肝炎病毒講訴

1、第29章,肝炎病毒,目前公認的人類肝炎病毒至少有5種型別: 甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV),肝炎病毒（hepatitis viruses，HV）以侵害肝臟為主引起病毒性肝炎的一組病原體。,,特性：HAV與HEV由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉為 慢性肝炎或慢性攜帶者;HBV與HCV均由輸血、血制品或注射器污染而傳 播，可致慢性肝炎，并

2、與肝硬化及肝癌相關;HDV為一種核酸缺陷病毒，必須在HBV等輔助下方 能復制，故其傳播途徑與乙型肝炎病毒相同。,第一節(jié) 甲型肝炎病毒,一.生物學性狀1.形態(tài)與結構球形，二十面體立體對稱，無包膜；對理化因素有較強抵抗力；耐受乙醚、氯仿和酸；60℃條件下存活4h；100℃5min使之滅活；對甲醛和氯敏感；只有一個血清型，感染免疫力持久。,,2.動物模型與細胞培養(yǎng)易感動物為黑猩猩，絨猴；可體外培養(yǎng)；增殖緩慢，一般

3、不引起細胞病變；病毒顆粒大多存在于細胞內(nèi)，極少數(shù)釋放 到細胞外。,二.致病性與免疫性,1.傳染源與傳播途徑傳染源：病人、隱性感染者傳播途徑：主要是糞-口途徑 未有孕婦傳染給胎兒的病例。易感人群：兒童、青年，好發(fā)5-30歲 80%以上隱性感染,可造成暴發(fā)或散發(fā)流行潛伏期15～50d，潛伏期末及急性期的糞便有傳染性,HAV 口 小腸淋巴結內(nèi)增殖 血（病毒血癥） 肝

4、細胞內(nèi)增殖 致?。ǔ霈F(xiàn)臨床癥狀）。 機體的免疫應答也參與了肝臟的損傷，即抗體 在肝臟與HAV結合形成免疫復合物，或Tc(CTL)對感 染病毒肝細胞的攻擊所致。,2.致病性與免疫性,潛伏期 排毒高峰,急性期 排毒量 Ab,,,,,,,,,,,致病機制,癥狀：黃疸、發(fā)熱、極度乏力、厭油膩、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。自限性疾病，不發(fā)展成慢性肝炎。,免疫：體液免疫，產(chǎn)生抗體顯性感染或隱性感

5、染中，機體都可產(chǎn)生抗－HAV 的IgM和IgG抗體；前者在急性期和恢復早期出現(xiàn)；后者在恢復后期出現(xiàn)，并可維持多年，對病毒的 再感染有免疫力；早期，從糞便中檢出sIgA抗體；甲型肝炎的預后較好。,實驗室診斷不依靠分離病毒，而采用下述方法：(一) 病毒檢測：潛伏期末期和急性期早期，取糞便用免疫電鏡檢測HAV顆粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法檢測HAV 的抗原。(二) 血清學檢查：檢測抗HAV常用RIA

6、和EIA法。檢測抗HAV IgM有助于早期診斷；測抗HAV IgG有助于流行病學調(diào)查；測糞便中抗HAV IgA也有助于診斷。(三) 病毒核酸檢測：應用 cDNA-RNA分子雜交技術及PCR技術檢測HAV的RNA，方法特異、敏感。用斑點雜交法可檢出10－9mg核酸。,三.微生物學檢查法,以隱性感染和無黃疸型病例占多數(shù)，因此傳染源較難控制。預防：一般性預防：搞好衛(wèi)生，保護水源 特異性預防：我國試用減毒甲型肝炎活疫苗(H2

7、 株和L1株)；國外已生產(chǎn)滅活疫苗， HAV基因工程疫苗正在研制中。注 射丙種球蛋白可應急預防。治療：甲型肝炎為自限性疾病，經(jīng)治療可痊愈，不轉慢 性亦不留后遺癥。 用藥宜簡。,四.防治原則,屬嗜肝DNA病毒科 HBV的發(fā)現(xiàn)源于表面抗原的研究。1963年Blumberg首先在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一

8、種新抗原，稱為澳大利亞抗原（Australia antigen）；直至1968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關，稱為肝炎相關抗原（hepatitis associated antigen，HAA）；1970年D.S. Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒（Dane's particle）。從而HBV被確認。,第二節(jié) 乙型肝炎病毒,全世界HBV攜帶者達3.5億人我國人群HBV攜帶率約為10%，1.2億

