耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)——鼻腔鼻竇炎

1、第八章 鼻腔炎癥性疾病,【目的要求】1、了解鼻腔炎癥的分類和診治原則2、了解萎縮性鼻炎的病因、臨床特點及治療原則3、掌握單純性及肥厚性鼻炎的臨床特點及防治原則【教學(xué)內(nèi)容】1、講解急、慢性鼻炎，萎縮性鼻炎發(fā)病機(jī)理的不同點及防治原則2、重點講解慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎臨床表現(xiàn)、鑒別要點和治療原則,☆定義：鼻腔炎性疾病即鼻炎是病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥。病理改變：鼻腔充血、腫脹、

2、滲出、增生、萎縮或壞死。,鼻炎,☆定義：急性鼻炎是病毒感染引起鼻腔急性炎癥性疾病。,急性鼻炎,☆定義：慢性鼻炎(Chronic Rhinitis)是鼻粘膜及粘膜下層慢性炎癥。主要特點是鼻腔粘膜腫脹，分泌物增加。,慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),☆病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作， 遷延不愈，常無明確的致病微生 物感染?！钜话惴譃槁詥渭冃员茄?Chronic Simple Rhinitis)和慢性肥厚性

3、鼻炎 (Chronic Hypertrophic Rhinitis),慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,血管慢性擴(kuò)張，粘膜腫脹，腺體分泌增加,鼻粘膜、骨膜及骨質(zhì)增生肥大，局部水腫，息肉樣變,間歇性交替性鼻塞，多涕，可伴嗅覺減退和頭痛等,持續(xù)性鼻塞，涕不多，可有耳癥狀、溢淚，頭昏頭痛失眠等,,,病理,癥狀,慢性鼻炎的分類及鑒別要點,分類,病因,二者基本相同，包

4、括全身因素、局部因素和職業(yè)及環(huán)境因素等方面。,慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,下鼻甲腫脹，光滑潤澤、彈性佳、收縮好，可見粘液性鼻涕聚集,粘膜淡紅肥厚，呈桑椹狀，彈性差，收縮不良，粘膿性涕,,,檢 查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點,慢性單純性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,,,診 斷,☆病因治療：根除病因，矯正鼻腔畸形，鍛煉身體，提高抵抗力?！罹植恐委煟?/p>

5、血管收縮劑，鼻內(nèi)激素應(yīng)用，微波和超短波，下鼻甲封閉治療等。,☆同慢性單純性鼻炎☆下鼻甲粘膜下硬化劑注射☆下鼻甲激光、電凝、射頻消融術(shù)和等離子4. 手術(shù)治療,治 療,主要根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點,慢性肥厚性鼻炎的手術(shù)治療,下鼻甲部分切除術(shù),萎縮性鼻炎(Atrophic Rhinitis),☆定義：萎縮性鼻炎(Atrophic Rhinitis)是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性鼻腔萎縮性病變。除

6、 了鼻腔粘膜以外還包括粘膜下血管、腺體，乃至鼻甲發(fā)生萎縮?！畈∫颍悍衷l(fā)性（無明顯外因，多于青春期發(fā)病，女性多見）和繼發(fā)性（常繼發(fā)于長期鼻炎、鼻腔治療和鼻腔手術(shù)、感染和特殊傳染?。畈±恚罕钦衬?、腺體、骨膜骨質(zhì)萎縮，鼻甲骨吸收。,萎縮性鼻炎(Atrophic Rhinitis),癥狀和體征☆鼻及鼻咽干燥，鼻出血☆鼻塞和嗅覺減退☆頭昏頭痛☆惡臭，臭鼻癥（ozena）☆耳鳴、聽力下降☆咽干、聲嘶和刺激性咳嗽☆檢查：鼻腔寬

7、大，粘膜干燥，鼻甲萎縮，鼻腔 有膿痂?？梢姲氨歉淖儭?萎縮性鼻炎(Atrophic Rhinitis),診斷 根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查容易做出診斷。但注意與鼻硬結(jié)?。≧hinoscleroma）和鼻部特殊感染如梅毒、麻風(fēng)和結(jié)核等鑒別。,萎縮性鼻炎(Atrophic Rhinitis),治療—目前無特效治療☆全身治療—改善營養(yǎng)，改進(jìn)生活條件a.維生素療法b.微量元素療法c.桃金娘油☆局部治療a.鼻腔沖

8、洗b.鼻腔滴藥：抗菌、潤滑擴(kuò)血管和促分泌藥物☆手術(shù)治療a.鼻腔粘—骨膜下埋藏術(shù)b.前鼻孔閉合術(shù)和鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)（已少做）,鼻腔粘—骨膜下埋藏術(shù),鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù),慢性萎縮性鼻炎的手術(shù)治療,第十四章 鼻竇炎癥性疾病,【目的要求】1、了解與本病的發(fā)生有關(guān)的鼻竇解剖特點和病因。2、熟悉上頜竇穿刺的適應(yīng)證、操作方法。3、掌握鼻竇炎的主要臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1、介紹鼻竇炎的病因。2、詳細(xì)講解各鼻竇炎癥引起

