麻醉意外及并發(fā)癥術(shù)中宋運(yùn)琴

1、麻醉意外及并發(fā)癥（術(shù)中）（事例分析）,解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心 宋運(yùn)琴,一、定義,麻醉事故：指在麻醉過程中，麻醉人員擅離職守或違反操作、管理規(guī)程或用藥失誤而造成病人組織器官損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，甚至殘廢或死亡。 醫(yī)療事故分為三級： 一級：造成病人死亡 二級：造成病人嚴(yán)重殘廢或有嚴(yán)重功能障礙 三級：造成病人殘廢或有功能障礙 二級和三級醫(yī)療事故又分為甲等和乙等醫(yī)療事故,醫(yī)療差錯(cuò)：指雖有診療和操作上的

2、錯(cuò)誤，但沒有造成病人死亡、殘廢和功能障礙。 差錯(cuò)又分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)。無論事故和差錯(cuò)，麻醉人員對不良后果都要承擔(dān)責(zé)任。,一、定義,麻醉意外：指麻醉和操作均按常規(guī)進(jìn)行，但由于藥物的異常作用，或病人對麻醉藥或方法的特殊反應(yīng)，或原有病理改變在常規(guī)麻醉和手術(shù)刺激下惡化，以及儀器設(shè)備故障（電刀，氣管內(nèi)用激光刀，麻醉機(jī)等）所造成意想不到的后果，使病員殘廢、功能障礙甚至死亡者。,一、定義,麻醉并發(fā)癥：指由于麻醉藥物或方法、麻醉處理直接引起

3、原發(fā)病之外的損傷和不良反應(yīng)，麻醉醫(yī)生已盡職盡責(zé)，仍難以防范，給病人帶來一定的痛苦，甚至產(chǎn)生不良后果。（如肺部并發(fā)癥，心腦血管意外，認(rèn)知功能障礙等）。 無論意外或并發(fā)癥，除積極預(yù)防和治療外，術(shù)前必須向家屬詳細(xì)講解清楚并履行簽字手續(xù)。,一、定義,二、麻醉風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療過程中，無論是內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，還是外在風(fēng)險(xiǎn)，都與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和技術(shù)水平密切相關(guān)。麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)科室之一。當(dāng)今高科技的應(yīng)用雖可大大提高麻醉的安全性，但也帶來新的風(fēng)險(xiǎn)：

4、如新知識不足、經(jīng)驗(yàn)缺乏、設(shè)備故障不會(huì)排除等都會(huì)帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。,1、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的主要原因： 1）病人因素：手術(shù)年齡放寬；危重及急癥病人增多；患者并存疾病多；病人及家屬對麻醉要求越來越高。 2）手術(shù)因素：手術(shù)范圍擴(kuò)大，復(fù)雜手術(shù)多，新手術(shù)的開展日新月異（微創(chuàng)手術(shù)，臟器移植，術(shù)中核磁等）導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多、環(huán)境穩(wěn)定性的維持難度增大。 3）麻醉因素： 麻藥的有效性、快速性、難掌握性及其毒性均居醫(yī)療藥物之首。

5、 創(chuàng)傷性的操作多：阻滯麻醉，動(dòng)靜脈穿刺，氣管支氣管插管等。 病人的無意識性：其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持完全依賴于麻醉醫(yī)生的責(zé)任心和管理水平。 麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備故障：要求熟練掌握，并有排除故障的應(yīng)急措施的能力。,二、麻醉風(fēng)險(xiǎn),2、麻醉死亡率:呈逐年下降趨勢50年代估計(jì)為：3/萬60～80年代為：1.9/萬80～90年代為：0.7/萬1999年美國報(bào)道為：0.9/萬2000年英國報(bào)道ASA1~2級為1/10萬2000年法國報(bào)

6、道為：4.7/萬2000年日本報(bào)道為：1/10萬90年代后國內(nèi)報(bào)道估計(jì)為：1/ 萬~1.5/萬關(guān)于術(shù)中心跳停止發(fā)生情況：1999年日本報(bào)道麻醉原因占12％；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22％，手術(shù)并發(fā)癥占24.1%總之，純麻醉死亡率是較低的，約為1/20萬,3、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：由于存在偶然因素，而且常被醫(yī)生主觀分析和處理所掩蓋，故數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)十分困難，多見于個(gè)案和小樣本報(bào)道。 ASA麻醉投訴數(shù)據(jù)庫將麻醉并發(fā)癥

7、分為不良后果和傷害事件兩種。,3、麻醉并發(fā)癥（1）不良后果(Adverse outcome): 指患者所受到的嚴(yán)重?fù)p傷。下列三種不良后果占全部并發(fā)癥的一半： 死亡 30％ 腦損傷 12％ 神經(jīng)損傷 18％其它不嚴(yán)重的后果的投訴占15％，如： 頭疼 4％

8、 情緒低落 4％ 背痛 3％ 術(shù)后痛 2％ 術(shù)中知曉 2％,（2)傷害性事件(Damaging Events)：是指由于特殊或偶然事件造成的損傷。下列三種傷害性事件占投訴的一半： 呼吸系統(tǒng) 24％ 心血管系統(tǒng) 11％

