呼吸道感染診斷治療策略

1、概述,呼吸道與外界相通，接觸大量的致病微生物盡管宿主有多種防御機(jī)制，呼吸道感染仍然十分常見，自限性、輕度、重度呼吸道的任何部分都可以發(fā)生感染病原菌非常多，新的病原不斷出現(xiàn)呼吸道感染不能預(yù)防，處理的目的是預(yù)防死亡和降低病死率正確地診斷，鑒別病原，適當(dāng)治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是感染嗎?,什么類型的感染?,病情嚴(yán)重度如何?,可能的病原體是什么?,如何確定病原體?,確定病原體有必要嗎?,呼吸道感染的診斷途

2、徑,,是感染嗎？,病史和體征足夠下結(jié)論病重的患者應(yīng)胸部X線檢查局部羅音、叩濁、支氣管呼吸音、胸膜摩擦音、胸積液體征腹瀉、低血壓、精神改變、體溫不升、無尿與非呼吸道感染鑒別白細(xì)胞、血氣分析、C-反應(yīng)蛋白,肺部感染積分,,參數(shù) 標(biāo)準(zhǔn) 分值,,體溫

3、 ≥36.5℃~≤38.4℃ 0 ≥38.5℃~ 38.9℃ 1

4、 ≥39℃~≤36℃ 2WBC ≥4000~≤11000 0 11000

5、 1 桿狀核 2氣管分泌物 240或ARDS

6、 0 ≤240 2胸片 無滲出

7、 0 彌漫 1 局限

8、 2半定量氣管分泌物培養(yǎng) 病原體≤1+或無生長 0 >1+ 1

9、 G染色發(fā)現(xiàn)同樣的病原體 2,,積分> 6 肺部感染,什么類型的感染？,氣道感染急性支氣管炎、慢支急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化肺實質(zhì)感染肺炎、肺膿腫肺結(jié)核肺炎與慢支急性發(fā)作的鑒別 - 胸片,肺炎癥狀的其它原因,咳嗽：哮喘、支氣管癌、慢支、肺實質(zhì)疾病、ACEI膿痰：哮喘咯血：肺梗塞、支氣管癌喘息：氣道

10、疾病、支氣管癌胸痛：肺梗塞氣促：氣道疾病、肺實質(zhì)疾病、肺血管疾病發(fā)熱：炎癥性疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊。線陰影：肺水腫、肺實質(zhì)疾病、支氣管癌、肺梗塞、 肺出血胸部X線的其它任務(wù)：病變嚴(yán)重度、并發(fā)癥、其它診 斷和引導(dǎo)創(chuàng)傷性檢查,病情嚴(yán)重度如何？,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（NP）免疫抑制病人肺炎（ICP）,社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重性特征,,可獲得時間

11、 危險因素,,即刻 老年 伴隨疾病 嗜酒

12、 呼吸頻率 >= 30次/分 舒張壓 109/mm 血尿素 > 7mmol

13、/L PaO2 < 60 mmHg 酸中毒 雙側(cè)肺陰影較后

14、 菌血癥 低蛋白血癥 肝功能異常

15、 X線病變進(jìn)行性加重,,CAP重癥肺炎,意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/FiO2 < 300，需行機(jī)械通氣治療血壓 < 90/60 mm Hg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大?50%少尿：尿量 <20 ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析治療,中國病情嚴(yán)重性評價,輕、中

16、癥一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天，機(jī)械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常重癥晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天，機(jī)械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥,嚴(yán)重度和預(yù)后 Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12,144例CAP機(jī)械通氣患

17、者，評價入院24 h資料病死率46%? 肺損傷的程度(缺氧指數(shù))? 肺外器官衰竭的數(shù)量? 免疫抑制? > 80歲? 內(nèi)科病預(yù)后< 5年50%死亡率，預(yù)測死亡正確率88%95%+死亡率，全部患者死亡公式可正確預(yù)測預(yù)后，延長ICU治療無必要,嚴(yán)重度預(yù)測的效率研究 Lin WS, et al. Thorax, 200

18、0, 55:(3):219-223,年齡>65歲體溫>37oC呼吸頻率>24次/分意識障礙尿素 > 7 mmol/LNa < 135 mmol/L胸積液意識障礙、呼吸快和尿素增高預(yù)測效率最高,,重癥醫(yī)院獲得性肺炎,入住 ICU呼吸衰竭（機(jī)械通氣或FiO2>0.35才能使SO2>90%X線病變發(fā)展快，多葉肺炎或空洞伴低血壓嚴(yán)重敗血癥/末梢器官功能障礙休克、用血管收縮藥>

