多器官功能不全講訴

1、多器官功能不全 綜合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome （MODS）,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)外科 黃玉斌,第一節(jié) 概 論定義： 多器官功能不全綜合征（MODS）是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。,一、病 因：（一）發(fā)病基礎(chǔ)1. 創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等致組織的損傷嚴(yán)重 或失血、血液成分多。2. 各部位感染性病變

2、造成嚴(yán)重膿毒癥。3. 各種原因的休克或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后。4. 其他，如出血壞死性胰腺炎絞窄性腸梗阻等。,誘 因：（1）慢性器官病變，如冠心病、肝硬 化等。（2）免疫功能低下，如糖尿病、用免 疫抑制劑等。（3）輸液、輸血、用藥或呼吸機(jī)等應(yīng) 用失誤,（二）發(fā)病機(jī)制 MODS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了。機(jī)體受到損害因子侵襲后發(fā)生的防御性反應(yīng)，一方面可起穩(wěn)定自身的作用，同時(shí)也可起損害自身的作用。

3、其共同的病理生理變化是：組織缺血-再灌注過(guò)程和（或）全身性炎癥反應(yīng)。,二、臨床表現(xiàn)和診斷 MODS的臨床過(guò)程有兩種類型1. 一期速發(fā)型：指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙；如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。2. 二期遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼發(fā)更多的器官系統(tǒng)功能障礙（故MSOF曾稱為序貫性系統(tǒng)器官衰竭）。,各系統(tǒng)器官的

4、功能障礙，有的在臨床方面表現(xiàn)比較明顯，有的要待病變進(jìn)展到相當(dāng)程度才有明顯的臨床表現(xiàn)。因此，MODS的診斷需要臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查結(jié)果的綜合分析。,MODS的初步診斷,,,MODS的初步診斷,基層醫(yī)院及時(shí)診斷MODS的要點(diǎn)：1. 熟悉MODS的高危因素，發(fā)現(xiàn)有發(fā)病基礎(chǔ)，應(yīng)提高警惕。2. 運(yùn)用癥狀診斷學(xué)知識(shí)，結(jié)合病情作出鑒別診斷。3. 診斷器官系統(tǒng)功能障礙的病變，愈早愈好。4. 發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙，即應(yīng)根據(jù)其對(duì)其

5、他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能性，檢查有關(guān)的病理生理改變。,三、預(yù) 防1. 處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。2. 重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。3. 防治感染是MODS極為重要的措施。4. 盡可能改善全身情況。5. 及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免MODS。,第一節(jié)    急性腎衰竭,急性腎

6、衰竭（acute renal failure，ARF）是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。 ARF還可與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成MODS。 少尿：24小時(shí)尿量<400ml 無(wú)尿：24小時(shí)尿量<100ml 非少尿型急性腎功能衰竭：24小時(shí)尿總量超過(guò)800ml，血尿素氮、肌酐呈進(jìn)行性增高。,[病因和分類] 1.

7、 腎前性： 凡引起腎血液灌注壓力不足，不能維持正常的腎小球?yàn)V過(guò)率者均可引起少尿。 （1）血容量減少（脫水、出血、休克）； （2）有效血容量減少（全身性疾病如肝腎綜合癥、嚴(yán)重膿毒血癥）； （3）心臟收縮功能不良及腎血管病變（心排出量不足、靜脈壓力降低、心臟疾?。?； 腎前性ARF早期屬功能性改變，腎尚無(wú)結(jié)構(gòu)損害。處理不及時(shí)，可發(fā)展為腎性ARF。,2. 腎后性：雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻，繼發(fā)腎功

8、能急劇下降。如輸尿管結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫輸尿管。 3. 腎 性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，主要形式為急性腎小管壞死，約占3/4。主要病變?yōu)槟I缺血和腎中毒。 (1)   腎缺血：大出血、感染性休克等。 (2)   腎中毒：抗菌素、有機(jī)溶劑、重金屬、造影劑過(guò)敏、生物毒素等。,[發(fā)病機(jī)制]   1. 腎缺血 腎血流量↓ 腎灌注壓力↓