9、 設(shè)備問題 11％ 當(dāng)代美國 隨著醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉并發(fā)癥的投訴已明顯減少： 70年代嚴(yán)重傷害和致殘率 65％ 90年代嚴(yán)重傷害和致殘率 42％ 但我國目前由于人們法律意識的提高及某些經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，麻醉投訴反而比過去增加。應(yīng)引起我們高度重視。,三、國內(nèi)麻醉中誤用藥的情況報(bào)道,病例 原因

10、 預(yù)后1.硬膜外腔誤注10％普魯卡因 未查對 無后遺癥2.硬膜外腔誤注腸線消毒液 （2ml) 未查對 無后遺癥3.硬膜外腔誤注10％福爾馬林（2例） 未查對 截癱 （1例8 個(gè)月后恢復(fù)，1例永久）4.硬膜外腔誤注4％NaHCO3

11、 未查對 無后遺癥5.硬膜外腔誤注羥基丁酸鈉（3例） 未查對 無后遺癥6.硬膜外腔誤注10％氯化鉀 未查對 無后遺癥7.蛛網(wǎng)膜下腔誤注強(qiáng)的松龍 無經(jīng)驗(yàn) 無后遺癥8.靜脈內(nèi)誤用硝普鈉致低血壓 查對不嚴(yán) 糾正后恢復(fù)

12、9.布比卡因過量中毒 無藥理知識 死亡10.丁卡因過量中毒 （2例） 一例為外科醫(yī)生 死亡 一例為未查對 死亡11.吸安氟醚 ＋皮下注腎上腺素 與術(shù)者聯(lián)系不夠 陣發(fā)性室速12.用琥珀酰膽堿，不會(huì)氣管插管 非麻醉人員 死亡

13、13.誤吸N2O 致死（6例） 未查對 死亡14 50mg 氯丙嗪15支（750mg)當(dāng)成 未查對 死亡 普魯卡因（2m一支）做局麻15. 硬膜外腔誤注2.5%硫噴妥鈉15ml 未查對 永久截癱16.硬膜外腔誤注10％NaCl 10ml 未查對 永久截

14、癱,預(yù)防誤用藥措施1.加強(qiáng)麻醉人員的責(zé)任心，用藥前必須認(rèn)真查對，抽入注射器內(nèi)的麻醉藥必須貼標(biāo)簽。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.充分了解所用藥的藥理作用，允許最大劑量及注射的部位。非麻醉醫(yī)生禁止實(shí)施全身麻醉。3.加強(qiáng)用藥后的監(jiān)測，術(shù)中不得擅離職守。如: （1) 硬膜外麻醉下行胃大部切除，麻醉者術(shù)中外出打電話，術(shù)者 發(fā)現(xiàn)創(chuàng) 面血發(fā)暗，護(hù)士叫了三次才回來，致缺氧時(shí)間過長, 心跳停止死亡。（2) 2歲患兒行唇裂修補(bǔ)術(shù)，麻醉者術(shù)中請人替換，未

15、交待術(shù)前注 氯胺酮曾發(fā)生過紫紺，致接斑人又注，呼吸抑制心跳停止。4.與手術(shù)醫(yī)生密切協(xié)作，用藥時(shí)互相通氣。5.急救藥和器材必須隨手可得，以提高復(fù)蘇成的功率。6.遇疑難病人或不太熟悉的藥，應(yīng)請教上級醫(yī)生。 絕不能自作主張擅自使用。,四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥,1、全脊髓麻醉：指將超過數(shù)倍劑量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔， 使全部軀體運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、意識喪失和呼吸停止。若處理不及時(shí)可發(fā)生心搏驟停。 發(fā)生率：

16、平均為0.24% (0.12~0.57%),全脊髓麻醉分類： 速發(fā)型：指注藥10余分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸循環(huán) 嚴(yán)重抑制伴意識消失，甚至心跳停止。 遲發(fā)型：指注藥后30分鐘或更長的時(shí)間才出現(xiàn)呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制，此種情況多為高平面阻滯引起，即阻滯平面超過頸4脊神經(jīng)以上，使胸脊神經(jīng)、心臟交感神經(jīng)和膈神經(jīng)遭受阻滯，導(dǎo)致心率、血壓過低，呼吸抑制。 高平面阻滯常見 于穿刺點(diǎn)過 高（如頸、或上胸部硬膜外穿刺）；但也可發(fā)生于術(shù)中反復(fù)大量追加局

17、麻藥。 遲發(fā)型的全脊髓麻醉也可發(fā)生于硬膜外穿刺時(shí)，針尖刺破硬脊膜，而導(dǎo)管仍放在硬膜外腔，或脊柱手術(shù)時(shí)硬脊膜被撕破，使注入硬膜外腔的局麻藥在手術(shù)開始后緩慢經(jīng)硬脊膜破口進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生延遲性的全脊髓麻醉。,四、硬膜外麻醉意外和并發(fā)癥,例1：女，32歲，硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，穿刺置管及注藥均按常規(guī)進(jìn)行，切皮前靜注度氟合劑1/2,切闌尾時(shí)（距注藥后約30分鐘），血壓驟降，注麻黃素?zé)o效，5分鐘后心跳停止，立即按復(fù)蘇處理，5分鐘后心

