中華醫(yī)學(xué)會急診分會淹溺救治指南

1、淹溺（Drowning）是指人淹沒在水中，由于呼吸道被異物堵塞或喉、氣管發(fā)生反射性痙攣（干性淹溺，占10%~20%）以及水進(jìn)入肺后阻塞呼吸道（濕性淹溺，占70%~80%），而造成窒息和缺氧；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損害。最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡者，稱溺死。如心臟未停搏則稱近乎溺死（neardrowning）。一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年因溺水而死亡者約幾十萬人，經(jīng)復(fù)蘇搶救而存活者中約有

2、13的人遺留持久性的腦損害。另據(jù)報道，美國每年因溺水意外事故而死亡者近9萬人，發(fā)生近乎溺死者約8萬人，是美國意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年齡段在15~19歲，女性溺死高峰則在學(xué)齡前的1~4歲年齡段。小兒溺水的發(fā)生率約為10~1410萬年。日本厚生省1995年報告14歲以下溺死362人，其中1~4歲176人，占總溺死率的27.94%5~9歲年齡段占21.33%，溺死率＞2.510萬，約為美國的1.5倍，歐洲

3、各國的2倍，是日本小兒意外事故中最常見的致死原因。淹溺以7、8、9三個月份發(fā)生率最高，分別占總數(shù)的15.23%、13.25%、12.50%。而美國以5~8月份淹溺發(fā)生率最高，達(dá)60~80%。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。我國上海市1991年~1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率為43.75%。因此，掌握正確的救治措施，在現(xiàn)場及院前進(jìn)行及時有效的急救，顯得極為重要。二、分類二、分類㈠按進(jìn)入氣道內(nèi)的水

4、量分分為干性淹溺、溺死和濕性淹溺、溺死；㈡按進(jìn)入氣道內(nèi)水的性質(zhì)分分為海水淹溺、溺死和淡水淹溺、溺死；㈢按時間經(jīng)過分可分為⒈原發(fā)性淹溺、溺死，即指通常的淹溺，有干性淹溺、溺死和濕性淹溺、溺死；浸漬綜合征，即冷水浸漬的瞬間，副交感神經(jīng)反射致心搏驟停；潛水反射，包含面部及口腔內(nèi)的冷水刺激引起的心搏驟停。⒉繼發(fā)性淹溺、溺死，即指淹溺后（短時間內(nèi)）發(fā)生肺炎及肺水腫，以及由此引起的死亡。三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。1.

5、干性淹溺人入水后因強(qiáng)烈刺激（如驚慌、恐懼、驟然寒冷等）引起喉頭發(fā)生反射性痙攣致聲門關(guān)閉，造成呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時，可引起心臟反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏（圖1）。在所有溺死者中約10%~40%可能為干性淹溺，（尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水）。通常干性淹溺以低氧血癥及代謝性酸中毒為主，多不伴有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。2.濕性淹溺人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，

6、不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，致通氣血流比例失調(diào)及肺內(nèi)分流增加，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。3、浸漬綜合征低于5℃的冷水淹沒后，迷走神經(jīng)介入引起心動過緩和室顫，誘發(fā)心搏驟停，與干性淹溺的發(fā)生機(jī)制相同。但與中樞性低體溫所致室顫不同，冷水浸漬后即刻導(dǎo)致心律紊亂致心搏驟停。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：1.患者被救上岸時往往已處于昏迷、呼吸停止，僅有微弱心跳或已停搏，四肢冰

7、冷、紫紺、口鼻充滿泡沫液體。2.輕者呼吸加快、咳嗽，重者有肺水腫。3.神經(jīng)系統(tǒng)可有癲癇發(fā)作、精神癥狀、煩躁不安、言語和視力障礙。4.心臟復(fù)蘇過程中隨時停搏，常見室上性心動過速，但心力衰竭、心室顫動并不多見。5.其他有發(fā)熱、上腹膨脹、雙眼結(jié)膜充血、胃擴(kuò)張出血等。如病人存活12小時以上，多合并有肺部感染，24~48小時后出現(xiàn)腦水腫、ARDS、急性腎功能衰竭（ARF）、DIC，甚至MOF等表現(xiàn)。六、臨床實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查六、臨床實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

8、（1）動脈血?dú)夥治觯ˋBG）有明顯低氧血癥及代謝性酸中毒；（2）周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可高達(dá)40109L左右，無論吸入河中液體，HCt和血紅蛋白的顯著改變均少見。HCt降低時，應(yīng)首先考慮出血而非溶血的可能；（3）尿常規(guī)見蛋白尿及管型尿而血紅蛋白尿不多見（偶有）；（4）淡水淹溺者因血容量增加，血液稀釋出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清Na、K、Cl、Ca2降低。（5）如發(fā)生DIC，則可有血小板減少，凝血酶原時間延長和纖維蛋白降解產(chǎn)物增高；⑹x線胸

9、片示輕癥者可有對稱的肺門周圍浸潤，如肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變，以內(nèi)側(cè)帶和肺底為著；重癥者則有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%的淹溺者最初的x線胸片檢查可以是正常的，但這并不能排除病人有缺氧的可能性。七、淹溺的急救七、淹溺的急救時間就是生命！淹溺的急救重在“早”字，搶救淹溺者應(yīng)爭分奪秒。其包括兩個步驟：現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇；醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步搶救（包括急診科和ICU）。救治要點(diǎn)是實(shí)施有效的心肺

10、腦復(fù)蘇（CPCR）和充分的呼吸管理，即從事故現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇到醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步救治的系統(tǒng)性、連續(xù)性很重要，而以現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇最為重要。(一)淹溺的現(xiàn)場急救與初期復(fù)蘇快速有效的現(xiàn)場急救是治療成敗的關(guān)鍵所在。有資料表明，搶救者若接受過復(fù)蘇培訓(xùn)，則病人存活率可達(dá)70%，反之僅為40%。改善恢復(fù)有效通氣和組織護(hù)送到醫(yī)院是現(xiàn)場急救的主要任務(wù)。1、迅速清除呼吸道異物溺水者從水中救起后，呼吸道常被嘔吐物、泥沙、藻類等異物阻塞，故應(yīng)以最快的速度使其呼

11、吸道通暢，并立即將患者置于平臥位，頭后仰，抬起下頦，撬開口腔，將舌拉出，清除口鼻內(nèi)異物，如有活動假牙也應(yīng)取出，以免墜入氣管；解除緊裹的內(nèi)衣、文胸、腰帶等。在迅速清除口鼻異物后，如有心跳者，習(xí)慣上多行控水處理。2、控水處理這是指用頭低腳高的體位將肺內(nèi)及胃內(nèi)積水排出。最常用的簡單方法是：迅速抱起患者的腰部，使其背向上、頭下垂，盡快倒出肺、氣管和胃內(nèi)積水；也可將其腹部置于搶救者屈膝的大腿上，使頭部下垂，然后用手平壓其背部，使氣管內(nèi)及口咽的積水