強(qiáng)直性脊柱炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：張科室：中西科住院號：000000第1頁姓名：張性別：男年齡：43歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：197405證件號碼：4工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：張關(guān)系：父子入院日期：2017823病歷完成日期：201792病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：主訴：間歇性腰痛2年，脊柱活動受限半年現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于兩年前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰部、兩側(cè)臀部間歇性疼痛；左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感

2、、疼痛多于夜間、休息后加重，活動后減輕。曾到外院治療，間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。為求進(jìn)一步治療，遂急來我院，門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。既往史既往史：患者既往健康狀況尚可；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史；無食物藥物過敏史；預(yù)防接種

3、不詳。個人史個人史：生于原籍；無外地長期居住久留史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無特殊其它個人不良嗜好?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子男身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史家族史：父母均體健在；否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T36.8℃P80次分R18次分BP12080mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼醫(yī)院姓名：張科室：中西科住院

4、號：000000第3頁201782310：00首次病程記錄患者張，男，43歲，以“間歇性腰痛2年，脊柱活動受限半年”為主訴入院?；颊哂趦赡昵盁o明顯誘因開始出現(xiàn)、腰部、兩側(cè)臀部間歇性疼痛；左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動后減輕。曾到外院治療，間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。為求進(jìn)一步治療，遂急來我院，門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”

5、病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。入院查體：T36.8℃P80次分R18次分BP12080mmH。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛耳廓正常，外

6、耳道無分泌物，乳突無壓痛聽力正?？诖綗o紫紺，牙齦無充血咽無充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸試驗呈陽性反應(yīng)，頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，兩側(cè)對稱，呼吸運動兩側(cè)對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次分，心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦，無腹壁靜脈曲張。未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上

7、腹壓痛（）叩診呈鼓音，移動性濁音陰性雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側(cè)彎、后伸、旋轉(zhuǎn)受限。胸部擴(kuò)張度2cm。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢4字實驗（）其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查及輔助檢查同上。腹部彩超示：雙腎結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腰椎椎間盤突出。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2

8、.腰部疼痛、牽扯至下肢痛兩年；3.腰椎片示：腰4、5椎體骨質(zhì)增生；腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查；2.積極給于活血通絡(luò)；舒筋解痙止痛治療；3.定期來院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療；4.對癥支持療法。醫(yī)師：20178248:00今日查房，患者自訴腰部扭轉(zhuǎn)動時，仍然有上述癥狀表現(xiàn)。查體:T36.3℃。BP11570mmHg。神志清精神差飲食欠佳睡眠質(zhì)差，二便正常。心肺聽診無異