18、跳恢復(fù)，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢麻醉者認(rèn)為鎮(zhèn)靜藥未醒，乃將氣管插管拔除送回病房，一小時(shí)后全身抽搐。CT顯示大腦延髓池有積氣，證實(shí)為硬脊膜刺破，藥液緩慢進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,屬遲發(fā)型全脊髓麻醉導(dǎo)致的心跳停止。植物狀態(tài)已12年。,例2：女，34歲。連續(xù)硬膜外麻醉下行全子宮切除，穿刺置管順利，開腹后病人訴痛，反復(fù)多次追加局麻藥，及鎮(zhèn)靜藥（度非全量），子宮游離一半時(shí)，突然血壓驟降，靜注麻黃素15mg兩次無效，繼之心跳停止。5分鐘后復(fù)蘇成功，術(shù)后用低溫、冬眠、脫

19、水治療。3天后意識恢復(fù)。無后遺癥。此例為術(shù)中反復(fù)追加局麻藥，導(dǎo)致高平面阻滯，處理又欠及時(shí)。,例3：男，48歲，腹股溝巨大疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)胸12－腰1間歇穿刺，穿刺置管順利。首次注1.5％丁卡因5ml,觀察5分鐘無脊麻體征，再注15ml, 2分鐘后病人說話無力，繼而意識消失，呼吸停止。立即氣管插管人工呼吸，升壓藥維持血壓，40分鐘后呼吸恢復(fù)，75分鐘意識恢復(fù)，繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后無后遺癥。此例為速發(fā)型全脊髓麻醉. 不該用起效慢的丁卡因做試驗(yàn)量。

20、例4：三例硬膜外麻醉下行俯臥位脊柱手術(shù)，分別于40－60分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制抑制，證實(shí)為術(shù)者撕破硬脊膜，局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔所致。,全脊髓麻醉意外預(yù)防：（1）熟悉椎管的有關(guān)解剖，熟練掌握各種入路的方法，操作輕巧。（2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。（3）對多次接受硬膜外阻滯者，硬膜外間隙可能粘連，甚至閉鎖，最好不選用硬膜外阻滯法。（4）強(qiáng)調(diào)必須先注試驗(yàn)量（3-5ml),觀察5分鐘無脊麻癥狀，再分次注藥。試驗(yàn)量應(yīng)選起效

21、快的局麻藥（5）勿用過硬的硬膜外導(dǎo)管。,（6）每次注藥前必須抽吸，保證無腦脊液吸出。因術(shù)中病人躁動(dòng)使導(dǎo)管移位也可刺破蛛網(wǎng)膜。（7）麻醉效果欠佳，應(yīng)考慮改換麻醉方法，勿反復(fù)超量追加硬膜外局麻藥或大量靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。（8）操作時(shí)硬膜外腔注氣不超過5ml。（9）脊柱手術(shù)，盡量不選硬膜外麻醉。,全脊髓麻醉意外處理（1）全脊髓麻醉最嚴(yán)重危險(xiǎn)在于呼吸麻痹，若處理不及時(shí)，是導(dǎo)致心搏驟停和死亡的主要原因。（2）注試驗(yàn)量后，5分鐘以內(nèi)，出

22、現(xiàn)下肢發(fā)麻且不能活動(dòng)，應(yīng)高度懷疑局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，立即平臥，面罩吸氧，加快輸液，防治低血 壓和心動(dòng)過緩，若意識消失或出現(xiàn)呼吸困難， 應(yīng)分秒必爭的立即氣管插管行人工呼吸， 只要不發(fā)生心跳停止，一般病人在30～60 分鐘均可恢復(fù)神志和自主呼吸，無任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。（3）若注入局麻藥量較多，在循環(huán)穩(wěn)定后，可考慮從蛛網(wǎng)膜下腔抽出局麻藥 ，即行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，先抽出腦脊液5～10ml,再注入生理鹽水5～10ml，反復(fù)操作5～10次，

23、病人自主呼吸即可恢復(fù)。,2、硬膜外腔出血或血腫,硬膜外腔血管豐富，穿刺或置管時(shí)易刺破,一旦出血,吸收迅速，引起局麻藥中度或血腫。（出血率為2～4％，血腫率為0.0013%～0.003%） 例1 1月嬰兒，幽門狹窄,擬行幽門成型術(shù)，有先天性脊柱裂，骶管腔注1％利多卡因2ml后，立即出現(xiàn)抽搐，搶救無效死亡。,例2 男性,35歲，強(qiáng)直性脊柱炎，長期服用激素,擬行結(jié)腸切除術(shù)。硬膜外穿刺十分困難，最后雖然穿刺成功并置管，但術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管一直

