臨床試驗(yàn)協(xié)議書

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床試驗(yàn)院內(nèi)合作協(xié)議書北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床試驗(yàn)院內(nèi)合作協(xié)議書甲方：北京大學(xué)第一醫(yī)院科乙方：北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科甲方因進(jìn)行“”試驗(yàn)，需要乙方協(xié)助完成臨床試驗(yàn)相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。經(jīng)雙方協(xié)商，就臨床試驗(yàn)合作事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、雙方的權(quán)利和義務(wù)：1.甲方提供臨床試驗(yàn)方案摘要，在醫(yī)學(xué)影像科備案；2.甲方負(fù)責(zé)受試者篩選、受試者知情同意書的簽署；3.甲方負(fù)責(zé)受試者醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)檢查禁忌癥的排除；4.甲方負(fù)責(zé)受試者所有醫(yī)學(xué)影像學(xué)

2、檢查費(fèi)用（包括受試者檢查，及相關(guān)紙質(zhì)報(bào)告出具，（不）打印影像膠片，（不）刻錄影像資料光盤）；支付方式按照醫(yī)院規(guī)定和雙方約定進(jìn)行；5.若受試者因醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，甲方負(fù)責(zé)向受試者提供經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任；6.乙方按照甲方要求，在規(guī)定期限內(nèi)對受試者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，并出具有醫(yī)師簽名和日期的影像報(bào)告，乙方將就甲方填寫CRF表內(nèi)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)提供協(xié)助；7.乙方負(fù)責(zé)存儲影像資料至臨床試驗(yàn)結(jié)束后五年

3、，并在銷毀數(shù)據(jù)時(shí)通知甲方；8.乙方負(fù)責(zé)在藥監(jiān)局等行政管理部門進(jìn)行該試驗(yàn)的現(xiàn)場核查時(shí)提供協(xié)助；9.按照雙方試驗(yàn)負(fù)責(zé)人事先商定，試驗(yàn)結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)甲方需向乙方支付受試者檢查費(fèi)（具體費(fèi)用請與影像科協(xié)商）；支付方式為甲方從臨床試驗(yàn)申辦者提供的試驗(yàn)費(fèi)用中轉(zhuǎn)帳至乙方。二、臨床對照試驗(yàn)從20年月開始，20年月結(jié)束。三、未盡事宜，通過雙方協(xié)商解決并以書面形式在醫(yī)學(xué)影像科臨床試驗(yàn)中心備案。四、本協(xié)議一式兩份，需雙方研究負(fù)責(zé)人和科室主任方可生效進(jìn)行臨床試驗(yàn)

4、相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。甲方：北京大學(xué)第一醫(yī)院乙方：北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科研究負(fù)責(zé)人：研究負(fù)責(zé)人：日期：日期：科主任：科主任：日期：日期：北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床試驗(yàn)院內(nèi)合作協(xié)議書北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床試驗(yàn)院內(nèi)合作協(xié)議書甲方：北京大學(xué)第一醫(yī)院科乙方：北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科甲方因進(jìn)行“”試驗(yàn)，需要乙方協(xié)助完成臨床試驗(yàn)相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。經(jīng)雙方協(xié)商，就臨床試驗(yàn)合作事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、雙方的權(quán)利和義務(wù)：1.甲方提供臨床試驗(yàn)方案摘要，在醫(yī)學(xué)影像

5、科備案；2.甲方負(fù)責(zé)受試者篩選、受試者知情同意書的簽署；3.甲方負(fù)責(zé)受試者醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)檢查禁忌癥的排除；4.甲方負(fù)責(zé)受試者所有醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查費(fèi)用（包括受試者檢查，及相關(guān)紙質(zhì)報(bào)告出具，（不）打印影像膠片，（不）刻錄影像資料光盤）；支付方式按照醫(yī)院規(guī)定和雙方約定進(jìn)行；5.若受試者因醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，甲方負(fù)責(zé)向受試者提供經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任；6.乙方按照甲方要求，在規(guī)定期限內(nèi)對受試者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

6、，并出具有醫(yī)師簽名和日期的影像報(bào)告，乙方將就甲方填寫CRF表內(nèi)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)提供協(xié)助；7.乙方負(fù)責(zé)存儲影像資料至臨床試驗(yàn)結(jié)束后五年，并在銷毀數(shù)據(jù)時(shí)通知甲方；8.乙方負(fù)責(zé)在藥監(jiān)局等行政管理部門進(jìn)行該試驗(yàn)的現(xiàn)場核查時(shí)提供協(xié)助；9.按照雙方試驗(yàn)負(fù)責(zé)人事先商定，試驗(yàn)結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)甲方需向乙方支付受試者檢查費(fèi)（具體費(fèi)用請與影像科協(xié)商）；支付方式為甲方從臨床試驗(yàn)申辦者提供的試驗(yàn)費(fèi)用中轉(zhuǎn)帳至乙方。二、臨床對照試驗(yàn)從20年月開始，20年月結(jié)束。