耳鼻咽喉頭頸外科學咽部疾病

1、耳鼻咽喉頭頸外科學,咽 部 疾 病田 道 法,第三章 咽的癥狀學,咽痛咽異常感覺吞咽困難聲音異常飲食反流,第四章 咽炎,咽部黏膜的非特異性炎癥，有急、慢性之分,第一節(jié) 急性咽炎,咽部黏膜及黏膜下組織的急性炎癥, 常累及咽淋巴組織病因 病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見，鼻病毒、流感病毒次之 細菌感染：以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌多見 環(huán)境因素：理化因素及粉塵、煙霧刺激

2、 誘因促發(fā): 受涼, 過度疲勞等,第一節(jié) 急性咽炎,病理 非特異性炎癥表現(xiàn),卡他性,咽黏膜充血，血管擴張及漿液 滲出，炎性細胞浸潤，黏膜腫脹增厚 可伴有淋巴結炎性反應，頸部淋巴結腫大,第一節(jié) 急性咽炎,臨床表現(xiàn) 癥狀 局部癥狀 起病較急，咽部灼熱干痛，可有咳嗽，咽痛逐漸加劇，空咽痛明顯 全身癥狀

3、 全身不適，畏寒發(fā)熱，頭痛，四肢酸痛 檢查 咽部黏膜充血腫脹，咽后壁淋巴濾泡及咽側索紅腫，可有頜下 淋巴結腫大壓痛,急性咽炎,診斷 外感病史, 急發(fā)咽痛, 空咽痛明顯, 局部表現(xiàn)鑒別診斷 猩紅熱性咽炎：全身癥狀明顯，扁桃體有片狀滲出物，腭部黏膜點狀充血 或出血，發(fā)病24小時后出現(xiàn)典型皮疹 傳染性單核

4、細胞增多癥性咽峽炎：發(fā)熱，咽痛，頸淋巴結腫大 外周血單核細胞增高并發(fā)癥,急性咽炎,治療 局部治療 含漱，含藥，霧化吸入 對癥治療： 解熱鎮(zhèn)痛 抗生素及抗病毒藥,第二節(jié) 慢性咽炎,咽部黏膜及黏膜下及淋巴組織組織的慢性炎癥, 病程長, 癥狀頑固病因 局部因素

5、 急性咽炎反復發(fā)作而轉為慢性 鄰近病灶刺激或長期張口呼吸 煙酒過度及理化因素刺激 職業(yè)因素 全身因素 貧血，消化不良，下呼吸道慢性炎癥，心血管疾病等,第二節(jié) 慢性咽炎,病理 慢性單純性 慢性肥厚性 干燥性及萎縮性,第二節(jié) 慢性咽炎,臨床表現(xiàn) 癥狀：各種不適感覺，癥狀輕重與患者的耐受性有關

6、 檢查 單純性--- 肥厚性--- 干燥性及萎縮性---,第二節(jié) 慢性咽炎,診斷 病程與病史特點 缺乏全身癥狀 局部表現(xiàn)特點鑒

7、別診斷 咽異感癥 莖突過長綜合征癥 頸動脈炎 頸椎病,第二節(jié) 慢性咽炎,治療 病因治療 消除各種致病或誘發(fā)因素 一般治療 含漱，含藥，涂藥 局部治療 單純性: 收斂藥 肥厚性: 低溫等離子治療，

8、冷凍，激光，微波，射頻等療法 萎縮性: 潤滑劑，刺激療法以促進血管擴張及腺體分泌 維生素A、B2、C、E,第五章 扁桃體炎,第一節(jié) 急性扁桃體炎,腭扁桃體的急性非特異性炎癥病因 細菌感染為主，或在初期病毒（腺病毒等）染的基礎上繼發(fā)細菌感染， 也可為病毒與

9、細菌的混合感染 乙型溶血性鏈球菌為主，病毒主要為腺病毒或鼻病毒 誘因：受涼，過度疲勞，煙酒過度，有害氣體刺激 導致全身或局部抵抗力降低，病原體增殖，毒力增強 傳染性 可能通過飛沫、食物和直接接觸而傳染他人,第一節(jié) 急性扁桃體炎,病理 急性卡他型 病毒感染所致，炎癥局限于