24、可抽出鮮血，術(shù)后下肢感覺、運(yùn)動(dòng)喪失，但由于CT未明確診斷，延誤至24小時(shí)后才行椎板減壓術(shù)中見胸10－腰2有較大的血腫壓迫脊髓。最終導(dǎo)致永久性截癱。其它:國內(nèi)報(bào)道4例長期服用阿司匹林，麻醉者術(shù)前不知，硬膜外置管后出血也未發(fā)現(xiàn)，注藥后抽搐2例及硬膜外血腫2例，其中一例永久性截癱；1993－1997年美國報(bào)道16例術(shù)前接受低分子肝素治療的患者，在硬膜外麻醉或行硬膜外止痛后，發(fā)生了椎管內(nèi)血腫致截癱，4例未恢復(fù)。,硬膜外腔出血或血腫預(yù)防（1

25、）對有凝血機(jī)制障礙，或正用抗凝治療，或脊柱有病理改變的患者，忌用椎管內(nèi)麻醉。 （2）硬膜外穿刺、置管和拔管都必須輕柔，忌用質(zhì)硬的硬膜外導(dǎo)管，拔管后必須檢查導(dǎo)管是否完整。（3）切忌反復(fù)無限制的穿刺，一般穿刺3次不成功，就應(yīng)換人或放棄椎管內(nèi)麻醉。（4）發(fā)現(xiàn)硬膜外針或?qū)Ч軆?nèi)有回血，立即停止注藥。每次注藥前必須抽吸，無血回流時(shí)才能注藥。因術(shù)中導(dǎo)管移動(dòng)也可能刺破硬膜外腔的血管。,硬膜外腔出血或血腫處理： （1）一旦發(fā)現(xiàn)有局麻藥入血癥狀

26、（頭暈，耳鳴，意識消失，抽搐），立即停止注藥，面罩吸氧，抽搐者靜注安定5mg, 嚴(yán)重者靜注肌肉松弛劑并行氣管插管和人工呼吸。 （2）硬膜外血腫的轉(zhuǎn)歸，在于及早發(fā)現(xiàn)(下肢不能動(dòng)，無知覺），早做MRI確立診斷，早期行椎板減壓，避免永久性截癱。,3、脊髓或神經(jīng)根損傷 鑒別診斷 脊髓神經(jīng)根損傷 脊髓損傷部位： 刺傷脊髓后根 （感

27、覺支） 刺傷脊髓（運(yùn)動(dòng),感覺）癥狀：（1）立即出現(xiàn)觸電樣串痛 立即劇痛常伴意識障礙（2）以感覺障礙為主，很少運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)和感覺同時(shí)障礙（3）感覺缺失只限于1～2個(gè)脊神經(jīng) 一側(cè)或雙側(cè)下肢或會(huì)陰 根支配區(qū),與穿刺點(diǎn)一致 肛門部運(yùn)動(dòng)感覺障礙。治療：（1)神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷胺（迷爾保）500ug +0.9%NS 100ml drip, 1/d(為活性維生素B12,更易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi))

28、 連續(xù)15天 維生素B12 50~100ug 2/d im 30天（2)地塞米松 5～10mg 1/d iv 連續(xù)注三天（3）神經(jīng)生長因子 金路捷 20ug 1/d >30d,4、硬膜外麻醉下發(fā)生膽心反射致心跳驟停 例1： 女，40歲，藏族，膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要臟器功能正常。硬膜外穿刺、置管順

29、利，切皮不痛。開腹探查膽囊時(shí)，血壓由105/60mmHg 降至40/?， HR30bpm，隨之心跳停止。立即氣管插管，心臟按壓，大劑量腎上腺素及電除顫，9分鐘后心跳恢復(fù)，25分鐘自主呼吸恢復(fù)，在麻醉機(jī)輔助呼吸下，繼續(xù)手術(shù)，分離膽囊三角區(qū)時(shí)，心跳再次停止，經(jīng)復(fù)蘇4分鐘后心跳恢復(fù)。18分鐘自主呼吸恢復(fù)。乃停止手術(shù)，21小時(shí)意識恢復(fù)。 例2： 男，45歲，藏族，膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要臟器功能正常。硬膜外穿刺、置管順利

30、，切皮不痛。在膽囊三角區(qū)以1％利多卡因封閉時(shí)，血壓心率突降，隨之心跳停止，經(jīng)復(fù)蘇處理，7分鐘心跳恢復(fù)，12分鐘自主呼吸恢復(fù)，在氣管插管機(jī)械呼吸下，繼續(xù)完成手術(shù)。無后遺癥。,例3： 女，43歲，藏族。膽囊炎膽石癥，行急癥膽囊切除，術(shù)前重要 臟器功能正常。硬膜外穿刺、置管順利，切皮不痛。在膽囊三角區(qū)以1％利多卡因封閉時(shí)，血壓心率突降，隨之心跳停止，經(jīng)復(fù)蘇處理，5分鐘心跳恢復(fù)，15分鐘自主呼吸恢復(fù)，在氣管插管機(jī)械呼吸下，繼續(xù)完成手術(shù)。無后遺

