發(fā)熱鑒別診斷思路

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,● 人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：,平均體溫37.0 ℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。,● 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ℃,,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,,

2、散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,,,,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,,二、發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō),外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IF

3、N-α、IFN-β、TNF等,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、

4、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等

5、 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂

6、膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱

7、 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤

8、、結(jié)締組織病最常見(jiàn),四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝

9、區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),不要放過(guò)任何蛛絲馬跡,任何一項(xiàng)陽(yáng)性體征或化驗(yàn)檢查異常都應(yīng)引起足夠的重視.,第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,,,Ⅰ. 有的放矢的原則,詢問(wèn)病史和查體時(shí)，要帶有這樣一定的目的性。

10、“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？”,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,,局部感染灶,,詢問(wèn)、尋找“定位”線索,,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,,,,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,,膈

11、肌刺激,,右膈下膿腫,,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,Ⅰ. 有的放矢的原則Ⅱ. “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的,采集病史與體格檢查,（一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性

12、疾病發(fā)病相對(duì)較慢 但 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★ 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),（二）、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；

13、回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,,三.發(fā)熱伴隨癥狀,發(fā)熱伴皮疹發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)熱伴心血管系統(tǒng)癥狀發(fā)熱伴泌尿系統(tǒng)癥狀發(fā)熱伴消化道及腹部癥狀發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)熱伴出血現(xiàn)象發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大發(fā)熱伴黃疸發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多,發(fā)熱伴皮疹,感染性疾病:水痘、猩紅熱、麻疹、風(fēng)疹、傷寒、立克次體病、流行性腦脊髓膜炎

14、、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等變態(tài)反應(yīng)疾?。猴L(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性紅斑、血清病、藥物熱、成人still病 等。血液?。喊籽　盒越M織細(xì)胞病,發(fā)熱伴呼吸癥狀,流行性感冒肺炎肺膿腫胸膜炎肺鼠疫 鉤端螺旋體病禽流感非典結(jié)核,發(fā)熱伴心血管系統(tǒng)癥狀,急性心包炎心肌炎心肌梗死系統(tǒng)紅斑狼瘡,發(fā)熱伴泌尿生殖系統(tǒng)癥狀,腎盂腎炎盆腔炎腎周圍炎或腎周膿腫產(chǎn)褥熱,發(fā)熱伴消化道及腹部癥狀,細(xì)菌性食物中

15、毒病毒性腸炎細(xì)菌性痢疾膽道感染肝膿腫急性出血壞死性小腸炎急性闌尾炎,發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腦炎和腦膜炎腦血管意外中毒性菌痢高溫中暑腦型瘧疾,發(fā)熱伴出血現(xiàn)象,出血熱血液病鉤端螺旋體病炭疽鼠疫,發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大,淋巴瘤淋巴結(jié)炎腺鼠疫傳染性單核細(xì)胞增多癥白血病艾滋病,發(fā)熱伴血液嗜酸性粒細(xì)胞增高,某些寄生蟲(chóng)病過(guò)敏性疾病,發(fā)熱伴黃疸,病 毒性肝炎膽囊炎、膽石癥傳染性單核細(xì)胞增多癥鉤端螺旋體病敗血癥急

16、性溶血藥物熱肝癌、膽囊癌化膿性膽管炎,（四）熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：,,定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過(guò)38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。,FUO 病因,感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,,>

17、; 80%,,5～10%,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。,FUO,美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類,感 染

18、 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組

19、 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病

20、 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤,,,,,,,FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO 中： ○ 最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤 ○ 最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 ○ 最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,3.長(zhǎng)期低熱（慢性微

21、熱）,定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,,,,,

22、,,,,長(zhǎng)期低熱,長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,二、輔助檢查及化驗(yàn),常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、

23、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本—周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉

24、檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,① 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血② 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④ 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免

25、無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,★,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,★,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔

26、熱?。溍顾?、慶大霉素,第三部分 常見(jiàn)病因分析舉例,一、感染性疾病,（一）細(xì)菌感染,● 結(jié) 核 病,結(jié)核病是FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳不典型結(jié)核常見(jiàn) 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的

27、線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn),常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。,1．膽道感染,,2．肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí),3．膈下膿腫,以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部

28、可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。,4．感染性心內(nèi)膜炎,可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例：,（二）病毒感染,特 點(diǎn)：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過(guò)2周臨床

29、確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,1. 藥物熱,,致熱藥物：,較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等,實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常

30、見(jiàn)的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過(guò)敏反應(yīng) 如：米飯、林格液,,,,藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱

31、退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān),在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人。,★,2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無(wú)特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見(jiàn)表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能,,三、腫瘤性發(fā)熱,全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織