10、表面黏膜 隱窩內及扁桃體實質無明顯炎癥改變 急性隱窩型 病變主要位于扁桃體隱窩，隱窩內積膿，溢出于隱窩口 或形成假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去 急性濾泡型 炎癥侵入扁桃體實質內的淋巴濾泡，充血腫脹、化膿 隱窩型和濾泡型又統(tǒng)稱為急性化膿性扁桃體炎,第一節(jié) 急性扁桃體炎,臨床表現(xiàn) 癥狀 各型表現(xiàn)相似，僅有癥狀輕重的不同

11、 局部癥狀: 咽痛，吞咽時加劇,反射痛 全身癥狀： 毒血癥表現(xiàn) 檢查 共同特點 扁桃體腫大，以扁桃體為中心的黏膜充血 或者見膿點，或表面有假膜,第一節(jié) 急性扁桃體炎,臨床表現(xiàn) 檢查 卡他型-充血腫脹為主 隱窩型-隱窩口有膿點 濾泡型-隱

12、窩之間黏膜下有膿點,第一節(jié) 急性扁桃體炎,診斷 病史; 起病特點; 咽痛特點; 檢查所見鑒別診斷 咽白喉 猩紅熱 樊尚咽峽炎 單核細胞增多性咽峽炎 粒細胞缺乏性咽峽炎 白血病性咽峽炎并發(fā)癥 局部并發(fā)癥： 扁周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎鼻竇炎、急性喉炎等 全身并發(fā)癥：急性風濕熱、心肌炎、急性腎炎、急性關節(jié)炎等,第一節(jié) 急性扁桃體炎,

13、治療 一般治療 適當隔離，休息，營養(yǎng)，飲食，飲水，大便通暢；解熱鎮(zhèn)痛 抗生素 足量，足療程 首選青霉素類,必要時應用廣譜類 可以配合應用抗病毒藥 局部治療 含漱，含藥，吹藥，蒸汽吸入或霧化吸入 其他治療,第二節(jié) 慢

14、性扁桃體炎,腭扁桃體淋巴組織的慢性非特異性炎癥病因 致病菌主要為鏈球菌及葡萄球菌等 多因急性扁桃體炎反復發(fā)作,隱窩內上皮壞死,滲出物堆積 隱窩引流不暢，窩內感染演變?yōu)槁赃^程 或繼發(fā)于全身急性傳染病后 或繼發(fā)于鄰近器官慢性病變, 如鼻腔與鼻竇慢性感染,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,病理 細胞免疫功能常受抑制，CD4+細胞及

15、CD4+/ CD8+ 比值顯著降低 增生型或肥大型: 淋巴組織增生，扁桃體顯著肥大，色淡質軟 纖維型或萎縮型: 淋巴組織萎縮，間質內纖維組織增生收縮，扁桃體小而堅韌 隱窩型：淋巴濾泡慢性炎癥，隱窩口瘢痕縮窄而引流不暢，隱窩內積留膿栓 病灶型慢性扁桃體炎問題,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn) 癥狀 一般自覺癥狀較少，可有各種咽內不適感，或有刺激性咳嗽，口臭。

16、 小兒扁桃體過度肥大問題,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn) 檢查 共同表現(xiàn): 扁桃體及腭舌弓慢性充血 增生型:扁桃體增生肥大 纖維型:扁桃體表面瘢痕而凹凸不平 腭舌弓或腭咽弓粘連,大小不定,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn) 檢查 隱窩型:隱窩口可見膿點 擠壓腭舌弓 可見干酪樣物

17、 自隱窩口溢出,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,診斷 病史: 常有急性扁桃體炎反復發(fā)作史 癥狀: 咽痛,咽部不適 檢查: 典型表現(xiàn)鑒別診斷 扁桃體角化癥 扁桃體腫瘤 生理性扁桃體肥大并發(fā)癥 “病灶”性慢性扁桃體炎問題 注意驗尿、血沉、抗“O”、血清黏蛋白、心電圖等,第二節(jié) 慢性扁桃體炎,治療 一般治療

18、 增強抗病能力，避免呼吸道感染，增強營養(yǎng)，減少急性發(fā)作 局部治療 含藥及含漱藥；微波、射頻、激光、冷凍等療法 手術治療 扁桃體過度肥大，反復急性發(fā)作，病灶型慢性扁桃體炎,第三節(jié) 扁桃體切除術,扁桃體剝離術扁桃體擠切術其他術式,第六章 腺樣體疾病,第一節(jié) 急性腺樣體炎,急性腺樣體炎為兒童常見疾病，

