、表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。OPCA患者CT檢查應(yīng)包括以下2個以上征象：（1）小腦溝擴大＞1.0mm；（2）小腦腦橋池擴大＞1.5mm；（3）第四腦室擴大＞4mm；（4）小腦上池擴大；（5）橋前池擴大與延髓前池擴大＞3.5mm。3、頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質(zhì)信號減低，而少有殼核信號減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)別。4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波潛伏期延長。,四、診斷及鑒別診斷,缺乏特異性

12、實驗室診斷方法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。（一） 診斷要點 1、發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。 2、以慢性進行性小腦性共濟失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn)。 3、除小腦癥狀外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼球運動障礙，慢眼動；也可累及錐體外系、錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng)。 4、可表現(xiàn)進行性智力下降。 5、CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。,（二）鑒別診斷 1、散發(fā)型O

13、PCA與遺傳型OPCA不易鑒別，前者發(fā)病年齡更大些，病程進展更快，多無脊髓癥狀。 2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟失調(diào)等。,五、治療及預(yù)后,治療無特效方法。一般用支持及對癥治療。本病進展緩慢，通常在起病后5～10年內(nèi)正?；顒邮艿接绊憽Ｉ贁?shù)急性進展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨立生活能力。預(yù)后不佳，一般病程8～15年。,紋狀體黑質(zhì)變性(SND),一、病因及發(fā)病機制二、病理病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆狀核，黑質(zhì)神經(jīng)元廣

14、泛喪失，無Lewy小體。豆狀核變性最明顯，雙側(cè)殼核對稱性嚴重萎縮減小，呈灰色，而尾狀核不太明顯。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生，有鐵染色陽性的細胞外顆粒，少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體。,三、臨床表現(xiàn)老年前期（25～68歲，平均52歲）發(fā)病，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，緩慢逐漸進展，以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀，在此背景上同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位。約2/3患者在病程中可觀察到震顫，但不顯著。75％～100％患者錐體外系癥狀

15、表現(xiàn)為非對稱的。 一般發(fā)病較早，并且對左旋多巴療效無反應(yīng)或反應(yīng)極小。 在錐體外系受損的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟失調(diào)等。 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA癥狀。另外有一半的患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，部分病人可有尿便控制障礙、錐體束征、皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙。 病程呈進行性，一般為3～8年，平均死亡年齡57歲。 影像學(xué)檢查，T2加權(quán)像顯示豆狀核低密度，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號降低。

16、并顯示鐵沉積增加。,四、診斷與鑒別診斷,診斷標準：（1）散發(fā)性成年隱襲起病的帕金森綜合征，對左旋多巴治療效果不佳；（2）明顯自主神經(jīng)功能不全綜合征；（3）小腦性共濟失調(diào)；（4）錐體束征。以上四項中，（1）必備，（2）（3）兩項具備一項即可，（4）作為參考。 鑒別診斷：主要與OPCA鑒別，OPCA患者以小腦癥狀為主，而SND以帕金森綜合征癥狀為主，首發(fā)癥狀多為帕金森步態(tài)或震顫，無水平眼運動障礙，另外，顱腦MRI表現(xiàn)側(cè)重不同。

17、五、治療及預(yù)后 主要對癥治療。有人認為左旋多巴替代療法至少對35％的患者有暫時性效果。,Shy-Drager綜合征(SDS),Shy-Drager綜合征（SDS）又稱進行性自主神經(jīng)功能衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)原性直立性低血壓。本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的一種少見的疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，尚有發(fā)汗障礙、陽痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為特

18、點。 有人認為OPCA如伴有自主神經(jīng)癥狀，如直立性低血壓、頭昏或暈厥、陽痿、大小便失禁等，即被認為是Shy-Drager綜合征。,,一、病因及發(fā)病機制二、病理 主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯減少，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。三、臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系、基底節(jié)或脊髓運動神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常。 實驗室檢查：血漿去甲腎上腺素基礎(chǔ)

19、水平正?；蜉p度升高。腦脊液檢查無改變。腦電圖與誘發(fā)電位部分病例輕度改變，無特異性。 MRI或CT檢查，顯示腦干、小腦有不同程度的體積縮小，腦池、腦室有不同程度的擴大及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。,四、診斷及鑒別診斷,診斷的主要依據(jù)是：（1）散發(fā)性成年潛隱起病的進行性自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降4～6.67kPa(30~50mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律變化不大，陽痿或閉經(jīng)