19、4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急腎衰需要透析,可能的病原體是什么？,社區(qū)獲得性肺炎革蘭氏陽性細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體醫(yī)院獲得性肺炎（早期）與社區(qū)獲得性肺炎相同醫(yī)院獲得性肺炎（晚期）革蘭氏陰性腸桿菌、金葡菌、耐藥菌免疫抑制病人肺炎條件病原體,年齡對病原菌和預(yù)后的影響 kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74

20、:43-50,,老年組 非老年組,,病原體分離 40.8% 44.8%鏈球菌 19.4% 12.2%MSSA 16.8% 10.2%肺炎克雷伯

21、 15.1% 嗜血流感桿菌 15.0% 15.0%支原體 25.2%治療有效率 74.3% 88.0%死亡率 9.5%

22、 1.7%,,結(jié)論: 年齡和全身情況影響預(yù)后, 老年人癥狀不典型,病原體變遷,抗生素問世前細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌80%~95%，甲型鏈球菌5%其它病原體不足5%目前肺炎鏈球菌肺炎的比例明顯下降肺炎鏈球菌30%~70%流感嗜血桿菌8%~20%肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒10%~25%革蘭氏陰性桿菌3%~12%金黃色葡萄球菌2%~9%,病原體變遷,肺炎鏈球菌

23、 9%~76%流感嗜血桿菌 2%~12%肺炎支原體 1%~14%軍團(tuán)菌 1%~15%口腔厭氧菌 3%~11%衣原體

24、 1%~9%柏氏立克次體 1%~3%革蘭氏陰性桿菌 1%~7%金黃色葡萄球菌 1%~5%病毒 7%未查出病原體 30%~65%,歐洲成人CAP病原體前瞻性研究

25、 Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8,急診室CAP 392例, 無創(chuàng)性細(xì)菌培養(yǎng)228例(58%)分離出細(xì)菌, 173例肯定肺炎鏈球菌23.9%, 基礎(chǔ)病、老年(28%vs13%,p=0.02)衣原體13.5%軍團(tuán)菌12.5%, <60歲，無基礎(chǔ)病(20%vs9%)流感嗜血桿菌2.3%銅綠假單胞1.5%支原體1.3%常住ICU

26、，肺炎鏈球菌29%，軍團(tuán)菌26%CAP除鏈球菌外，應(yīng)注意軍團(tuán)菌,CAP的病原微生物,病原體 文獻(xiàn)綜合(%)a BTS(%)b Meta-分析(%)c細(xì)菌肺炎鏈球菌20~6060~7565流感嗜血桿菌3~104~512金葡菌3~51~52GNB3~10罕見1其它3~5未包括3非典型病原體10~20軍團(tuán)菌屬2~82~54肺炎支原體1~6

27、5~187肺炎衣原體4~6未包括1病毒 2~158~163吸入性肺炎 6~10未包括未明 30~60,a.北美15篇報道 b.25家英國醫(yī)院453例總結(jié) c.英文文獻(xiàn)(1966~1995)12

28、2篇7113例,,,病原體變遷,健康中青年肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌流感病毒肺炎衣原體卡他莫拉菌,病原體變遷,老年人社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌口腔厭氧菌群金黃色葡萄球菌,病原體變遷,混合感染增多革蘭氏陰性桿菌/革蘭氏陽性桿菌病毒/細(xì)菌病毒/病毒厭氧菌/需氧菌細(xì)菌/衣原體,耐藥菌株,耐青霉素的肺炎鏈球菌中等耐藥（MIC 0.2~0.6 ?g/mL)高度耐藥（MIC 4~8 ?g/mL)耐

29、藥率 3%~44%東歐地區(qū)最高 25%~50%美國過去10年45%我國：四環(huán)素耐藥 79%~81%；GNB耐氨芐青霉素 61%~81%；耐頭孢哌酮32% ；33%呼吸道致病菌產(chǎn)生?內(nèi)酰胺酶,肺炎鏈球菌的國別和對青霉素敏感性分布,株數(shù)(%)國家株數(shù)青霉素敏感青霉素中度敏感 青霉素耐藥澳大利亞8668(79)16(19)2(2)加拿大7563(84)9(12)3(4)法國7535(46)