19、以3~10歲為多見病因 與急性扁桃體炎相同，因細菌感染或病毒感染所致，多為混合感染臨床表現(xiàn) 癥狀 突發(fā)高熱，體溫可達40℃；鼻咽部隱痛，頭痛。鼻塞嚴重，張口 呼吸。如伴發(fā)咽炎，則有吞咽通。若炎癥波及咽鼓管，可有 輕微耳痛，耳內悶脹，聽力減退等；感染嚴重者，可引起化

20、 膿性中耳炎 檢查 鼻咽鏡檢查，可見腺樣體充血腫大，表面覆有滲出物 鼻腔和口咽有不同程度的急性炎癥，咽后壁有分泌物附著,第一節(jié) 急性腺樣體炎,臨床表現(xiàn) 鼻咽檢查見腺樣體充血腫脹，表面有滲出物,第一節(jié) 急性腺樣體炎,治療 一般治療 臥床休息，多飲水 抗生素療法 癥狀較重者選用抗生素

21、，足量應 用，以控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生 對癥治療 高熱時可用退熱劑,第二節(jié) 腺樣體肥大,腺樣體的病理性增生并引起臨床癥狀者病因 鼻咽部及其鄰近部位或腺樣體本身的炎癥或炎性分泌物 的反復刺激，導致腺樣體發(fā)生慢性炎癥反應，病 理性增生，逐漸增生肥大 肥大的腺樣體堵塞后鼻孔,鼻腔引流不暢,加劇鼻腔

22、與鼻 竇病變炎性分泌物進一步增加,形成惡性循環(huán),第二節(jié) 腺樣體肥大,病理 淋巴組織增生，鱗狀上皮化生，嗜酸性粒細胞增多， 淋巴細胞浸潤,第二節(jié) 腺樣體肥大,臨床表現(xiàn) 癥狀 鼻部癥狀及鼾眠；咽、喉及下呼吸道癥狀；耳部癥狀；長期張口呼吸； 全身癥狀 檢查 腺樣體面容 鏡檢 指診

23、 影象學檢查 注意A/N比值 或腺樣體/鼻咽腔面積比,第二節(jié) 腺樣體肥大,診斷 鼻鏡檢查所見 鼻咽檢查所見 鼻咽指診 纖維鏡及鼻內鏡檢查 影象學資料鑒別診斷 鼻咽纖維血管瘤 鼻咽部肉瘤,第二節(jié) 腺樣體肥大,治療 一般治療

24、 手術治療問題：把握適應癥；注意肥胖問題 局部用藥問題：鼻用糖皮質激素的應用 現(xiàn)代治療趨勢：一般盡可能先保守治療,第二節(jié) 腺樣體肥大,腺樣體手術后鼻咽改變 手術切除標本 手術鼻咽部疤痕形成 手術前后的體重對比觀察,第九章 咽腫瘤,第二節(jié) 惡性腫瘤,分子流行病學結論 基因與環(huán)境因素的交互作用決定了個體的患癌風險 環(huán)境因素為外因

25、 基因變化為內因，表現(xiàn)為遺傳易感性,惡性腫瘤,鼻咽癌 流行病學特點 中國華南地區(qū), 華人, 愛斯基摩人 中國病例占世界病例總數(shù)80%以上 病因學特點 遺傳易感性: 家族聚集性, 移民流行病學, 雙

26、生兒發(fā)病情況 EB病毒感染: 因果關系或伴隨關系? 轉基因模型 環(huán)境化學致癌物: 亞硝胺類物質,第二節(jié) 惡性腫瘤,鼻咽癌 我國世界高發(fā)區(qū)（廣東、廣西、湖南、福建、江西）相關病因 遺傳因素 鼻咽癌具有種族及家庭聚集現(xiàn)象。 EB病毒 環(huán)境因素,鼻咽癌,病理 多發(fā)

27、生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁 病理類型 鱗狀細胞癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌 WHO分型 非角化型癌、角化型癌、基底細胞樣鱗狀細胞癌,鼻咽癌,臨床表現(xiàn) 早期癥狀甚少，下述常見表現(xiàn)并非早期癥狀 鼻部癥狀 耳部癥狀 頸部淋巴結腫大 腦神經癥狀

28、 遠處轉移,鼻咽癌,檢查 間接鼻咽鏡檢查 頸部觸診 纖維鼻咽鏡或鼻內鏡檢查 EB病毒血清學檢查 影像學檢查,鼻咽癌,診斷 祖籍地 癥狀表現(xiàn) 鼻咽檢查治療 首選放療 綜合治療 康復治療,惡性腫瘤,鼻咽癌 治療優(yōu)勢 放射治療敏感