31、癥。,膽心反射的機(jī)理： a）膽心反射即迷走－迷走反射，它有完整的反射弧。膽囊膽管壁上有豐富的迷走神經(jīng)末梢分布，膽區(qū)受刺激后經(jīng)左迷走神經(jīng)纖維傳至延腦內(nèi)的迷走神經(jīng)核，釋放沖動(dòng)，再經(jīng)左迷走神經(jīng)付交感纖維傳至心臟，引起心率減慢，血壓下降，導(dǎo)致心肌缺血。 b）心臟受T 2-8 脊神經(jīng)支配，而膽囊和膽總管是受T 4-9 脊神經(jīng)支配，兩者都在T 4-5 處交叉，故牽拉膽囊時(shí)使膽囊區(qū)付交感神經(jīng)興奮，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，至心肌缺

32、血，甚至停搏。,誘發(fā)膽心反射的常見因素： a) 麻醉：硬膜外阻滯使交感神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)張力相對升高，易產(chǎn)生心動(dòng)過緩，導(dǎo)致心肌缺血。 b)手術(shù)：牽拉膽囊或膽管，興奮它周圍的迷走神經(jīng)纖維，引起迷走－迷走反射，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌因嚴(yán)重缺血而停搏。 c)膽道感染，引起中毒心肌炎，術(shù)中一旦膽囊區(qū)受刺激，引起迷走－迷走反射，心肌缺血?jiǎng)t會(huì)非常嚴(yán)重，故急癥膽道手術(shù)更易發(fā)生心臟驟停。 d)高原地區(qū)，人們長期處于低氧狀態(tài)，迷走

33、神經(jīng)興奮性較平原地區(qū)增高，因此也易發(fā)生膽心反射,膽心反射的預(yù)防： 術(shù)前肌注阿托品及術(shù)中封閉膽三角區(qū)，并不能防止膽心反射的發(fā)生。因此麻醉選擇要考慮全麻。預(yù)防開腹后的迷走－迷走反射，開腹前靜注阿托品比術(shù)前注射更有效。,5、 PCEA 后出現(xiàn)椎體外系癥狀（一家醫(yī)院報(bào)道） 例1： 女，18歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛，20小時(shí)后出現(xiàn)無明顯誘因的眼球上翻，氣緊，雙手握拳，靜注安定10mg后緩

34、解。 例2： 女，17歲。闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。32小時(shí)下地出現(xiàn)眼球上翻，腹肌痙攣，不能直腰，靜注安定5mg緩解。 例3: 男，26歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。34小時(shí)下地活動(dòng)，出現(xiàn)眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痙攣，呼吸困難。立即靜注安定5mg緩解，但46小時(shí)上述癥狀又出現(xiàn)，再次注安定后緩解。 例4： 女，35歲，闌尾切除術(shù)后，留置導(dǎo)管行PCEA鎮(zhèn)痛。32小時(shí)出現(xiàn)煩

35、躁，腹肌痙攣，肌注安定10mg無效，3小時(shí)后又靜注安定10mg后緩解。,上述病人用的 PCEA 配方為： 芬太尼 0.3mg +布比卡因 225mg + 氟哌啶5mg 稀釋至 100ml 。2ml/h 癔癥與椎體外系癥狀的鑒別： 1）本組病例可能是由于PCEA配方中加了氟哌啶所致；而癔癥多由精神刺激引起，無用藥史。 2）癔癥可隨暗示而改變癥狀，椎體外系癥狀不能通過轉(zhuǎn)移注意力等而減輕。 3）

36、癔癥多有既往史。,6、硬膜外麻醉并發(fā)霍納氏征（Horner’s Syndrome) 國內(nèi)近期報(bào)道四例（三例為腰部，一例胸部硬膜外阻滯），均在完成預(yù)定注藥量后，發(fā)現(xiàn)病人一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，視力模糊，鼻塞，面部潮紅。兩例病人阻滯平面呈斑塊樣分布。兩側(cè)阻滯平面也不對稱，四例阻滯程度均較弱。 臨床特點(diǎn)：（1）阻滯平面向上擴(kuò)散。（2）阻滯平面呈斑塊樣分布。（3）阻滯程度均較弱，主要是感覺和植物神經(jīng)阻滯。

37、（4）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響很少。,原因:（1）可能為局麻藥注入硬膜下間歇，迅速向一側(cè)擴(kuò)散。（2）也可能為局麻藥向上擴(kuò)散，經(jīng)椎間孔溢出，阻滯了一側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)所致。（3) 腰麻時(shí)用的是重比重液，側(cè)臥時(shí)間長，局麻藥向一側(cè)上方擴(kuò)散，阻滯了一 側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)所致。處理：若麻醉滿意，則不需特殊處理，藥效消失后會(huì)自動(dòng)恢復(fù),但必須密切監(jiān)護(hù)，防止高平面阻滯引起的呼吸、循環(huán)抑制。若鎮(zhèn)痛不全，加輔助藥要慎重，最好改全麻。,7、椎動(dòng)脈綜合征： （國內(nèi)報(bào)道