9、的疼痛的特點。3、重點講解鼻竇炎的臨床特點、診斷要點及治療原則?！窘虒W(xué)時數(shù)】0.5學(xué)時（20分鐘）,鼻竇炎與鼻竇解剖學(xué)特點,1、竇口小，鼻道彎曲、窄2、鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病影響其他竇4、各竇特點：,鼻道竇口復(fù)合體(ostiomeatal complex),篩漏斗 中鼻甲 鉤突篩泡 半月裂,額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口,鼻道竇口復(fù)合體,中鼻甲、中鼻道及附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理

10、改變最為關(guān)鍵，故特將此區(qū)域稱之。意義：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科將鼻道竇口復(fù)合體作為一個整體對待，認(rèn)為是治療鼻竇炎的結(jié)癥所在；內(nèi)窺鏡篩竇手術(shù)也是以中鼻甲、鉤突和篩泡為手術(shù)標(biāo)志和進(jìn)路。,3.  額竇(frontal sinus),開口：額隱窩 前（外）壁：額骨外骨板 后（內(nèi)）壁：額骨內(nèi)骨板，顱前窩 底部：眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇的頂壁 內(nèi)壁：兩側(cè)額竇中隔,☆鼻竇炎(Rhinosinusitis)是鼻竇粘膜的炎癥性

11、 疾病，多與鼻炎同時存在，故又稱鼻鼻竇炎。 ☆分類：鼻竇炎按發(fā)生和持續(xù)時間分 ☆急性鼻竇炎： ☆慢性鼻竇炎：,鼻竇炎(Rhinosinusitis),鼻竇炎--病因,☆感染因素 ☆ 病毒感染：☆細(xì)菌感染：急性鼻竇炎主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌；慢性鼻竇炎主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌或無致病菌☆真菌感染：☆鄰近器官感染：☆創(chuàng)傷：☆醫(yī)源性：鼻腔填塞,鼻竇炎--病因,

12、☆鼻腔鼻竇解剖異常： 包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和 額隱窩的解剖異?！钇渌蛩兀?鼻竇炎臨床表現(xiàn)—癥狀,☆全身癥狀 ☆急性鼻竇炎多伴有煩躁不安、畏寒發(fā)熱、 頭痛、精神萎靡和嗜睡，在兒童多見 ☆慢性鼻竇炎的伴隨癥狀輕或不明顯，可有 頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退和注 意力不集中☆局部癥狀 ☆有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙 ☆頭

13、痛或局部疼痛 ☆視覺障礙,☆慢性鼻竇炎的頭痛癥狀多不明顯，僅有局部鈍痛或悶脹感，疼痛時間和部位多較固定，特點： ☆多有時間性和固定部位，白天重夜間輕 ☆鼻腔通氣后減輕，頭部靜脈壓升高則加重☆急性鼻竇炎的頭痛癥狀較明顯，特點： ☆上頜竇炎 ☆額竇炎 ☆篩竇炎 ☆蝶竇炎,鼻竇炎臨床表現(xiàn)—癥狀,☆急性上頜竇炎：哐上額部疼痛，可伴同側(cè)面部或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重。（自然開口較高）

14、 ☆急性額竇炎：前額部周期性疼痛，晨起頭痛，逐漸加重，午后輕。（自然開口位于底部，真空性疼痛） ☆蝶竇炎：顱底眼球深處鈍痛，放射至枕部，早晨輕，午后重 ☆篩竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點,☆急性篩竇炎：內(nèi)眥、鼻根部。 前組：額竇炎 后組：蝶竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點,☆鼻甲腫脹和鼻腔解剖異常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異?！畋堑滥撔砸鳌罴毙员歉]炎可有局部壓痛和叩痛，受累鼻竇竇壁處明顯,鼻竇炎臨床表現(xiàn)—

15、體征,,,鼻竇炎診斷,☆典型癥狀☆鼻竇體表投影區(qū)檢查 ☆鼻鏡常規(guī)檢查：包括前、后鼻孔鏡，鼻內(nèi)鏡 ☆體位引流☆影像學(xué)檢查 ☆ X線平片檢查 ☆ CT（冠狀位、軸位）檢查 ☆MRI ☆上頜竇穿刺,鼻竇炎治療,☆治療原則 ☆控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇 粘膜炎癥 ☆改善鼻腔鼻竇的通氣引流 ☆病變輕者，急性鼻竇炎者及不伴有解剖 畸形者

16、采用藥物治療；否則采用綜合治療 （包括內(nèi)科和外科治療）,鼻竇炎治療,☆治療方案☆全身用藥 ☆抗菌素：最好能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果。急性 鼻竇炎不少于2W，慢性鼻竇炎3-4W。 ☆糖皮質(zhì)激素：限制在7D以內(nèi)。 ☆粘液稀釋和改善粘膜纖毛活性藥 ☆抗組胺藥,鼻竇炎治療,☆治療方案☆局部用藥 ☆減充血劑：急性鼻竇炎可短期使用，慢性 鼻竇炎作用不大 ☆局部