9、人主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播感染后可表現(xiàn)為重癥肝炎、急性肝炎、慢性 肝炎、無癥狀攜帶者 部分慢性肝炎可演變成肝硬化或肝癌,流行情況,一.生物學性狀,（一）形態(tài)與結構 血清中存在三種病毒顆粒1.大球形顆粒又稱為Dane顆粒，有感染性的完整的HBV顆粒，呈球形，直徑為42nm。 核心：雙股環(huán)狀DNA和DNA多聚酶內(nèi)衣殼：主要成分HBcAg外衣殼：類似包膜，脂質雙層結構及蛋白質 表面抗原（HBsAg

10、),一個完整病毒顆粒的結構,,Dane顆粒,外衣殼,核心結構,脂質雙層,蛋白質：HBsAg、PreS1和PreS2,內(nèi)衣殼：HBcAg,核心：雙股環(huán)狀DNA、DNA多聚酶,（二十面體立體對稱）,,,,（HBeAg非結構蛋白，一般不出現(xiàn)在病毒顆粒中， 分泌到血循環(huán)中）,,,HBsAg,HBcAg,DNA,,,,,2.小球形顆粒:最常見的形式；直徑22nm；中空顆粒，由復制過剩的HBsAg組成；不含病毒DNA和DNA多聚酶；不具

11、有感染性；3.管形顆粒：直徑22nm，長度在50～700nm之間；聚合的小球形顆粒,病毒的形態(tài)結構,（四）抗原、抗體系統(tǒng)及意義,1.表面抗原：HBsAg、PreS1、PreS2抗原。HBsAg: 存在于感染者血清根據(jù)HBsAg抗原性差異，HBV可分為adr、adw、ayr、ayw 等4種血清型。血清型分布有明顯的地區(qū)差異，并與種族有關。為HBV感染的標志誘導機體產(chǎn)生保護性抗體（抗-HBs）和細胞免疫HBsAg是制備疫苗

12、的最主要成分PreS1和PreS2抗原：與肝細胞表面受體結合抗-PreS1和抗-PreS2能阻斷HBV與肝細胞結合,2.核心抗原：HBcAg,內(nèi)衣殼抗原存在于肝細胞中，不存在于血清中也可在肝細胞膜表面表達，宿主CTL作用的主要靶抗原抗原性強，刺激機體產(chǎn)生抗-HBc抗-HBc IgG:血清中長期存在，無保護性抗-HBc IgM:提示病毒復制。3.HBeAg: 可溶性蛋白，存在于血清中其消長與病毒體及DNA聚合酶的消長

13、基本一致HBeAg陽性：體內(nèi)有Dane顆粒和DNA聚合酶,血清具有傳染性抗-HBe陽性：病變處于恢復期，提示預后良好但抗-HBe亦見于攜帶者及慢性乙型肝炎血清中。,只有黑猩猩對HBV易感，接種后可發(fā)生與人類相似的急慢性感染。 體外細胞培養(yǎng)尚未成功。近年來應用基因克隆技術，可使HBV基因轉移給小鼠或轉染細胞株。將病毒DNA導入肝癌細胞后，病毒可復制并在細胞中表達HBsAg、HBcAg和HBeAg。有的細胞株可持續(xù)地產(chǎn)生Dane

14、顆粒。這些細胞培養(yǎng)可用于抗HBV藥物的篩選、疫苗制備及HBV致病機制研究等。,（五）易感動物和細胞培養(yǎng),（五）抵抗力,HBV對理化因素的抵抗力相當強： 對低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。 高壓滅菌 (121℃15min)、0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。 但應指出，HBV的感染性與HBsAg的抗原活性并非一致。如100℃10min或pH2.4

15、處理6h均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。,1.傳染源： 急性、慢性乙肝患者及HBsAg無癥狀攜帶者2.傳播途徑 主要是經(jīng)血液或血制品、垂直傳播和性傳播⑴血液、血制品傳播： 通過注射、手術、采血、拔牙、內(nèi)窺鏡檢查、預防接種、針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、皮膚粘膜的微小損傷，共用牙刷、剃須刀均可傳播乙型肝炎。 有少數(shù)HBsAg陰性、而HBV DNA陽性的血液仍可引起感染。,二.致病

16、性與免疫性,（2）母嬰傳播 主要是在圍產(chǎn)期，分娩時新生兒經(jīng)產(chǎn)道接觸或吸吞入 含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少數(shù)可由于宮內(nèi)感 染(＜10%)，也可通過母乳、體液或密切接觸而傳播?！。?）性傳播及密切接觸傳播 精液和陰道分泌物中檢出HBV，尤其男性同性戀可傳播HBV。因此，在西方國家將乙肝列為性傳播疾病(STD)之一。,乙型肝炎的臨床表現(xiàn)呈多樣性，可表現(xiàn)為無癥狀病毒攜帶者、急性肝炎、慢性肝炎及重癥肝炎等。

