發(fā)熱的診斷思路x

1、發(fā)熱待診,血液科 彭薇,發(fā)熱的概念,定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱(fever)。,發(fā)熱的機(jī)理,體溫調(diào)節(jié)中樞 ?產(chǎn)熱的主要場(chǎng)所?散熱的主要部位 ?,下丘腦,骨骼肌、肝臟,皮膚,,發(fā)熱的機(jī)理--致熱原,血—腦屏障,體溫調(diào)節(jié)中樞,中性、嗜酸性細(xì)胞、單核－吞噬系統(tǒng),,,,,,,,,,致熱原外源性：如病原微生物及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞

2、死組織、抗原抗體復(fù)合物。內(nèi)源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等 。,發(fā)熱的機(jī)理—非致熱原,甲狀腺功能亢進(jìn)、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)——產(chǎn)熱增多廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭——散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。,發(fā)熱的作用,增加炎性反應(yīng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。 發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實(shí)，它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。,診

3、 斷 思 路,,一、明確是否有發(fā)熱,按發(fā)熱的高低可分為：低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃ 高熱：39.1-41℃ 超高熱：41℃以上,,,,,,,,二、尋找發(fā)熱的病因,致熱源（pyrogen）,感染性疾病,腫瘤,免疫系統(tǒng)疾病,,血液系統(tǒng)疾病,藥物,損傷,其它,產(chǎn)熱增多、散熱減少，中樞損傷,,,,,,,,病因分類,感染性疾病非感染性疾病,感染性疾病,細(xì)菌普通細(xì)菌：革蘭陽性球菌（葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）

4、 革蘭陰性細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等） 厭氧菌（脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬細(xì)菌等） 特殊細(xì)菌：結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，風(fēng)疹病毒等。真菌：曲霉菌，念珠菌，組織胞漿菌，隱球菌，卡氏肺囊蟲寄生蟲：阿米巴原蟲，瘧原蟲，杜氏利氏曼原蟲、血吸蟲，弓形蟲其他： 立克次體，鉤端螺

5、旋體，支原體，衣原體等,,非感染性疾病,腫瘤：血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，白血病等。實(shí)體腫瘤：如肺癌、肝癌、結(jié)腸癌等。結(jié)締組織和炎癥性血管疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞氏病等。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭卓?、亞甲炎等。其它：藥物熱，急性溶血或輸血反應(yīng)、顱腦損傷等。,皮膚痘疹樣淋巴瘤,淋巴瘤,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,強(qiáng)直性脊柱炎,如何尋找病因？,方法？,認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)查體及相關(guān)輔助檢查。,思路？,如何尋找病因？

6、,病因絕大多數(shù)為三大類疾病（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾病：20%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷,1、搜索感染灶,頭顱五官：鼻炎、鼻竇炎等鼻塞、打噴嚏、多涕、頭痛、嗅覺下降食欲不振、易疲倦、記憶力減退及失眠等鼻竇區(qū)壓痛CT,1、搜索感染灶,呼吸系統(tǒng)：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、氣促、氣喘、呼吸困難， 少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等

7、胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。 體征 胸片、CT,1、搜索感染灶,心血管系統(tǒng)：感染性心內(nèi)膜炎 進(jìn)行性貧血，皮膚和黏膜的瘀點(diǎn)，甲床下線狀出血，Osler結(jié)，心臟雜音，脾常有輕至中度腫大 血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖,1、搜索感染灶,消化系統(tǒng)：胰腺炎、化膿性膽管炎、闌尾炎、肝膿腫、腹膜炎等 腹痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、黃疸、壓痛、反跳痛 B超、CT、血尿淀粉酶,1、搜索感染灶,泌尿系統(tǒng)：急性腎盂腎炎、膀胱炎

8、等尿路刺激癥狀、腰痛、血尿、叩痛、壓痛B超、尿常規(guī)、尿培養(yǎng),1、搜索感染灶,神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、脊髓炎等 頭痛、嘔吐、肢體乏力或活動(dòng)障礙、腦膜刺激征、精神癥狀 頭顱CT、腰穿、腦脊液培養(yǎng),1、搜索感染灶,血液系統(tǒng)：敗血癥 由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各