29、 中醫(yī)藥增效減毒與康復 預防問題 鼻咽癌高危人群的防護性干預 鼻咽癌前病變的治療 診斷標準, 癌變時機,扁桃體惡性腫瘤,扁桃體惡性腫瘤為口咽部常見惡性腫瘤，病因尚不清楚病理 扁桃體癌（鱗狀細

30、胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌） 發(fā)生率較高，其他有肉瘤、淋巴瘤等 主要為鱗癌，一般分化程度低,惡性腫瘤,扁桃體癌 主要為鱗癌, 分化程度低 鱗狀細胞癌 單側扁桃體腫大問題 惡性淋巴瘤,,扁桃體惡性腫瘤,臨床表現(xiàn) 單側扁桃體腫大問題,扁桃體惡性腫瘤,檢查 扁桃體鱗癌

31、 扁桃體淋巴瘤,扁桃體惡性腫瘤,診斷 病史 體征 病檢 雙側扁桃體癌問題 殘留扁桃體的癌變問題,扁桃體惡性腫瘤,治療 根據(jù)病變范圍及病理類型采取不同的治療措施 放射線敏感的部分肉瘤、惡性淋巴瘤及未分化癌，宜用放射治療，同時配合化療及免疫治療 對早期扁桃體癌可行扁桃體切除術，伴有頸部淋巴結轉移者，同時行頸清掃術，術后輔以放療及化療等,喉咽惡性腫瘤

32、,又稱下咽癌原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤相對少見，但呈上升趨勢 包括梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌（環(huán)后癌）及喉咽后壁癌病理 95%為鱗癌，大多數(shù)分化差，易發(fā)生頸部淋巴結轉移 治療困難,惡性腫瘤,下咽癌 病理學特點: 主要為鱗癌,并以外生型為多見, 容易出現(xiàn)頸淋巴結轉移 臨床特點: 早期癥狀少而且不典型, 一般檢查不容易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,,,喉咽惡性腫瘤,臨床表現(xiàn) 早期癥狀少且不典型，可

33、為咽部異物感，吞咽哽 噎感 腫瘤增大潰爛時，有吞咽疼痛及同側放射性耳痛 常伴進行性吞咽困難，流涎及痰中帶血 腫瘤累及喉腔，則引起聲嘶、呼吸困難等,喉咽惡性腫瘤,診斷 易漏診 仔細的間接喉鏡檢查及纖維喉鏡檢查很重要 頸部檢查注意喉體是否膨大，活動度是否受限 會厭前隙及雙側頸部淋巴結是否腫大 CT及MRI檢查可進一步了解腫瘤侵犯的范圍,喉咽惡性腫

34、瘤,治療 臨床難題 手術 放療 化療 綜合治療,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, OSAHS定義 睡眠中上氣道塌陷而阻塞,頻發(fā)呼吸暫停和通氣不足伴有鼾聲及 睡眠結構紊亂的綜合病征流行病學 發(fā)病率在上升

35、,可發(fā)生于各年齡段 多見于中老年及兒童,尤其肥胖者特點 對健康危害很大,正受到社會和臨床醫(yī)學相關各科的重視 雖然以睡眠中鼾聲為突出表現(xiàn),但不同于一般的鼾癥,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,基本概念 呼吸暫停 呼吸氣流下降≥90%，持續(xù)時間≥10秒 低通氣 血氧飽合度下降≥4%，持續(xù)時間≥10秒

36、 微覺醒 持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變 呼吸努力相關微覺醒 ≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒 睡眠低氧血癥 睡眠中動脈血氧飽和度＜90%的狀態(tài) 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) AHI 呼吸紊亂指數(shù) RDM,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病因 上呼吸道的阻塞性病變 包括機械性阻塞或神經肌肉性軟塌導致吸入氣流受阻

37、 鼻與鼻咽病變 咽腔狹窄 喉部病變 代謝異常 肥胖癥與甲狀腺功能低下及內分泌紊亂等 畸形 包括鼻,鼻咽,咽腔,會厭,上頜骨,下頜骨等部位,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病理 睡眠中氣道塌陷阻塞,頻發(fā)呼吸暫停和低通氣 引起低氧血癥和高碳酸血癥

