椎管內(nèi)麻醉及手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥

1、椎管內(nèi)麻醉及手術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥,1,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,,一.原因二.臨床表現(xiàn)和診斷三.防治,2,椎管內(nèi)手術(shù)后外周神經(jīng)并發(fā)癥,原因：1.麻醉操作直接損傷2.局麻藥的神經(jīng)毒性作用3.手術(shù)操作刺激、壓迫等4.手術(shù)體位不當(dāng)對(duì)外周神經(jīng)壓迫、牽拉5.原有疾?。鹤倒塥M窄、糖尿病。,3,1、麻醉操作損傷,麻醉操作（穿刺針或硬膜外導(dǎo)）引起的脊神經(jīng)根損傷多發(fā)生在后根；損傷當(dāng)時(shí)病人有“觸電”感或疼痛感。術(shù)后一般無明顯的感覺異常。,,4,1、麻醉

2、操作損傷-特點(diǎn)及預(yù)后,嚴(yán)重者術(shù)后可出現(xiàn)感覺缺失，但局限（1－2根脊神經(jīng)支配區(qū)域）且與穿刺點(diǎn)位置一致。若為脊神經(jīng)后根損傷，則疼痛嚴(yán)重、相應(yīng)區(qū)感覺異常、麻木、竄電樣感覺、感覺減退或消失；若為交感神經(jīng)損傷則為灼痛；若前根損傷則為節(jié)段性癱瘓、肌無力、肌萎縮。,5,1、麻醉操作損傷-特點(diǎn)及預(yù)后,根痛癥狀一般在兩周內(nèi)消失，而麻木區(qū)域則需數(shù)月方可痊愈。單純穿刺針造成的脊髓和神經(jīng)根的損傷癥狀可能很輕微，多在在數(shù)日到數(shù)月后消失。若局麻

3、藥注入脊髓或神經(jīng)根則很可能造成永久性神經(jīng)損傷。,6,T12-L1硬膜外穿刺神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì),脊髓腰膨大由T12,L1.2.3.4.5,S1.2.等共8節(jié)脊髓組成→T10-T12椎體。 最粗處→T12椎體上緣到下緣。T12下緣到L1下緣與S1-5脊髓相對(duì)應(yīng)（成年人脊髓下端有10mm的變動(dòng)）。T12-L1硬膜外腔穿刺有可能損傷L5-S3脊髓或T12-S3神經(jīng)根。,7,2、局麻藥局部毒性,(1)局麻藥的種類、濃度和劑量有關(guān)　?、偎?/p>

4、有局麻藥均有脊神經(jīng)毒性 利多卡因（=丙胺卡因）＞丁卡因＞布比卡因＞ 氯普魯卡因＞羅哌卡因＞左布比卡因　 　?、诙拘耘c濃度、劑量及暴露時(shí)間呈正相關(guān)　?、壑乇戎鼐致樗幯娱L腰麻時(shí)間，脊神經(jīng)毒性增強(qiáng),8,,(2)腎上腺素增加局麻藥神經(jīng)毒性 建議不作常規(guī),如需要嚴(yán)格控制濃度小于1:400000-1:500000 (2.0-2.5ug/ml) 禁忌證 1.糖尿病，動(dòng)脈粥

5、樣硬化，腫瘤化療患者 2.神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變 3.術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng) 4.嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失衡等,9,局麻藥神經(jīng)毒性的特點(diǎn),不應(yīng)以高濃度小劑量小容量來調(diào)解麻醉平面。同時(shí)加入腎上腺素更加重局麻藥的毒性。加重局麻藥神經(jīng)毒性的發(fā)生：　　與手術(shù)中體位 　　器械過度牽拉 　　擠壓神經(jīng)等均使其發(fā)生率增加。,10,,二、臨床表現(xiàn)和診斷,11,神經(jīng)系

6、統(tǒng)并發(fā)癥,臨床表現(xiàn) ------短暫性神經(jīng)綜合征 ------馬尾綜合征 ------延遲性骶神經(jīng)感覺障礙 ------截癱,12,1. 短暫性神經(jīng)綜合征 局麻藥周圍神經(jīng)毒性損害譜中最低端綜合征（發(fā)病率4-33%）。 ①脊麻后4-5h臀、股、腿等處感覺異常或敏感，燒灼樣、放 射性疼痛為主要癥狀，

7、可沿下肢放散至其末端（50％）或 背側(cè)（50％－100％） ②中、重度疼痛(ＶAS 2-9.5分）；無明顯運(yùn)動(dòng)和反射異常， 一周內(nèi)恢復(fù)。 ③無后遺神經(jīng)損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)和電生理無變化 治療 激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）,13,2、馬尾綜合征,主要臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)感覺、括約肌功能和性功能三大障礙　 1、最初癥狀鞍區(qū)的感覺障礙，該區(qū)域大小，同受累神經(jīng)根

8、 數(shù)目呈正比，多為兩側(cè)對(duì)稱或基本對(duì)稱　 2、伴有完全或不完全的性功能障礙和大小便異常則表明神 經(jīng)損害較為嚴(yán)重　 3、有報(bào)告4例連續(xù)脊麻發(fā)生馬尾綜合征,14,3. 延遲性骶神經(jīng)感覺障礙1、主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺異常2、病程可能遷延3、發(fā)病率比預(yù)想的要多很多 Anesth Analg. 1995，81；314-320,15,4、截癱,① 國內(nèi)陳秉學(xué)教授報(bào)道布比卡因CSEA行

