抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì))

1、1抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)中華外科雜志編輯委員會(huì)中華外科雜志編輯委員會(huì)感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。一、手術(shù)部位感染一、手術(shù)部位感染(surgical(surgicalsiteisiteiinfectioninfection，SSI)SSI)的定

2、義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)SSISSI是指圍手術(shù)期是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSISSI約占全部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的1515％，占外科病人醫(yī)院感染的％，占外科病人醫(yī)院感染的3535％－％－4040％。％。SSISSI的概念比的概念比“傷口感染傷口感染“要寬，因?yàn)樗?/p>

3、包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比的感染；又比“手術(shù)后感染手術(shù)后感染“的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1切口淺部感染：術(shù)后切口淺部感染：術(shù)后3

4、030天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：情況之一者：(1)(1)切口淺層有膿性分泌物；切口淺層有膿性分泌物；(2)(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)(3)具有下列具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部外科醫(yī)師診斷

5、為切口淺部感染。感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。2切口深部感染：術(shù)后切口深部感染：術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

6、述情況之一者：(1)(1)從切口深部流出膿液；從切口深部流出膿液；(2)(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38℃38℃，局部疼痛或壓痛；，局部疼痛或壓痛；(3)(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。外

7、科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染3器官／腔隙感染：術(shù)后器官／腔隙感染：術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)(1)放置于

8、器官／腔隙的引流管有膿性引流物；置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；(4)(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。二、手術(shù)切口的分類二、手術(shù)切口的分類SSISSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：的發(fā)

9、生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、類清潔切口、IIII類可能污染的切口及類可能污染的切口及IIIIII類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中其中IIIIIIIIII類相當(dāng)于原來的類相當(dāng)于原來的IIII類)，3預(yù)防性應(yīng)用抗：生素的具體適應(yīng)證

10、是預(yù)防性應(yīng)用抗：生素的具體適應(yīng)證是(1)II(1)II類清潔－污染切口及部分類清潔－污染切口及部分IIIIII類(污染污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝

11、大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)(4)病人有病人有感染高危因素如高齡感染高危因素如高齡(70(70歲)、

12、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良等。等。此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSISSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。針對(duì)性預(yù)防用藥。五、預(yù)防用抗生素的選擇五、預(yù)防用抗生素的選擇選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手

13、術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭

14、孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)

15、及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢

16、哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSISSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。表2各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇手術(shù)預(yù)防用藥選擇預(yù)防用藥選擇頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手