20、，發(fā)汗障礙，排尿功能障礙及瞳孔改變等；（2）帕金森綜合征；（3）小腦征；（4）錐體束征；（5）排除其他疾病。以上5項中，（1）必備，（2）、（3）兩項具備一項即可，（4）、（5）作為參考。,臨床表現(xiàn)分為三型：（1）僅出現(xiàn)進行性自主神經(jīng)功能障礙；（2）進行性自主神經(jīng)功能障礙伴帕金森綜合征；（3）進行性自主神經(jīng)功能障礙伴小腦體征。鑒別診斷：與特發(fā)性直立性低血壓（IOH）;與OPCA、SND鑒別點為，Shy-Drager綜合

21、征早期出現(xiàn)直立性低血壓、陽痿、尿便功能障礙等自主神經(jīng)癥狀。需根據(jù)小腦、錐體外系、自主神經(jīng)癥狀的側(cè)重予以判斷。治療及預(yù)后無特效治療，可對癥。本病為進展性疾病，一般病程為3～10年。常見的死亡原因是心律失常、肺栓塞和吸入性肺炎。,運動神經(jīng)元病,,運動神經(jīng)元病（MND）是病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及大腦皮層錐體細胞的慢性進行性疾病。大多數(shù)為散發(fā)病例，5%~10%為遺傳性，其中1/5檢出為SOD1基

22、因突變，該基因編碼銅鋅超氧化物歧化酶。散發(fā)病例1%~2%存在SOD1基因突變。,,肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）進行性球麻痹（PBP）進行性脊髓性肌萎縮（ PMA）原發(fā)性側(cè)索硬化癥（PLS）家族性ALS青少年ALSMadras MND單肢MND（或單肢肌萎縮、平山病等）,原發(fā)性MND分類,【ALS綜合征分類（新）】,散發(fā)ASL綜合征（1）Charcot ALS、PMA、PBP、PLS（2）ALS+癡呆和/或錐體外系損害（

23、3）Madras ALS（4）單肢肌萎縮（平山?。?）ALS伴有NF基因突變和缺失（6）關(guān)島ALS,家族性ALS綜合征（1）21號染色體連鎖（SOD1基因突變）（2）2號染色體連鎖（突尼斯，隱性遺傳）（3）常染色體顯性遺傳，與染色體21無關(guān)（4）9號染色體連鎖的青少年ALS（5）15號染色體連鎖（突尼斯，隱性遺傳）（6）家族性關(guān)島ALS,SOD1基因突變蛋白質(zhì)與神經(jīng)變性病轉(zhuǎn)基因動物的研究興奮性氨基酸毒性作用線

24、粒體過氧化損害在發(fā)病機制中的作用,病因及發(fā)病機制方面的研究進展,,MND的流行病學(xué),【發(fā)病率】 好發(fā)年齡 中年人發(fā)病率 1~5/10萬，80%為ALS，致殘 率極高病 程 一般為2~5年死亡原因 呼吸肌麻痹或其它并發(fā)癥所致的呼吸衰竭,本病多見于中年男性，病程進展緩慢。根據(jù)癥狀分布特點分為數(shù)種類型，包括進行性脊肌萎縮癥，進行性延髓麻痹，原發(fā)性側(cè)索硬化，肌萎縮性側(cè)

25、索硬化癥等。各類型中以后者最為常見，其他類型可視為變異型。,臨床表現(xiàn),（一）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥：病變主要侵犯脊髓前角細胞和錐體束，臨床上可出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元損害并存的特征。頸膨大前角運動細胞常先受損害，逐漸侵犯皮質(zhì)脊髓束。,臨床表現(xiàn),起病隱襲，緩慢進展，多數(shù)從一側(cè)肢體開始，再發(fā)展為雙側(cè)。 首發(fā)癥狀為手指活動不靈、無力，繼之發(fā)生手部小肌肉萎縮，逐漸向前臂、上臂、肩部漫延，肌萎縮區(qū)肌肉跳動感。,臨床表現(xiàn),下肢出現(xiàn)無力，僵直，行走困難