30、32(43)8(11)德國7575(100)00希臘4533(73)10(22)2(4)韓國7515(20)24(32)36(48)墨西哥2517(68)8(32)0波蘭7571(95)4(5)0南非11950(42)55(46)14(12)委內(nèi)瑞拉7254(75)16(22)2(3)合計722481(67)174(24)67(9),,,

31、,頭孢克洛對肺炎鏈球菌抗菌活性變遷*,年度MIC50(mg/l) MIC90(mg/l) 參考文獻(xiàn)1977150.81.6121984130.40.4131987380.20.2141987240.50.5151987240.40.8161988170.120.25171988200.511819904680.51191992589(歐

32、洲)0.5120199298(美國)0.51201993561(歐洲)0.51201993158(美國)0.512019974810.251研究中,,*本表僅為青霉素敏感菌株資料,,醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué),80年代末醫(yī)院獲得性肺炎的病原體,,病原體 %,,革蘭氏染色陰性菌

33、 58.7 綠膿桿菌 17.2 腸桿菌屬 10.4 肺炎克雷伯菌

34、 7.4 大腸桿菌 6.4 粘液沙雷菌 4.5 奇異變形桿菌

35、 3.4革蘭氏染色陽性菌 17.6 金黃色葡萄球菌 14.6 肺炎球菌

36、 3.0真菌 3.7,,1994年廣州地區(qū)獲得性肺炎病原體,,細(xì) 菌 株數(shù) % ?-內(nèi)酰胺酶(+)%,,革蘭氏染色陰性桿菌

37、 673 59.9 綠膿桿菌 198 17.6 86.6 肺炎克雷伯菌 139 12.3

38、 72.4 大腸桿菌 78 6.9 71.7 其它假單胞菌 68 6.

39、0 76.1 醋酸鈣不動桿菌 39 3.5 89.7 聚團(tuán)腸桿菌 38 3.4

40、 84.2 陰溝腸桿菌 28 2.5 89.2 臭鼻克雷伯菌 22 2.0

41、 85.7 弗勞地枸櫞酸桿菌 22 2.0 85.7 液化沙雷菌 21 1.9

42、 80.9 產(chǎn)氣腸桿菌 20 1.8 75.0革蘭氏染色陽性球菌 265 23.5 金黃色葡萄球菌

43、 113 10.0 90.0 凝固酶陰性葡萄球菌 59 5.2 72.4 草綠色鏈球菌 41

44、 3.6 7.3 肺炎鏈球菌 30 2.7 72.0 D群非腸球菌性鏈球菌 22

45、 2.0 6.0,,革蘭陰性菌仍然占多數(shù)條件致病菌發(fā)展為致病菌革蘭陰性桿菌?-內(nèi)酰胺酶陽性75%以上革蘭陽性菌金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌有增加的趨勢，90% ?-內(nèi)酰胺酶陽性MRSA 占5% ~ 13%廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染有所增加,醫(yī)院獲得性肺炎病原體的特點,預(yù)測感染的病原體,Group 1 ? 早期發(fā)作 ? 沒有危險因素

46、 ? 重度疾病 或 ? 任何時候發(fā)作 ? 沒有危險因素 ? 輕 - 中度疾病,Group 2 ? 任何時候發(fā)作 ? 有危險因素 ? 輕 - 中度疾病Group 3 ? 任何時候發(fā)作 ? 有危險因素 ? 嚴(yán)重疾病 或 ? 晚期發(fā)作 ? 沒有危險因素 ? 重度疾病,NP的主要病原體,無危險因素,有危險因素,肺炎鏈球菌 金葡菌

47、 21% 流感嗜血桿菌 銅綠假單胞 14% 甲氧西林敏感金葡菌 腸桿菌 9% 大腸桿菌

48、肺炎克雷白桿菌 8% 肺炎克雷白桿菌 白念珠菌 6% 變形桿菌屬 大腸桿菌 4% 粘質(zhì)沙雷菌 粘

49、質(zhì)沙雷菌 4% 革蘭氏陰性腸桿菌 流感嗜血桿菌 3% 腸桿菌屬（非假單胞） 光滑念珠菌 3% 不動桿菌

50、 3% 肺炎鏈球菌 2% 奇異變形桿菌 2%

51、 腸球菌屬 2%,危險因素與病原菌感染的關(guān)系,危險因素,常見病原體,腹部外科、可見的吸入 主要病原體+厭氧菌昏迷、頭外傷、糖尿病、 金黃色葡萄球菌腎衰大劑量激素 銅綠假單胞、軍團(tuán)菌屬久住ICU、先期抗生素