17、糖皮質(zhì)激素：急性鼻竇炎1個月以上； 慢性鼻竇炎3個月以上，手術(shù)后6-12個月。 ☆生理鹽水沖洗：高滲鹽水沖洗,正確的滴鼻方法,鼻竇炎治療,☆治療方案☆局部治療 ☆上頜竇穿刺沖洗：急性炎癥控制后 ☆額竇環(huán)鉆引流：急性額竇炎癥保守治療無 效及慢性額竇炎急性發(fā)作者 ☆鼻竇置換治療：鼻竇急性炎癥或慢性鼻竇 炎急性發(fā)作時，或單個鼻竇炎者禁用 ☆鼻內(nèi)鏡下吸引,鼻

18、竇炎治療,☆治療方案☆手術(shù) ☆手術(shù)時機(jī)：急性鼻竇炎出現(xiàn)并發(fā)癥或演變 為慢性鼻竇炎且保守治療無效 ☆手術(shù)原則：解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成 的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻竇的通 氣引流、保留粘膜,鼻竇炎治療,☆治療方案☆手術(shù) ☆糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常 ☆清除影響鼻腔鼻竇通氣引流的新生物 ☆修正炎癥性組織增生，如鉤突、篩泡和中 鼻甲的息肉

19、樣變 ☆開放鼻竇 ☆激光、射頻和微波,鼻竇炎治療-鼻竇開放術(shù),☆鼻竇手術(shù)分： ☆根治術(shù)（傳統(tǒng)） ☆內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) 鼻竇炎的發(fā)展趨勢內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Endoscopic sinus surgery,ESS)近10年來鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎重要手段,,影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）image-guided surgery,鼻竇炎治療-內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),兒童鼻竇炎--

20、病因,☆鼻竇竇口相對較大，感染易侵入鼻竇?！畋乔弧⒈堑廓M窄，鼻竇發(fā)育不全，血管和淋 巴管較豐富，感染時易相互受累，引起竇口 阻塞☆抵抗力、免疫力和對外界適應(yīng)能力較差☆扁桃體和腺樣體肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染☆呼吸道變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)生中的作用 比成人更為明顯☆胃食道反流☆其他原因：如在不潔水中游泳，先天異常等,兒童鼻竇炎--臨床表現(xiàn),☆由于年齡，解剖和病變程度的不同，患兒癥狀差別很大。年齡越小，

21、則全身癥狀越明顯，且變化較多?！?急性鼻竇炎☆全身癥狀：發(fā)熱、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道癥狀等。急性期全身癥狀往往較突出?！畋遣堪Y狀：早期與急性鼻炎或感冒相似，3～4d后鼻涕變粘性或鼻塞加重，膿涕增多?！顑和魞?nèi)并發(fā)癥者較成人多見。,兒童鼻竇炎--臨床表現(xiàn),☆慢性鼻竇炎☆局部癥狀：鼻塞（經(jīng)常性或間歇性），粘液 性或粘膿性鼻涕及鼻出血。有時鼻涕多倒流至咽部。頭痛及嗅覺障礙較少

22、見?！?全身癥狀：精神不振、納差、記憶力差等?！?繼發(fā)癥狀：少數(shù)可發(fā)生繼發(fā)性貧血、發(fā)育障礙、風(fēng)濕病、哮喘、胃腸或腎臟疾病等。因長期鼻塞和經(jīng)口呼吸，可導(dǎo)致面部發(fā)育變形。在有些兒童，鼻竇炎可能時支氣管炎或哮喘發(fā)作的病灶。,兒童鼻竇炎—檢查診斷,☆病史 鼻竇炎癥狀外、感冒、家庭變態(tài)反應(yīng)哮喘等☆臨床檢查 ☆急性上頜竇炎眶下皮膚紅腫，急性篩竇炎眶內(nèi)角紅腫。 ☆前后鼻鏡：鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周圍皮膚常見潮紅。鼻粘膜呈急

23、性或慢性充血，鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。 ☆咽部：咽側(cè)淋巴索和咽后淋巴濾泡常增生，扁桃體增大，有時可見后鼻滴涕。,兒童鼻竇炎—檢查診斷,☆影像學(xué)檢查 CT掃描具有診斷意義，特征 ☆范圍廣：兒童鼻竇炎炎性反應(yīng)重，多表現(xiàn) 為全鼻竇密度增高。 ☆變化快：經(jīng)藥物治療后1～2周CT可變?yōu)檎?常透光。,兒童鼻竇炎—治療,☆治療原則 ☆盡快控制感染，配合局部糖皮質(zhì)激素縮短病

24、程 ☆急性期可使用低濃度鼻腔減充血劑改善鼻腔通氣和鼻竇引流，但不能超過7d。 ☆采取藥物治療和保守治療，對相關(guān)疾病予以治療。不輕易采取手術(shù)。,兒童鼻竇炎—治療,☆急性鼻竇炎 ☆全身應(yīng)用抗生素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物。 ☆局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時應(yīng)用低濃度鼻減充血劑。 ☆上頜竇穿刺沖洗（年齡較大的兒童）。 ☆全身癥狀消散期，置換療法也有一定療效。 ☆其他如鼻蒸氣吸入，或中醫(yī)中藥等