26、，但無肌肉萎縮。 雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠端重于近端，可呈“鷹爪手“，肌萎縮區(qū)可見肌束震顫，肌張力減低，腱反射活躍，霍夫曼征陽性，,臨床表現(xiàn),雙下肢肌張力增高，下肢腱反射亢進，持續(xù)性髕、踝陣攣，病理反射陽性，行走呈痙攣步態(tài)，感覺及括約肌正常。隨著病程延長，病變波及至延髓或（及）皮質(zhì)延髓束，出現(xiàn)真性或假性延髓麻痹表現(xiàn)。最后患者常被迫臥床，需鼻飼飲食，多死于肺部感染，病程多為3-7年。,臨床表現(xiàn),（二）、進行性脊肌萎縮癥男性多見，

27、發(fā)病年齡在20-50歲之間，病變僅累及脊髓前角運動細胞，常以頸膨大首先受累。 表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)手肌無力，大小魚際肌，骨間肌蚓狀肌萎縮，嚴重者呈“鷹爪手”，逐漸發(fā)展至前臂、上臂和肩胛帶肌。,臨床表現(xiàn),肌無力，肌萎縮，肌萎縮區(qū)肌束顫動，肌張力減低，腱反射減弱或消失，病理反射陰性，感覺正常。本病進展慢，存活時間可達10年以上。,臨床表現(xiàn),（三）、進行性延髓麻痹： 通常在肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期出現(xiàn)，少數(shù)在

28、疾病早期出現(xiàn)，病變侵犯延髓運動神經(jīng)核，出現(xiàn)真性球麻痹，若病變波及至雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，則出現(xiàn)假性球麻痹。 本病進展迅速。常在1-2年內(nèi)，死于呼吸肌麻痹或肺部感染。,臨床表現(xiàn),,ALS診斷標準一. 1994年西班牙El Escorial 會議診斷標準確診ALS UMN+LMN的癥狀和體征（球+兩個以上部位）擬診ALS 至少兩個部位UMN+LMN受累可能ALS 一個部位UMN+LMN受累；兩個或兩個以上UMN 受累。疑診ALS

29、 兩個或兩個以上LMN受累,二. 1998年美國弗吉尼亞Airlie House標準臨床確診ALS臨床擬診ALS實驗室輔助可能ALS可能ASL,,ALS的診斷依據(jù)一. 進行性病程二. 典型的臨床癥狀和體征三. 神經(jīng)電生理檢查（EMG、MEP、 SFEMG）四. 頭顱MRI：皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)囊和大腦腳 長T2信號,【可能或/和早期ALS的診斷】典型病例90%~95%可確定診斷早期病變，43%誤

30、診的機會胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMGSFEMG,發(fā)病年齡：Ranganathan等報告年輕人發(fā)病預(yù)后相對較好；發(fā)病年齡越晚預(yù)后越差首發(fā)癥狀：下肢受累逐漸累及上肢最后累及球部者存活時間較長；球部為首發(fā)癥狀，有明顯的UMN受累者預(yù)后相對較好,影響ALS預(yù)后因素,受累部位：球部和肢體上、下運動神經(jīng)元同時受累預(yù)后較差。SFEMG：無阻滯預(yù)后相對較好。其它因素：美國Rudnicki對85例ALS的研究結(jié)果認為心臟病和吸煙者預(yù)后差和

31、高血壓對預(yù)后無明顯的影響。,ALS/MND的多方位治療和前景展望,一．藥物治療1. 力如太：已經(jīng)上市的唯一藥2. ?-Tocopherol：法國Desnuelle等多種心、隨機、雙盲、安慰劑對照III期臨床試驗入組病人289例，均為確診或可能的ALS病人，病程?5年。,,3. Xaliproden法國Meininger報告了作用于神經(jīng)生長因子的藥物的III期臨床試驗結(jié)果不同程度的改善肺活量和肌力,二．呼吸機輔助治療非侵入

32、性正壓呼吸機輔助呼吸（NIPPV）目前PPV主要在發(fā)達國家使用，其作用是改善氣體交換、改善臨床癥狀、延長存活時間及增強對活動后缺氧的耐受。,NIPPV適應(yīng)癥（1）PCO2≧45cm H2O；（2）血氧飽和度≦88%，持續(xù)5分鐘；（3）最大吸氣壓?60mmHg；（4）FVC? 50%。,三. 干細胞移植和轉(zhuǎn)基因治療干細胞移植的種類動物實驗臨床應(yīng)用及在ALS治療中的前景。,四. 其它輔助治療各種營養(yǎng)支持療法社會工作者、心理

33、醫(yī)生和康復(fù)師等參與的綜合性治療計算機輔助系統(tǒng)在日常生活和提高生活質(zhì)量方面的作用,,謝謝!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們