17、 HBV的致病機制，除了HBV對肝細胞直接損害外，主要是通過宿主的免疫應答引起肝細胞的免疫病理損傷。 ⑴細胞介導的免疫病理損傷 ⑵體液免疫所致的免疫損傷 ⑶自身免疫所致的損傷 ⑷免疫耐受,3.致病與免疫機制,⑴細胞介導的免疫病理損傷 CTL是徹底清除乙肝病毒的最重要環(huán)節(jié) 第一： CTL的直接殺傷作用 第二：特異性T細胞產(chǎn)生和分泌多種細胞因子 第三： CTL誘導肝細胞凋亡 CTL清除病毒的同時導致肝細胞損

18、傷，過度的細胞免 疫導致重癥肝炎；若細胞免疫功能低下就不能清除 病毒，形成慢性肝炎。,⑵體液免疫所致的免疫損傷抗HBs：中和體液中HBV，使其失去感染性抗-PreS1和抗-PreS2：封閉肝細胞表面的受體，阻止病毒吸附于肝細胞?？笻Bs與HBsAg結合形成免疫復合物，沉積于腎小球基底膜、關節(jié)滑液囊，引起Ⅲ型超敏反應，伴有關節(jié)炎，腎小球腎炎。若沉積在肝內(nèi)引起肝毛細管栓塞，導致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。,⑶自身免疫所致

19、的損傷 肝細胞表面表達病毒特異性抗原 肝細胞表面自身抗原發(fā)生改變，誘導機體產(chǎn)生 自身抗體⑷免疫耐受 導致病毒持續(xù)感染的重要原因綜上，免疫效應有雙重性,HBV感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關系，其依據(jù)是：①經(jīng)流行病學調(diào)查表明，乙型肝炎患者及HBsAg攜帶者的原發(fā)性肝癌發(fā)生率明顯高于未感染人群（危險性高217倍）；②用與HBV分子生物學相似的土撥鼠肝炎病毒 (WHV) 可誘發(fā)土撥鼠原發(fā)性肝癌。而未感染鼠則無一只發(fā)生肝癌；③用

20、HBVDNA探針與肝癌組織進行Southern 印跡核酸雜交時，獲得陽性結果，說明肝癌細胞染色體上整合有HBVDNA。,4.HBV與原發(fā)性肝癌,,三.微生物學檢查,1.乙型肝炎抗原、抗體檢測 HBcAg臨床上不易檢測到，所以檢測“兩對半”兩對半 大三陽（傳染性強） 小三陽HBsAg + +抗-HBs HBeAg +抗-H

21、Be +抗-HBc IgM +抗-HBc IgG +,,,,,,,,,,,,,,2.血清HBV DNA檢測 核酸雜交法、PCR法。3.血清DNA多聚酶檢測。,采取切斷傳播途徑為主的綜合性措施： 對乙肝患者及攜帶者的血液、分泌物和用具等要嚴格消毒滅菌； 嚴格篩選獻血員，防止血液傳播；

22、 提倡使用一次性注射器及輸液器； 凡手術操作，使用接觸過血液的醫(yī)療器械等也必須嚴格消毒，要防止病人與醫(yī)務人員間的相互傳播； 對高危人群要進行特異性預防。,四.防治原則,接種乙型肝炎疫苗是最有效的預防措施。 乙型肝炎疫苗是純化的HBsAg，不含HBV DNA，具有良好免疫原性，而無感染性。 第一代：HBsAg血源疫苗 第二代：HBV基因重組疫苗 第三代：HBsAg多

23、肽疫苗或HBV DNA疫苗， 均在研究之中。,主動免疫,被動免疫,乙肝免疫球蛋白（HBIg）：由含有高效價抗HBs人血清提純而成，可用于緊急預防。主要用于以下情況： ①醫(yī)務人員或皮膚損傷被乙肝患者血液污染傷口者； ②母親為HBsAg、HBeAg陽性的新生兒； ③發(fā)現(xiàn)誤用HBsAg陽性的血液或血制品者； ④HBsAg、HBeAg陽性者的性伴侶。,目前治療乙型肝炎尚無特效藥物和

