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1、醫(yī)院姓名:張科室:中西科住院號:000000第1頁姓名:張性別:男年齡:43歲民族:漢族住址:婚姻:已婚出生日期:197405證件號碼:4工作單位:暫無職業(yè):農(nóng)民詳細(xì)地址:聯(lián)系電話:聯(lián)系人:張關(guān)系:父子入院日期:2017823病歷完成日期:201792病史申訴者:本人可靠程度:可靠過敏史(—)入院記錄主訴:主訴:間歇性腰痛2年,脊柱活動受限半年現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者于兩年前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰部、兩側(cè)臀部間歇性疼痛;左側(cè)為重,伴腰骶部僵硬感
2、、疼痛多于夜間、休息后加重,活動后減輕。曾到外院治療,間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療,癥狀減輕。近半年來腰痛加重,腰部后伸、側(cè)彎活動受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。為求進(jìn)一步治療,遂急來我院,門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”病收入我科?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,飲食減少,睡眠質(zhì)差,大小便正常。體重?zé)o明顯改變。既往史既往史:患者既往健康狀況尚可;否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史;無手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史;無食物藥物過敏史;預(yù)防接種
3、不詳。個人史個人史:生于原籍;無外地長期居住久留史;無疫水、疫區(qū)接觸史;無特殊其它個人不良嗜好?;橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚,愛人及子男身體健康,家庭關(guān)系和睦。家族史家族史:父母均體健在;否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T36.8℃P80次分R18次分BP12080mmH發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,主動體位,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼醫(yī)院姓名:張科室:中西科住院
4、號:000000第3頁201782310:00首次病程記錄患者張,男,43歲,以“間歇性腰痛2年,脊柱活動受限半年”為主訴入院?;颊哂趦赡昵盁o明顯誘因開始出現(xiàn)、腰部、兩側(cè)臀部間歇性疼痛;左側(cè)為重,伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重,活動后減輕。曾到外院治療,間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療,癥狀減輕。近半年來腰痛加重,腰部后伸、側(cè)彎活動受限,再次服用炎痛喜康,效果不佳。為求進(jìn)一步治療,遂急來我院,門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”
5、病收入我科?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,飲食減少,睡眠質(zhì)差,大小便正常。體重?zé)o明顯改變。入院查體:T36.8℃P80次分R18次分BP12080mmH。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,主動體位,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm對光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在鼻道通暢,無異常分泌物,鼻旁竇無壓痛耳廓正常,外
6、耳道無分泌物,乳突無壓痛聽力正??诖綗o紫紺,牙齦無充血咽無充血,扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸試驗呈陽性反應(yīng),頸軟無抵抗,氣管居中,頸靜脈無怒張,雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大,兩側(cè)對稱,呼吸運動兩側(cè)對稱,觸覺語顫正常。胸骨無壓痛叩診雙肺呈清音,聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫叩診心濁音界不擴(kuò)大,心率80次分,心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦,無腹壁靜脈曲張。未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及;劍突下及左上
7、腹壓痛()叩診呈鼓音,移動性濁音陰性雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側(cè)彎、后伸、旋轉(zhuǎn)受限。胸部擴(kuò)張度2cm。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛,局部皮膚不紅,左下肢4字實驗()其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查及輔助檢查同上。腹部彩超示:雙腎結(jié)石;心電圖示:竇性心律,心電軸正常;顱內(nèi)多普勒示:所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷:腰椎椎間盤突出。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史;2
8、.腰部疼痛、牽扯至下肢痛兩年;3.腰椎片示:腰4、5椎體骨質(zhì)增生;腹部彩超示:肝彌漫性回聲改變;心電圖示:竇性心律,心電軸正常。診療計劃:1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查;2.積極給于活血通絡(luò);舒筋解痙止痛治療;3.定期來院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療;4.對癥支持療法。醫(yī)師:20178248:00今日查房,患者自訴腰部扭轉(zhuǎn)動時,仍然有上述癥狀表現(xiàn)。查體:T36.3℃。BP11570mmHg。神志清精神差飲食欠佳睡眠質(zhì)差,二便正常。心肺聽診無異
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