38、兩例硬膜外麻醉后截癱） 脊髓前動(dòng)脈來自兩側(cè)椎動(dòng)脈的顱內(nèi)部分，在延腦的腹側(cè)合并為一支，沿脊髓前正中裂下行，只在T1 和 T2 才與根動(dòng)脈有吻合支而T3以下是一條終末動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓橫段前2/3區(qū)域，此部分血供相對較少，易發(fā)生缺血。最易受累的是下頸段和胸、腰脊髓前側(cè)柱，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙（截癱）。 而脊髓后動(dòng)脈起自小腦下后動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，沿外側(cè)溝下行，為左右各一支，僅供脊髓橫段面的后1/3, 且在不同平面有根動(dòng)脈參與，故發(fā)

39、生缺血的機(jī)會(huì)相對較少。,椎動(dòng)脈綜合征原因：（1）動(dòng)脈硬化，特別是有主動(dòng)脈縮窄的病人。（2）脊髓前動(dòng)脈栓塞：如常溫下升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長；或主動(dòng) 脈栓子脫落阻塞脊髓前動(dòng)脈。（如我院一例經(jīng)上肢放腹主動(dòng)脈代膜支架時(shí)將主動(dòng)脈斑塊剝脫，致脊髓前動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致術(shù)后截癱，一年后恢復(fù)）（3）低血壓時(shí)間過長。有報(bào)道動(dòng)脈硬化者收縮壓<80mmHg 時(shí)間超過1小時(shí)，可發(fā)生椎前動(dòng)脈缺血。（4）局麻藥中加入過多的腎上腺素或麻黃素也可使脊髓動(dòng)脈收縮而缺

40、血。故老年人局麻藥中最好不加血管收縮劑。（5）椎管內(nèi)腫瘤。,八、其它阻滯麻醉并發(fā)癥1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥（1）穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，致全脊髓麻醉兩例，搶救及時(shí)，無后遺癥。（2）膈神經(jīng)麻痹是最常見的并發(fā)癥。對肺儲備功能低下者，一側(cè)膈神經(jīng)麻痹，對側(cè)膈肌難以代償，可致嚴(yán)重呼吸困難。最好選腋路阻滯法。（3）一例反復(fù)穿刺無異感，于是在橫突處注0.35%布比卡因20ml，5分鐘后呼吸困難，雙上肢發(fā)麻，不能上舉，但下肢運(yùn)動(dòng)正常，血壓

41、測不出，心率45次，誤認(rèn)為是局麻藥中毒。乃靜注咪唑安定5 mg,。隨之意識消失，全身強(qiáng)直抽搐，才行氣管插管。此例實(shí)為高位硬膜外阻滯，導(dǎo)致低血壓心動(dòng)過緩，腦缺血，后成植物人。預(yù)防：（1）老年人，肺功能不全者，盡可能采用經(jīng)腋路阻滯法。 （2）注藥前一定要反復(fù)抽吸，嚴(yán)防針誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管 （3）不要反復(fù)尋找異感，關(guān)鍵是有落空感即可，千萬不能在橫突處注藥，否則局麻藥易入蛛網(wǎng)膜下腔。 （4）最好在神經(jīng)刺

42、激儀引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。,2、頸叢阻滯的并發(fā)癥 （1）全脊髓麻醉：局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔。 例1：女，26歲，雙側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù)，由外科醫(yī)生行深及淺頸叢阻滯。注1％普魯卡因共20ml,注藥后3分鐘即出現(xiàn)呼吸困難，雙下肢不能動(dòng)，因不會(huì)氣管插管，搶救不及時(shí)而死亡。此為穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 例2：男，52歲，甲狀腺瘤切除術(shù)行雙側(cè)淺頸叢阻滯，共注2％利多卡因15ml + 0.3% 丁卡因15ml,約15分鐘出現(xiàn)聲音嘶啞

43、，并訴呼吸困難，意識清楚，下肢能動(dòng)，面罩吸氧無效，立即氣管插管人工呼吸，2小時(shí)后自主呼吸恢復(fù)良好。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管。痊愈出院。此為雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹所致。 （2）喉返神經(jīng)麻痹最常見：可致雙聲帶麻痹，上呼吸道梗阻死亡。 （3) 局麻藥注入椎動(dòng)脈，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。 （4) 霍納氏綜合征：局麻藥浸潤使頸交感神經(jīng)麻痹。 （5) 膈神經(jīng)麻痹亦是常見的并發(fā)癥。預(yù)防：（1）頸叢阻滯必須在具有急搶救經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生指導(dǎo)

44、下，由麻醉人員操作。（2）盡量不用深頸叢阻滯。行淺頸叢阻滯時(shí)，一側(cè)注藥后，必須觀察5分鐘，無聲音嘶啞和不良主訴后，才行另一側(cè)阻滯。（3）注藥過程中，要反復(fù)抽吸，避免局麻藥入血或入蛛網(wǎng)膜下腔。（4）肺功能差者，選用氣管內(nèi)全麻為好。,九、全麻可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥1、惡性高熱 例： 女，22歲，脊柱側(cè)彎行哈靈頓氏棒矯形術(shù)。患者有雙眼下垂，斜疝，重度限制性通氣功能障礙。行健忘慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管（安定10mg, 度非合劑