9、 腎小球?yàn)V過(guò)壓（GFR）↓ 。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素。腎小管病變及缺血—再灌注損傷起主要作用。 2. 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎毒性物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返流和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素。,,3. 腎小管機(jī)械性堵塞 是ARF 持續(xù)存在的主要因素。脫落的粘膜、細(xì)胞碎片、TH蛋白均可在缺血后引起腎小管堵塞；濾過(guò)壓力降低更加重了這一損害。 4.缺血—再灌注損傷 缺血

10、—再灌注將加重器官的損害。實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。氧自由基的釋放，使腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙甚至死亡。,多尿期 腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)和再生，尿量逐漸恢復(fù)，每日尿量可在1000ml以上，甚至可達(dá)3000ml或更多。1) 腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚未健全。2)大量尿素 滲透利尿。3) 電解質(zhì)和水潴留加重利尿。,,5

11、. 非少尿型ARF 由于腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)的變化不一致所致僅有小部分腎小管細(xì)胞壞死和腎小管堵塞，有些腎單位血流灌注量并不減少，血管無(wú)明顯收縮和血管阻力不高時(shí)，則出現(xiàn)少尿型ARF。,[臨床表現(xiàn)] 急性ARF在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。少尿型ARF臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿和多尿兩個(gè)時(shí)期。（一）  少尿或無(wú)尿期 為整個(gè)病程的主要階段，一般為7~14日，最長(zhǎng)可1個(gè)月以上。少尿期愈長(zhǎng)，

12、病情愈重。由少尿轉(zhuǎn)為無(wú)尿，提示病情有惡化。,1. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào) 水中毒 高鉀 低鈉 兩中毒 三高 高鎂 三低 低氯 酸中毒 高磷 低鈣（1）水中毒：體內(nèi)

13、水分大量積蓄 ，導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、腦水腫、肺水腫， 出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡甚至昏迷。如不嚴(yán)格限制水分和鈉的攝入，極易加重。（2）酸中毒：①缺氧→無(wú)氧代謝增加→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→代謝性酸中毒； ②腎小管功能損害→丟失堿基和鈉鹽，加重高鉀血癥→代謝性酸中毒。,,,,（3）高鉀血癥： 少尿或無(wú)尿階段最重要的電解質(zhì)失調(diào)，是常見死因。高鉀原因：少尿或無(wú)尿，鉀排出減少；分解代謝增加，大量鉀

14、釋出（如嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷、感染）。血鉀達(dá)到一定程度可影響心臟功能，出現(xiàn)心律失常、心跳驟停。（4）高鎂血癥： 急性腎衰時(shí)，鉀與鎂呈平行改變，有高鉀必有高鎂。高鎂引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷甚至心臟停博。,（5）高磷和低鈣血癥： 急性腎衰時(shí)，60~80%磷轉(zhuǎn)向腸道排泄，與鈣結(jié)成磷酸鈣，影響鈣吸收→低鈣血癥→肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。（6）低鈉血癥： ① 主要是水潴

15、留的結(jié)果 ② 嘔吐、腹瀉、出汗→鈉丟失； ③ 代謝障礙→“鈉泵”效應(yīng)↓→細(xì)胞　　　　 內(nèi)鈉不能泵出→細(xì)胞外鈉↓； ④ 腎小管功能障礙→鈉重吸收↓,（7）低氯血癥： 氯和鈉在相同的比例下丟失所致，故低鈉常伴低氯。如丟失胃液太多。,2. 代謝產(chǎn)物積聚蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 發(fā)熱、感染、損傷→ 不能經(jīng)腎排出 　　 蛋白質(zhì)分解急增 ↓ 氮

16、質(zhì)血癥 （加重）示病情嚴(yán)重 酚、胍等毒物 預(yù)后差 尿毒癥 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、意識(shí)模糊甚至昏迷。,,,3. 出血傾向 原因：血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加。 表現(xiàn)：皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。消化道出血可加速血鉀和尿素氮的增高。