52、 MRSA、耐藥G-菌,? ATS的分類是重要的，因為組 1 患者最常受所列病 原體感染，組 2 和 3 的患者有特別危險因素者易受 到特別病原體的感染,Am J Respir Crit Crit Care Med, 1996Am J Infect control, 1998,NP患者分組圖,疾病嚴(yán)重度,,,,,輕、中度 重度,,,危險因素

53、 危險因素,,,,,,,,,無 有 無 有,,,,,任何時候 任何時候 早發(fā) 晚發(fā) 任何時候,,,,,,,,,G1 G2 G1 G3 G3,Am J Resp Crit Care Med, 1996,重

54、癥肺炎？ 宿主或治 發(fā)作時間 可能病原體 療因素,是,有無,,,,,,,,,無有,,,,,,,任何時候,> 5 d,< 5 d,否,任何時候,任何時候,主要病原體+銅綠假單胞不動桿菌屬MRSA枸櫞酸桿菌,腸GNB流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌,主要病原體+吸入、腹外科-厭氧菌昏迷、吸毒、糖尿病、慢腎衰-MRSA長住院、

55、ICU、抗生素-綠膿、腸桿菌、不動桿菌結(jié)構(gòu)肺疾病-綠膿激素-軍團(tuán)菌,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)測免疫抑制病人肺炎病原學(xué),,特征 標(biāo)準(zhǔn) 原因,,免疫抑制性質(zhì) B細(xì)胞功能障礙 細(xì)菌 T細(xì)胞功能障

56、礙 機(jī)會致病菌 中性粒細(xì)胞減少 細(xì)菌、真菌HIV感染的嚴(yán)重性 CD4 > 200 細(xì)菌、結(jié)核 CD4 < 200

57、 PCP、其它機(jī)會致病菌事件發(fā)生時間過程 移植后0 - 1個月 細(xì)菌 移植后1 - 6個月 機(jī)會致病菌CMV狀態(tài) CMV+ ?CMV- CMV預(yù)防性治療 PCP預(yù)

58、防 PCP少發(fā)生+非典型表現(xiàn)放射學(xué) 局部實變 細(xì)菌感染 結(jié)節(jié) 肺膿腫、真菌

59、 彌漫性陰影 PCP、移植后CMV,,如何確定病原體？（無創(chuàng)）,痰檢查氣管內(nèi)吸出血培養(yǎng)胸積液培養(yǎng)和胸膜活檢組織培養(yǎng)尿軍團(tuán)菌抗原血清學(xué),如何確定病原體？（有創(chuàng)）,經(jīng)環(huán)甲膜氣管吸引支氣管鏡經(jīng)皮細(xì)針吸引開胸活檢其它技術(shù),病原學(xué)檢測結(jié)果的判斷,確定? 血或胸液培養(yǎng)到病原菌? 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原 菌濃度?105cfu/ml（半

60、定量培養(yǎng)++）BAL標(biāo) 本?104cfu/ml（+~++）；防污染毛刷樣本或 防污染BAL標(biāo)本?103/ml（+）? 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴 度呈4倍增高? 血清肺炎衣原體抗體滴度4倍或4倍以上增高? 血清嗜軍團(tuán)菌抗體陽性或4倍增高,病原學(xué)檢測結(jié)果的判斷,有意義 ? 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌?+++ ? 合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片一致 ? 入院 3 天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 ? 血清肺炎衣原體

61、抗體滴度增高?1:32 ? 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴 度一次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗 ?1:256或4倍增高達(dá)1:128,病原學(xué)檢測結(jié)果的判斷,無意義 ? 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌 （如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、 非致病奈氏菌、類白喉桿菌等） ? 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長 ? 不符合確定或有意義中任何一項者,確定病原體有必要嗎？,CAP治療95%以上是經(jīng)驗治療經(jīng)驗性治療有效不必