45、1/2)。插管后靜注2.5%硫噴妥鈉5ml. 翻身俯臥，間斷吸入甲氧氟烷，切皮前靜注度非合劑1/4,琥珀酰膽堿30mg.切皮約30分鐘時(shí)，旁人發(fā)現(xiàn)鈉石灰罐異常發(fā)熱，告訴麻醉者但未引起麻醉者的注意，隨之血壓降至60/40mmHg,心率120～140次/分，全身肌肉攣縮，上肢痙攣性彎曲不能拉直，皮膚發(fā)燙，對各種升壓藥反應(yīng)均差，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，體溫410 C, 血清CPK260u/ml(正常30u/ml)，繼之出現(xiàn)心室撲動(dòng)心跳停止，搶救50

46、分鐘死亡。 一組收集18例報(bào)道，年齡4～36歲，多數(shù)合并先天畸形（如脊柱側(cè)彎、雙瞼下垂，斜疝，隱睪、智力障礙等）。9例家屬中有肌肉發(fā)育異常伴CPK升高。死者和幸存者及其親屬的肌肉泡于低濃度咖啡因、氟烷、琥珀酰膽堿中均出現(xiàn)明顯的肌肉收縮反應(yīng)。18例中9例死亡。 近年協(xié)和醫(yī)院也報(bào)道兩例惡性高熱，均死亡。,惡性高熱的防治1、病史：大多數(shù)惡性高熱的病人有家族史。2、易感體型： 1）肌肉異常發(fā)達(dá)，但呈畸形，即肌體不呈梭狀而

47、呈圓形，肌力強(qiáng)，股四頭肌遠(yuǎn)端和股內(nèi)收肌常萎縮，而近端側(cè)常肥大，做精細(xì)動(dòng)作困難。 2）兒童，身材矮小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，易脫臼。常伴眼瞼下垂、 斜視、脊柱側(cè)彎、斜疝或臍疝等。3、肌電圖;主要表現(xiàn)為多相電位，偶爾可檢出纖顫電位。大多數(shù)病人可測出支配伸指短肌、大小魚際肌、比目魚肌的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)單位減少。4、術(shù)前肌磷酸激酶升高。,惡性高熱的防治5、藥物試驗(yàn)：一束肌肉加入低濃度的咖啡因、氟烷、琥珀酰膽堿等藥物中測定其收縮張力，易感者可引起明顯的

48、肌力增強(qiáng)。6、肌肉活檢：67％病人有組織學(xué)異常。7、術(shù)前疑為易感者，麻醉避免用氟化醚類吸入麻藥，利多卡因、琥珀酰膽堿、氯胺酮，管箭毒。一般認(rèn)為N2O、神經(jīng)安定藥、脂類局麻藥、椎管麻醉較為安全。8、治療: 立即停止麻醉，吸純氧，積極降溫，糾正酸中毒和高血鉀，利尿，以血管活性藥維持血壓。 鄧屈林（Dentrolene)是一種作用于橫紋肌的肌松藥，可中止惡性高熱，用量為 1~2mg/Kg。 普魯卡因酰胺（15mg/Kg)可降

49、低肌漿內(nèi)鈣離子濃度. 大劑量地塞米松可降低體溫，并可抑制氟烷引起的肌強(qiáng)直。,2、誤吸 發(fā)生率：4.7/萬，61％預(yù)后良好，34％需呼吸機(jī)支持，死亡率5％。多發(fā)生于誘導(dǎo),放喉罩及拔管時(shí)。 危害：1) 酸性胃內(nèi)容入肺引起化學(xué)性肺炎，輕者致支氣管痙攣；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS,死亡率高達(dá)60％。2) 若胃液PH<2.5時(shí)，吸入20ml即可致死。3) 若吸入食物殘?jiān)慷?可部分或完全阻塞上呼吸道，危及生命。量少時(shí)可流入

50、細(xì)支氣管，發(fā)生吸入性肺不張或術(shù)后肺部感染。,2、誤吸預(yù)防：（1) 預(yù)計(jì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人（飽腹、腸梗阻，妊娠）術(shù)前給H2受體拮抗劑(尼扎替丁，雷尼替?。┖桶⑼衅贰⑽笍?fù)安以減少胃液分泌和胃 腸 蠕動(dòng)及中和胃酸。（2) 誘導(dǎo)前靜注氟哌利多或歐貝等抗吐藥。（3)飽腹,妊娠病人首選椎管內(nèi)麻醉。若選全麻最好用快速誘導(dǎo)，同時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨以閉合食道。處理：（1) 立即頭低左側(cè)臥位。 純氧正壓通氣，并間斷向氣管內(nèi)注生理鹽水5～10ml，邊注