17、,（二）  多尿期 24h尿量達(dá)400ml以上稱多尿期。一般歷時(shí)14天。 第一周（早期多尿），腎小管上皮功能未完全恢復(fù)，尿量雖增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)↑，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。 第二周（后期多尿），血漿尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)。,尿量增加三種形式：1. 突然增加 常在少尿或無(wú)尿4~7日后，尿量突然增加到1500ml；2. 逐步增加 多于7~14日開始多尿。尿量每日可增加200~

18、500ml；3. 緩慢增加 尿量逐步增加至500~700ml時(shí)，停滯不增。如過(guò)一段時(shí)間仍不增加，則表示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后不良。,[診 斷]（一）病史及體格檢查1. 有無(wú)前述各種引起急性腎小管　壞死的病因。2. 有無(wú)腎前性因素。3. 注意有無(wú)腎后性因素。,（二）尿量及尿液檢查1. 精確記錄每小時(shí)尿量。2. 注意尿液物理性狀。3. 尿比重或尿滲透壓測(cè)定4. 尿常規(guī)檢查①  寬大的顆粒管型

19、 急性腎小管壞死；②  大量蛋白和紅細(xì)胞管型 急性腎小球腎炎③  白細(xì)胞管型 急性腎盂腎炎；,,,,（三）血液檢查1. 血常規(guī)檢查2. 血尿素氮和肌酐：呈進(jìn)行性升高3. 血清電解質(zhì)測(cè)定,（四）腎前性和腎性ARF的鑒別1. 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn) 心肺功能不全不宜作此實(shí)驗(yàn)。2. 血液及尿液檢查指標(biāo),腎前性ARF與腎性ARF的鑒別

20、,(五)腎性與腎后ARF的鑒別 腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無(wú)尿。,[預(yù) 防]1. 注意高危因素；2. 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；3. 對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血后， 要及時(shí)正確處理。4. 在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)采取適當(dāng)措施保護(hù)腎功能。5. 出現(xiàn)少尿時(shí)應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，以鑒別腎前性和腎性ARF，同時(shí)可預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF。,[治 療]（一）少尿或無(wú)尿期的治療1. 限制水分和電

21、解質(zhì) 嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量，包括尿液、糞便、引流液、嘔吐物等。原則是“量出而入，寧少勿多”。 每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水―內(nèi)生水 每日減輕0.5Kg為宜,2. 維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量 高熱量、高維生素飲食。適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。 3. 預(yù)防和治療高血鉀 因高血鉀是少尿期最主要的死亡原因 4. 糾正酸中毒 一般不需緊急處理。因酸中毒發(fā)展較慢，并可通過(guò)呼吸代償。,5. 嚴(yán)格控制感染

22、 預(yù)防感染和治療已存在的感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施。6. 血液凈化 是救治ARF有效的手段 適應(yīng)癥：血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于 442μmol/L 或血鉀高于 6.5mmol/L，出現(xiàn)水中毒現(xiàn)象，經(jīng)一般措施不能改善，酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正者。,常用方法有： 血液透析、腹膜透析、單純超濾和（或）序貫超濾、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)等。,（1）血液透析： 原 理：根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理

23、，利用透析液和血液內(nèi)溶質(zhì)的濃度差，使病人血液中能通過(guò)透析膜篩孔的低分子量物質(zhì)如電解質(zhì)、尿素、水等進(jìn)入透析液；分子較大的血細(xì)胞、蛋白質(zhì)則不能通過(guò)透析膜的篩孔。,（2）腹膜透析： 原 理：① 腹膜有彌散、滲透作用和吸收、分泌功能。 ② 面積大，成人體表面積為1.73m2,其腹腔面積為2.2m2，比腎小球毛細(xì)血管的面積還要大。 血液內(nèi)的水分、鉀、鈉及尿素等代謝產(chǎn)物通過(guò)腹膜進(jìn)入腹腔，腹腔的水分、電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物經(jīng)

24、腹膜進(jìn)入血液，直至雙方的離子濃度趨于平衡。,（二）多尿期的治療 治療原則：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。 1. 補(bǔ)液量為前日尿量的2/3~1/2為宜。2. 按血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果，確定補(bǔ)充電解質(zhì)的量。,思考題,試述急性腎衰竭少尿期的臨床表現(xiàn)。在外科MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是什么？如何預(yù)防MODS。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