38、 心,肺,腦,血管系統(tǒng)損害 代謝紊亂 血液粘稠度增加 動脈硬化加速 潛在性致死性疾病 關于呼吸中樞功能調節(jié)問題,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病理生理 低氧及二氧化碳潴留 睡眠結構紊亂 胸腔壓力的變化 血清瘦素水平與呼吸中樞功能,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫

39、停低通氣綜合征,臨床表現(xiàn) 癥狀 睡眠時打鼾，呼吸暫停，憋氣，紫紺，驚醒 白天嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，情緒和行為改變 可以并發(fā)高血壓、心率失常，心肺功能衰竭 檢查 多數(shù)患者肥胖超重 鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉可能存在阻塞性病變（病因）,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,上呼吸道阻塞的

40、分型 Ⅰ型 ---狹窄部位在鼻咽及/或鼻腔 Ⅱ型 ---狹窄部位在口咽部,位于腭與扁桃體水平 Ⅲ型 ---狹窄部位在下咽部, 包括舌根和會厭等結構區(qū)域 Ⅳ型 ---狹窄部位見于以上各個部位,或存在兩個以上部位

41、的狹窄,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,并發(fā)癥 病程長者,可能合并多臟器損害,尤其多見高血壓, 心率失常,心肺功能受損甚至衰竭,內分泌改變等診斷 疾病診斷 癥狀表現(xiàn) 呼吸氣流暫停但呼吸動作依然存在,矛盾運動現(xiàn)象 體格檢查

42、 多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測(PSG) 7小時睡眠中,AHI大于5次/小時,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,診斷 阻塞部位、阻塞性質、病情程度的診斷 鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉各部的體格檢查 鼻、鼻咽、下咽及喉的纖維鏡檢查 鼻、鼻咽、下咽及喉的內鏡檢查 影象學分析,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通

43、氣綜合征,疾病定性診斷 多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測 （polysomograpy，PSG） 定性診斷金標準,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病情分度 依據(jù)為AHI和SaO2 程度 AHI（次/小時） 最低SaO2（%） 輕度 5~15 85~90 中度 15~30

44、 65≤ 重度 ＞30 ＜65關于極重度問題（ AHI＞40）,,,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,定位診斷 食管壓監(jiān)測，結合PSG關鍵指標 定位診斷金標準,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鑒別診斷 單純性打鼾 鼾聲響度, ＜ 60 dB, 無呼吸暫停

45、和低通氣表現(xiàn) 中樞性呼吸暫停 上呼吸道不存在阻塞性病變,鼾聲輕微,表現(xiàn)呼吸窘迫 呼吸暫停現(xiàn)象與呼吸動作暫停同時發(fā)生 甲狀腺功能低下與肢端肥大癥 黏液性水腫和組織變形 通過生化檢測和體格檢查鑒別,第十一章 阻

46、塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,幾種睡眠呼吸暫停的鑒別診斷 阻塞性 中樞性 混合性,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,治療 病因治療 睡覺姿勢的調整 減肥 藥物治療 抗憂郁藥如普羅替林，鼻黏膜收縮劑等 口腔矯

47、治器及舌托的應用 適應性問題 療效問題 氣功與體育鍛煉,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,手術治療 解除呼吸道解剖性阻塞的各種手術 鼻腔手術 鼻咽手術 扁桃體手術(腭與舌)

48、 懸雍垂腭咽成形術 下頜骨與舌根前徙術 腭咽成形術術式 UPPP, PPP 手術方法 傳統(tǒng)方法, 低溫等離子體, 激光,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鼻腔持續(xù)正壓通氣療法 呼吸機的應用

49、 適應性問題 療效問題 經濟問題,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,資料: “睡眠健康教育迫在眉睫” ---中學生打鼾, 男生超過20%, 女生超過5.6%, 男生高4倍, 且61.8%不知道其危害性 “誰人都曉睡夢好, 鼾聲如雷難受了, 誰料

50、殺手頻光臨, 健康教育少不了” OSAHS四大臨床特征, 即常見, 多臟器損害, 容易識別, 治療有效 容易導致或加重呼吸衰竭, 是腦血管意外, 心肌梗死和高血壓病的危險因素 人群中, 一半以上長期睡眠打鼾, 即“習慣性打鼾”, 像“睡夢殺手” 《愛潑沃斯瞌睡量表》評分, 正常人≤7.6分, 總分＞10為非常瞌睡, ＞16為危險性瞌睡