24、方法， 干擾素有一定效果， 據(jù)報道某些核苷類似物如無環(huán)鳥苷，多聚酶抑制劑及某些逆轉錄酶抑制劑（如拉米夫定）對HBV有效，如與免疫調(diào)節(jié)藥物并用治療乙型肝炎效果會更好。,丙型肝炎病毒（HCV）引起丙型肝炎 HCV主要經(jīng)血或血制品傳播，目前占輸血后肝炎的80%～90%。 在我國丙型肝炎流行率為2.1%。 其臨床和流行病學特點類似乙型肝炎，但癥狀較輕，演變?yōu)槁哉叨嘁姡糠只颊呖砂l(fā)展為肝硬化或肝癌。,第三節(jié)

25、 丙型肝炎病毒,HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。其生物學性狀及基因結構與黃病毒相似。 HCV呈球形，其直徑約為30nm～60nm，外有脂蛋白包膜。包膜蛋白抗原性變異，不被抗體識別，病毒持續(xù)存在，易發(fā)展成慢性。 目前對HCV尚不能通過血清分型，而根據(jù)基因序列同源性及親緣關系分析可將世界各地分離到的毒株分為Ⅰ～Ⅵ型6個基因型，每個型又可分為亞型 (a、b、c表示)。歐美流行株多為Ⅰ型，而亞洲和我國流行的多為Ⅱ型。

26、,一.生物學性狀,至今HCV的細胞培養(yǎng)尚未成功。 黑猩猩是HCV唯一易感動物。 HCV對氯仿、乙醚等有機溶劑敏感，紫外線照射、100℃5min、20%次氯酸、福爾馬林 (1∶1000)均可使HCV失活。,HCV主要通過輸血或血制品、注射、性交和母嬰傳播。潛伏期為2～26w，平均7.4w，但由輸血或血制品引起的丙型肝炎潛伏期較短，大多數(shù)在輸血后5～12w發(fā)病。大多數(shù)患者不出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕，多為無黃疸型，40%-50%

27、患者演變?yōu)槁愿窝?，進而發(fā)展為肝硬變，甚至原發(fā)性肝癌。關于HCV感染的慢性化機制，目前認為HCV并不直接引起肝細胞損害，而主要是通過免疫病理損傷和細胞凋亡導致肝細胞破壞。,二.致病性和免疫性,HCV感染后免疫：抗-HCV IgM：出現(xiàn)較早，持續(xù)時間短；抗-HCV IgG：出現(xiàn)較遲。這些抗體在抗HCV感染中有何實際意義，是否具有保護作用，目前尚不十分清楚。,1.HCV抗體的檢測 通過ELISA、放射免疫法檢測抗-H

28、CV IgG或IgM。 若抗-HCV IgM陽性時可對HCV感染進行早期診斷。2.HCV RNA檢測 多采用RT-PCR擴增患者血清后，檢測HCV RNA。 該法敏感性和特異性好，可以提高HCV RNA檢出 率，供診斷時做參考。,三.微生物學檢查法,預防主要是檢測抗-HCV或HCV RNA篩選獻血員, 降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。 其他預防措施同HBV。 免疫球蛋白有無預防作用尚無定論。

29、 目前還無特異性防治對策，一般治療原則與乙型 肝炎相同。,四.防治原則,丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），是丁型肝炎的病原體。 通過黑猩猩實驗感染證明它是一種缺陷病毒，必須在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復制，因此其致病必須同時有HBV感染，病情較單純感染HBV的患者嚴重。,第四節(jié) 丁型肝炎病毒,HDV為直徑35nm～37nm的球形顆粒，核心含有環(huán)狀-ssRNA和HDAg (δ抗原)。H

30、DV表面有包膜，包膜蛋白由HBV編碼，主要含有HBsAg。 HDV不能獨立復制，須在HBV或其他嗜肝DNA病毒輔助下才能增殖。 HDV RNA可編碼 HDAg，刺激機體產(chǎn)生抗-HD。 HDV僅有一血清型，敏感動物是黑猩猩、土撥鼠和北京鴨等。,一.生物學性狀,傳播方式： 與HBV基本相同，主要經(jīng)輸血或注射傳播。與HBV相比， HDV母嬰垂直傳播少見，而性傳播相對重要。其感染有兩種形式： 聯(lián)合感染 (

31、coinfection)：與HBV同時感染； 重疊感染 (superinfection)： 在慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者的基礎上再感染HDV。HDV致病作用： 主要是病毒對肝細胞的直接損傷，而機體免疫應答對丁型肝炎發(fā)病無明顯影響。,二.致病性和免疫性,HDV感染后產(chǎn)生抗-HD IgM，抗-HD IgG。 丁型肝炎發(fā)展為慢性時，抗-HD IgM和IgG常呈持續(xù)高效價，可做為慢性丁型肝炎診斷指標。