9、種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細(xì)菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。,感染性心內(nèi)膜炎,肝膿腫,2、搜索特殊感染,HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌絲、孢子，痰培養(yǎng)，咽拭子涂片、培養(yǎng)，大便涂片、培養(yǎng)，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查瘧原蟲，骨髓涂片查利－杜小體，大便查溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，直腸粘膜組織活檢查血吸蟲卵等——寄生蟲血沉、C反應(yīng)蛋白、PP

10、D實(shí)驗(yàn)、痰涂片或纖支鏡涂片查抗酸桿菌等——特殊細(xì)菌,肺部真菌感染,利杜小體,瘧原蟲,3、排除非感染性疾病,腫瘤標(biāo)記物、CT——腫瘤抗核抗體譜，風(fēng)濕組合，血沉、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、 ANCA——風(fēng)濕免疫疾病血液分析、淋巴結(jié)活檢、骨髓涂片、骨髓或外周血流式細(xì)胞分析——血液系統(tǒng)疾病甲功——內(nèi)分泌疾病,不明原因發(fā)熱（FUO）,Fever of Unknown Origin (FUO) 的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例

11、始終不能明確病因。 1.發(fā)熱持續(xù)2?3周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。,病例分析,,病例一,患者，男，46歲，居民，已婚，漢族。因“畏寒、發(fā)熱3+天”于2009年10月1日15:00入院，入院前3+天，患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自測(cè)體溫達(dá)38.9°C，伴雙膝、踝關(guān)節(jié)酸痛但無紅腫、活動(dòng)受限，2天前感排尿時(shí)尿道燒灼感，無尿頻、尿急、尿不盡感，無咳嗽、胸

12、痛、咽痛、頭痛、腹瀉、心悸，無皮膚自發(fā)性瘀斑，自服“布洛芬”可退熱，但病情反復(fù)。既往有“膽結(jié)石”史2年。否認(rèn)疫區(qū)生活史。T 40°C，P：110次/分，R：21次/分，Bp:107/58mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚粘膜無黃染未見瘀斑瘀點(diǎn)，雙肺未聞及干濕羅音，心率110次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。09.9.30門診血常規(guī)示：WBC 7.0×109/L，HGB 141g/L，

13、PLT 74×109/L。1、診斷？2、進(jìn)一步的檢查？,診斷,發(fā)熱待診：1、尿路感染？,小便常規(guī)及培養(yǎng)均正常。,2、搜索感染灶：,,3、排除非感染性疾?。?腫瘤標(biāo)記物、ENA抗體譜，甲功（未發(fā)現(xiàn)異常）,胸片、B超、血培養(yǎng)、艾滋抗體、TORCH、肝炎抗體全套、骨髓涂片及培養(yǎng)。PPD試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體等（未發(fā)現(xiàn)異常）,線索,反復(fù)高熱，服用非甾體抗炎藥后體溫能恢復(fù)，藥效過后又高熱。普通抗感染治療無效。肝功異常，乙肝兩對(duì)半提

14、示為小三陽。逐漸出現(xiàn)輕度納差、厭油。輕度鞏膜黃染。,結(jié)果,發(fā)熱1+周后再次復(fù)查肝炎抗體全套提示：抗HAV陽性。遂轉(zhuǎn)至板倉分院繼續(xù)治療。甲肝：無黃疸病例很常見。 起病急驟，前驅(qū)期1-5天，發(fā)熱，全身不適，類似感冒癥狀；繼而出現(xiàn)明顯乏力，厭油，惡心，嘔吐等?？笻AV發(fā)病后1周左右即可在血清中測(cè)出，第2周達(dá)高峰。個(gè)別病人2-3周后方檢出陽性。,病例二,患者，男，39歲，農(nóng)民，已婚，漢族。因“左上腹疼痛5+月，發(fā)熱4天”于201