62、要確定病原體患者對經(jīng)驗性治療失敗需確定病原體住院病人確定病原體作為常規(guī)前瞻性研究25%~50%患者可檢測到病原體，對治療的影響很小對NP和 ICP治療確定病原體較為重要,,CAP,評價嚴(yán)重度,不嚴(yán)重,嚴(yán)重,無微生物 或 血培養(yǎng)和 檢查 痰液檢查,,,經(jīng)驗治療,,微生物鑒定,,特異抗生素,痰檢查+血培養(yǎng)+血清學(xué)尿軍團(tuán)菌抗原+胸液革蘭/培養(yǎng),,經(jīng)驗性抗生素,

63、NP,痰或氣管吸出+血培養(yǎng),經(jīng)驗治療,治療失敗,支氣管鏡+PSB+BAL,優(yōu)勢菌,特異治療,,,,,,,,,ICP,單一細(xì)菌感染,無特異或機(jī)會菌,血培養(yǎng)痰檢查,經(jīng)驗治療,陽性結(jié)果,需要纖支鏡檢查,纖支鏡+BAL,特異治療,,,,,,,,,,,,,,,,,否,是,呼吸道感染治療的策略,,抗生素,宿主,細(xì)菌,抗菌藥物治療,藥物應(yīng)能到達(dá)微生物所在部位應(yīng)能滅活或殺死細(xì)菌不損傷宿主的防御機(jī)制，并盡可能提高其防御功能應(yīng)盡可能對環(huán)境友好,選

64、用口服抗生素的考慮因素,抗菌譜藥物口服吸收的程度，即生物利用度藥物透入呼吸道粘液中到達(dá)微生物所在部位的量藥物對分泌物中β內(nèi)酰胺酶等酶類的穩(wěn)定性藥物到達(dá)感染部位后，對微生物的活性（MIC, MBC）獨特優(yōu)點,抗菌藥物的活性分類,CAP初始經(jīng)驗性治療,青壯年，無基礎(chǔ)疾病,大環(huán)內(nèi)酯類青霉素復(fù)方磺胺甲惡唑多西環(huán)素第一代頭孢菌素新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）,老年人或有基礎(chǔ)疾病者,第二代頭孢菌素?內(nèi)酰胺類/

65、 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類,住院患者,第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類,重癥患者,大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳?xì)涿瓜╊惽嗝顾剡^敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類,大環(huán)內(nèi)酯類初始治療對CAP的影響

66、 Arch Intern Med, 1999, 159(21):2576-80,100例CAP，76例符合入選標(biāo)準(zhǔn)入院24小時內(nèi)接受大環(huán)內(nèi)酯類住院天數(shù)較短（2.8天 VS 5.3天，P < 0.01)頭孢曲松不影響住院天數(shù)用大環(huán)內(nèi)酯類對CAP經(jīng)驗性初始治療可縮短住院天數(shù),序貫療法研究

67、 Arch Intern Med, 1999, 159(20);2449-54,200例CAP前瞻性研究靜脈改口服用藥的天數(shù)、住院時間、臨床效果和患者滿意度67%3天內(nèi)轉(zhuǎn)口服，88%序貫療法可早出院，住院天數(shù)3.5天，> 95%患者滿意CAP可早期使用序貫療法，此法不會影響患者的預(yù)后，縮短住院時間，病人滿意,CAP初始治療后的評價和處理,治療后48~72小時對病情和診斷進(jìn)行評價

68、有效：體溫下降，呼吸道癥狀改善白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收較遲癥狀改善者，不一定考慮病原學(xué)檢查，維持原有治療改口服，序貫治療,CAP初始治療后的評價和處理,無效癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化原因和處理? 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 病原學(xué)檢查，調(diào)整抗生素? 特殊病原體感染 重新分析、檢查，調(diào)整治療方案? 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理? 非感染性疾病誤診為肺炎

69、 進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診,NP的經(jīng)驗性治療,最初經(jīng)驗性抗生素治療不足的NP或VAP患者的病死率高于抗生素治療足夠（所分離細(xì)菌對經(jīng)驗性抗生素敏感）的患者如果最初經(jīng)驗治療不足，即使在獲得培養(yǎng)結(jié)果報告后再調(diào)整抗生素，仍然有增加病死率的危險,歐洲的研究,ICU內(nèi)530例650次NP(91.9%接受MV)標(biāo)本來源：氣管吸引或咳痰、血或胸水、BAL或PSB定量培養(yǎng)430例次可評價,其中214例次更改抗生素，更改指征：未覆蓋分離菌(6