51、邊引吸，直至吸出液清亮為止。（2) 靜注解支氣管痙攣藥：如地塞米松（勿大量），喘定，氨茶鹼 及 沙丁胺醇或舒喘靈氣霧劑等。（3) 疑有肺不張時(shí)，行支氣管鏡檢查,吸除異物。,3、術(shù)中急性肺水腫 例1： 78歲，男性，高血壓、冠心病、EF51%.全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血約1000ml, 4小時(shí)手術(shù)中共輸平衡液1000ml, 血定安1000ml, 紅細(xì)胞400ml, 血漿400ml, 術(shù)中血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定，氣道阻力不高，氧飽

52、和度>97% 關(guān)腹時(shí)又取來200ml血接著輸，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，吸痰有咳嗆反射，痰量不多，在等待完全清醒的10分鐘內(nèi)將剩余的約150ml血快速輸入，輸完約10分鐘病人完全清醒，準(zhǔn)備拔管時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高，分泌物增多略代粉紅色，SpO2下降，兩肺聽診均有干濕啰音，考慮為急性肺水腫，立即靜注速尿20mg,西地蘭0.4mg, ,正壓通氣，約30分鐘后，尿排出800ml，肺部啰音基本消失，代管回病房，次晨拔管，術(shù)后順利恢復(fù)。,3、術(shù)中急

53、性肺水腫 例2： 72歲，男性，全麻下雙腔支氣管插管行食道癌手術(shù)。手術(shù)約3小時(shí)后，SpO2 突然從97%降至90％ ，立即改為雙肺通氣，SpO2仍不升高，且氣道壓上升，此時(shí)液體入量為平衡液1000ml, 賀斯1000ml，生理鹽水500ml, 請內(nèi)科會(huì)診認(rèn)為有肺小動(dòng)脈栓塞可能，除心率快至100次/min外,血壓無明顯降低，術(shù)畢拍胸片，證實(shí)為間質(zhì)性肺水腫，經(jīng)利尿、強(qiáng)心及呼吸支持治療，12小時(shí)后胸片顯示雙肺基本清晰，

54、脫機(jī)后查血?dú)庹?，乃拔除氣管?dǎo)管，術(shù)后30天出院。,術(shù)中急性肺水腫的原因1、老年冠心病患者，心臟代償能力差，輸液過多或過快均可使心臟負(fù)荷加重，易發(fā)生急性左心衰。2、過度用晶體液擴(kuò)容，血漿膠體滲透壓下降。血漿膠體滲透壓與毛細(xì)血管靜水壓的梯度<5mmHg ，持續(xù)時(shí)間較長，可發(fā)生急性間質(zhì)性肺水腫。3、誤吸，酸性胃內(nèi)容進(jìn)入肺內(nèi)，引起支氣管痙攣及缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加。4、血管收縮藥使用不當(dāng)，使血壓急劇升高，導(dǎo)致左心衰。,治

55、療：1、限液2、利尿：速尿20~40mg iv3、改善心功能：西地蘭 0.4mg iv4、嗎啡：5～10mg iv5、改善血管通透性：地塞米松 5～10mg6、正壓通氣：IPPV 5~10cmH2O7、可輸入少量血漿或白蛋白，提高膠體滲透壓，但對血管通透性增加的病人輸?shù)鞍追炊泻?4、術(shù)中急性肺動(dòng)脈栓塞：（北京軍區(qū)總醫(yī)院報(bào)道兩例） 例1： 男性，54歲，在硬膜外麻醉下行右脛骨切開復(fù)位，分離肌層時(shí)患

56、者血壓驟降，主訴胸悶、呼吸困難，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓吸氧，加快輸液，靜注麻黃素?zé)o效，緊急氣管插管行控制呼吸，血壓繼續(xù)下降，心跳停止。進(jìn)行心肺復(fù)蘇后心跳恢復(fù)，急拍胸片和心動(dòng)超聲檢查，證實(shí)為右肺動(dòng)脈栓塞，且D—二聚體升高，立即行溶栓治療，預(yù)后良好。,4、術(shù)中急性肺動(dòng)脈栓塞： 例2： 女性，53歲，因?qū)m頸息肉在硬膜外麻醉下行宮腔鏡下電切術(shù)。手術(shù)進(jìn)行一小時(shí)后，患者訴胸悶、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺，SpO2 迅速下降，隨之出現(xiàn)室性心律

57、失常伴肺動(dòng)脈高壓的心電圖改變，面罩加壓給 氧無效，立即氣管插管并行心肺復(fù)蘇，成功后急拍胸片和心動(dòng)超聲檢查及D—二聚體檢查，證實(shí)為肺動(dòng)脈栓塞，立即行溶栓治療，預(yù)后良好。,急性肺動(dòng)脈栓塞多見于術(shù)后3—4天，術(shù)中極少見，一旦發(fā)生誤診率很高，特別是全麻病人常常缺乏主訴，是造成術(shù)中猝死的原因之一。 此二例搶救成功，提示麻醉者要有強(qiáng)烈的“栓塞意識”，不但要有高度的責(zé)任心，密切監(jiān)測手術(shù)病人術(shù)中的各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，更要有熟練的急搶救技術(shù)和物品