15、0年11月03日05：25入院，5+月前患者不明原因出現(xiàn)左上腹疼痛，伴有進(jìn)食后腹脹，無胸痛、咳嗽、咯痰等不適。至北京市順義醫(yī)院就診，行骨穿后診斷為“慢性粒細(xì)胞白血病”，服用“羥基脲1.0 bid”治療1-周后，自行停藥，自感上腹疼痛漸加重，遂至我院門診，查血常規(guī)示：“WBC 301.16×109/L， PLT173×109/L，HGB 94g/L，MCV 89.8fL”。B超示：“肝大、脾大，門靜脈增粗，腹腔積液”。

16、診斷“慢性粒細(xì)胞白血病”，遂收住院，行骨穿及融合基因等檢查后確診為：“慢性粒細(xì)胞白血病慢性期”，給予羥基脲化療后病情好轉(zhuǎn)出院。后一直口服“羥基脲0.5-1.0 qd” 控制病情。于4月前開始肌注“α-2b干擾素 300萬u im qod”治療。門診監(jiān)測(cè)血常規(guī)。4天前患者出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高達(dá)40度以上，無咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、尿路刺激癥狀、腹瀉、惡心等不適，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療無效，遂至我院門診以“慢性粒細(xì)胞白血病”收住院。,病例二

17、,查體：T：37.9℃ P：100次/分 R：22次／分 Bp:110/64 mmHg，慢性病容，神志清楚，輕度貧血貌，皮膚粘膜未見瘀斑瘀點(diǎn)。腋窩及腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大,雙肺未聞及干濕羅音，心律齊。腹部豐滿，無壓痛，肝未及，脾肋下4cm，雙下肢無明顯水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：血液分析：WBC 10.5×109/L，HGB 91g/L，PLT 267×109/L，N% 74.5%； 診斷？進(jìn)一步檢查？,

18、診斷,予以頭胞哌酮舒巴坦等抗感染等治療，患者一直反復(fù)高熱。 搜索感染灶：胸片、B超、生化、電解質(zhì)、骨穿、血培養(yǎng)均基本正常排除非感染性疾病：ENA抗體譜、腫瘤標(biāo)記物正常。,結(jié)果,再次查體：甲狀腺腫大。甲功1＋甲功2：FT3 18.75pmol/L、FT4 >100pmol/L、TSH 0.081mIU/L、Tg>1000ug/L。甲狀腺CT示甲狀腺形態(tài)欠規(guī)整，體積明顯增大，密度稍減低，其內(nèi)見類圓形結(jié)節(jié)影，右側(cè)較

19、大，直徑約2.4cm，邊緣欠清，密度較均勻，頸部見多數(shù)腫大淋巴結(jié)。 請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后考慮診斷：CML、橋甲炎，予以他巴唑治理出現(xiàn)皮疹，予以激素治療后體溫恢復(fù)正常，現(xiàn)予以左甲狀腺素片替代治療。,病例三,患者，男，44歲，居民，已婚，漢族。因“反復(fù)咳嗽、潮熱、盜汗20+天”于2011年02月07日10：00入院。20+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為間斷性干咳，同時(shí)覺潮熱、盜汗，伴高熱，最高體溫40.3℃，以午后及夜間明顯，伴有胸部不適，

20、無咯血、胸痛等，曾在我市中醫(yī)院住院治療，行胸部CT示：“左上肺及右下肺散布斑片狀病灶，密度較均，邊緣模糊，縱膈內(nèi)見增大的淋巴結(jié)”。到我市疾控中心，行PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果為“++”，診斷為“繼發(fā)型肺結(jié)核 左上 右下涂（—） 初治 ，雙肺感染”，于7天前予以“力克肺疾、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇，左氧氟沙星”抗結(jié)核治療及保肝處理。患者自訴仍有發(fā)熱，遂至我院住院治療。既往吸煙 20-40支、日，20+年，已戒20+天。,病例三,查體：生命體征平穩(wěn)，神清