32、抗-HD不是中和抗體，不能清除病毒，其作用還有待研究。,免 疫,目前尚無特效藥物，據(jù)報道用重組α-IFN或γ- IFN治療丁型肝炎，可抑制病毒復制，且可改善臨床癥狀。 預防原則與乙型肝炎相同，主要為嚴格篩選獻血員和血制品，防止注射或其它操作的醫(yī)源性傳染，開展衛(wèi)生宣傳教育，避免性傳播。,三.防治原則,1989年在美國夏威夷召開的國際肝癌會上，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名為戊型肝炎病毒（hepatitis E virus,

33、 HEV），是戊型肝炎的病原體。 戊型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播常引起大流行，其臨床和流行病學特點類似甲型肝炎。,第五節(jié) 戊型肝炎病毒,,HEV呈球形，無包膜，表面呈現(xiàn)鋸齒狀，類似杯狀病毒。到目前為止，世界各地分離到的病毒只有一個血清型。HEV直徑27～38nm，20面體立體對稱，核酸為線形+ssRNA， 易感染動物是獼猴，也可感染非洲綠猴、恒河猴、貓猴和黑猩猩等靈長類動物，口服或靜注含有HEV病原材料均可使之感染。,一

34、.生物學性狀,主要通過糞-口途徑傳播，飲水被病毒污染可造成水源性暴發(fā)流行，也可通過密切接觸、食物污染等方式傳播。 患者多見于20～40歲成年人，潛伏期為2～9w，多數(shù)患者于病后6w即好轉或痊愈。 少數(shù)患者可表現(xiàn)為重癥肝炎，甚至可導致死亡。 孕婦感染時，發(fā)病率高，病情嚴重，常發(fā)生流產(chǎn)或死產(chǎn)。 HEV致病機制尚不明了，可能是病毒本身作用及機體免疫應答造成肝細胞損傷。 病后有一定免疫力。,二.致病性和免

35、疫性,原則上與甲型肝炎相同。主要措施是保護水源，防止被糞便污染，保證安全用水。在流行地區(qū)廣泛宣傳不喝生水，改善環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，降低新患發(fā)病率。 免疫球蛋白預防無效。 本病治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。合并重癥肝炎時按搶救暴發(fā)性肝功能衰竭的原則處理。,三.防治原則,目前，除公認的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可經(jīng)腸道外傳播而引起的急、慢性肝炎，統(tǒng)稱為非甲～戊型肝炎。其中研究較多的是庚型肝炎病毒（HGV）和輸血傳染性

36、病毒（TTV）。 它們對肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對人體有致病性。從其分離的來源考慮，將其統(tǒng)稱為新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關病毒（Hepatitis-related viruses）。,第六節(jié) 新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關病毒,一.庚型肝炎病毒（HGV）,傳染源： 患者或病毒攜帶者。靈長類動物雖可感染該病毒，但其自然感染情況及其作為傳染源的意義尚不清楚。傳播途徑： 經(jīng)血或腸道外傳播。受血者、靜

37、脈毒癮者、接觸血液的醫(yī)務人員等感染率高。也可經(jīng)母嬰傳播，性傳播。,,,致?。?HGV多為持續(xù)感染。HGV常與HBV、HCV等重疊感染，但并不加重乙型和丙型肝炎的臨床癥狀和肝臟酶學的變化，有研究表明合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，ALT恢復正常，而HGV感染持續(xù)存在。治療： HGV對干擾素敏感，故對HGV的治療，特別對HCV和HGV合并感染的病例可使用干擾素(IFN)治療。,1997年

38、日本學者從一名輸血后非甲～庚型肝炎病人（T. T.）血中克隆到一個DNA片段，而且發(fā)現(xiàn)該DNA類似于病毒的基因組。并按病人姓氏縮寫命名為TT病毒（TT virus, TTV），恰與經(jīng)血傳播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)巧合。,二、輸血傳染性病毒（TTV）,傳播途徑： 主要通過輸血或血制品傳播，但也可通過糞-口途徑、唾液飛沫、精液和乳汁等多途徑傳播。在一些動物血清中亦發(fā)現(xiàn)了TTV D

39、NA的存在，但是否作為傳染源尚不清楚。感染： TTV在人群中感染率高，據(jù)報道歐美等發(fā)達國家正常獻血員血清中TTV DNA檢出率約33%～76%，在非甲－庚型肝病慢性肝炎中檢出率為46％。 TTV常與HCV重疊感染。TTV感染一般表現(xiàn)為無癥狀攜帶者，至今尚未發(fā)現(xiàn)TTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTV是否有嗜肝性和致病性尚不明確，正在研究之中。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我