21、，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖綗o發(fā)紺，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心界無明顯擴(kuò)大，心、腹陰性。雙下肢不腫。入院后繼續(xù)予以抗癆及抗感染治療四天，患者仍然持續(xù)高熱。,結(jié)果,查輸血前系列示：HIV初篩陽性。,小結(jié),詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全，抓住各種可能的線索。考慮要全面，發(fā)熱相關(guān)的各種疾病均應(yīng)做相應(yīng)的篩查，注意各種指標(biāo)出現(xiàn)的時(shí)間，必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)。結(jié)核病（尤其是肺外結(jié)核）、淋巴瘤的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是原因不明發(fā)熱病

22、因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一。要重視久病和用藥后的真菌二重感染。要重視“藥物熱”的問題。,,Thanks！,,,癥狀、體征的提示,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、風(fēng)疹、轉(zhuǎn)移癌等。發(fā)熱伴皮疹：麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。,病例五,患者，男，47歲

23、，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱1月”于2010年08月23日00:20急診入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫40℃，無頭痛、頸痛，無咳嗽咳痰，無胸痛及呼吸困難，無心悸、心累，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛腹瀉、尿頻尿急、關(guān)節(jié)腫痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體用藥不詳）后有所好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)發(fā)作，今感上述癥狀加重，遂急診來我院以“發(fā)熱待診”收入院。既往“風(fēng)濕性心臟病”史10+年 ，平時(shí)無心悸、心累等不適，未治療。近期無外

24、地居住史，無傳染病人接觸史 ，家屬中無類似病患者。,病例五,查體：T 38.9℃， P93次/分，R20次/分，BP98/50mmHg，神清，全身皮膚、鞏膜無黃染，未見瘀斑瘀點(diǎn)，皮溫高。咽充血，扁桃體不大，頸無抗力，雙肺陰性，心界向左下擴(kuò)大，心率93次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)聞及雙期雜音，粗糙。余查體陰性。輔助檢查：門診胸片（10-08-22）右肺紋理增多，邊界模糊，左肺散在陳舊性病灶。上腹B超未見明顯異常。心肌酶譜正常。血常規(guī)WBC 1

25、3.4*109 ,N 88.24%，HGB 125g/L,PLT 132 *109，腎功電解質(zhì)示鉀 3.2mmol/l、鈉 128mmol/l、BUN 2.6mmol/l。診斷？檢查？,診斷,心電圖示：1、竇性心率，2、ST-T改變，3、1度AVB？心臟彩超示：1、風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣雙病變伴感染性心內(nèi)膜炎，2、心包積液150ml，3、左心收縮功能正常，舒張功能減退。血培養(yǎng)結(jié)果電話通報(bào)示陽性。診斷：1、敗血癥，2、風(fēng)濕性

26、心臟病，3、感染性心內(nèi)膜炎。遂轉(zhuǎn)往心內(nèi)科治療。,病例四,患者，女，17歲，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱10+天”入院，10+天前患者不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，以午后為主，最高體溫40℃，伴有盜汗，不伴咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)，不伴皮疹、腹痛、腹瀉，不伴尿頻、尿急、尿痛，不伴關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，脫發(fā)等，在院外輸注抗生素治療后，仍有高熱，遂于今日至我院門診，門診以“發(fā)熱待診”收住，近半年體重減輕約5Kg。既往體健，否認(rèn)疫區(qū)居住史，近2月未來月經(jīng)，既往月經(jīng)規(guī)則，無

27、痛經(jīng)。其父親有肺結(jié)核病史。查體：T 39.5℃，消瘦，中度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，心肺陰性，腹部有輕度揉面感，肝脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 5.3×109/L， PLT 380×109/L，HGB 76g/L。診斷？檢查？,診 斷,骨穿提示為感染骨髓象。胸片正常，生化示：白蛋白：28g/L。PPD試驗(yàn)陰性。入院后，予以抗感染治療，效果差，仍每日午后高熱。后予