9、剖宮產(chǎn)，術(shù) 后1－2d TNS2例和雙下肢截癱5例?、?術(shù)前無妊高癥及其它器質(zhì)性疾病 ③ CT/MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn) ④ 診斷為雙下肢功能障礙,16,1　嚴(yán)格無菌技術(shù)，正規(guī)操作，操作時(shí)保持患者清醒2　椎管腫瘤患者是否實(shí)施椎管內(nèi)麻醉應(yīng)仔細(xì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3　穿刺時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針4　用低濃度局麻藥，尤其腰麻　5　不用利多卡因作腰麻　6　慎用腎上腺素7　謹(jǐn)慎采用連續(xù)脊麻,三、 神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥預(yù)防

10、,17,神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥預(yù)防,8　脊髓與神經(jīng)存在血液供應(yīng)失調(diào)(椎管狹窄)：術(shù)中長時(shí)間低血 壓、阻斷循環(huán)、糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變。9　術(shù)中 ①體位 ②器械過度牽拉 擠壓神經(jīng)引起神經(jīng)損傷,18,神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防,10　低分子肝素化后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉遵守以下規(guī)則： ①停用低分子量肝素10-12h后方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉 ②硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在末次劑量10-12h后拔除 ③拔管2h后以上給予后續(xù)低分子肝素 ④有出血風(fēng)

11、險(xiǎn)患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)用短效局麻藥，即使需 要頻繁重復(fù)注藥，旨在盡可能快發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害，爭(zhēng)取時(shí)間,19,注意事項(xiàng),（1）凡有凝血功能障礙病史及抗凝治療，應(yīng)檢查凝血功能（2）早期干預(yù)至關(guān)重要:懷疑血腫，2h內(nèi)檢查神經(jīng)功能，MRI證實(shí)血腫,8-12小時(shí)內(nèi)手術(shù)充分解除壓迫，脊髓功能可恢復(fù)滿意，超過24h，則脊髓功能很難完全恢復(fù) 建議: 多用神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)的下肢神經(jīng)阻滯,尤其適于老年、 高血壓、糖尿病、腦血管病及有下肢

12、神經(jīng)癥狀的患者,20,四、硬膜外鎮(zhèn)痛與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,原因 與穿刺置管、硬膜外導(dǎo)管位置或給藥包括給藥錯(cuò)誤等有關(guān)?？赡苤掠谰眯陨窠?jīng)損害?！　☆A(yù)防 穿刺困難反復(fù)操作或置管時(shí)出現(xiàn)電擊感的患者避免使用硬膜外鎮(zhèn)痛。 處理 在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先拔出硬膜外導(dǎo)管，停止硬膜外腔給藥，觀察神經(jīng)癥狀消退情況，一旦出現(xiàn)硬膜外血腫癥狀應(yīng)立即處理。,21,五、妊娠期局麻藥的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn),妊娠期神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)，腦脊液中

13、孕激素濃度增高，直接增強(qiáng)了局麻要的作用；腦脊液（CSF）的pH值對(duì)局麻藥也有影響，產(chǎn)婦分鐘通氣量增高，處于輕度呼吸性堿中毒。CSF的pH增大使更多的局麻藥處于非離子狀態(tài)（能通過血－腦屏障），故局麻藥的藥效增高。,22,,妊娠期局麻藥中毒的閾值下降：妊娠期低蛋白血癥使非結(jié)合的局麻藥增多。非結(jié)合的局麻藥可通過胎盤，增加對(duì)胎兒的毒性。FDA委員會(huì)提出： 產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因，0.75％羅哌卡因也不提倡用于產(chǎn)科。

14、 最大濃度劑量為0.5％羅哌卡因150mg，同樣0.75％左布比卡因150mg不提倡用于產(chǎn)科。,23,六、手術(shù)操作引起的周圍神經(jīng)損傷,24,椎管內(nèi)麻醉手術(shù)造成的周圍神經(jīng)損傷……腰骶神經(jīng)叢,25,,腰叢組成：Ｔ12前支一部分+L1、2、3前支+Ｌ4前支的一部分腰叢的分支：髂腹下神經(jīng)（T12、L1）髂腹股溝神經(jīng)(L1)股外側(cè)皮神經(jīng)(L2、3)股神經(jīng)（L2、L4）閉孔神經(jīng)（L2-L4）生殖股神經(jīng)（L1、L2）,26,,骶

15、叢的分支：臀上神經(jīng)(L4、L5、S1)臀下神經(jīng)(L5、S1.S2)股后皮神經(jīng)(S1-3)陰部神經(jīng)(S2.3.4)坐骨神經(jīng)(L4.5、S1-3)脛神經(jīng)（L4.5、S1-3）腓總神經(jīng)（L4.5、S1.2),27,28,29,,30,下肢神經(jīng)定位診斷 ----肌肉運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)支配,31,支配屈髖關(guān)節(jié)和伸膝關(guān)節(jié)是股神經(jīng)（L2-L4）,股神經(jīng)來自腰叢，位于腰大肌深面、腰椎橫

16、突前方。輸尿管全程位于腹膜后間隙，周圍有疏松結(jié)締組織包饒，沿腰大肌前面斜向下、內(nèi)側(cè)走行。手術(shù)分離輸尿管和膀胱時(shí)，有牽拉、刺激和壓傷股神經(jīng)的可能。,32,病例：股神經(jīng)不全損傷,下腹斜切口行輸尿管吻合術(shù)后股神經(jīng)不全麻痹4例2例異體腎移植、1例輸尿管下段結(jié)石、1例是輸尿管陰道瘺，股神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為屈髖無力，坐位時(shí)不能伸膝，行踝關(guān)節(jié)不能背屈等；走困難，膝腱反射消失以及大腿前面和小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。,33,產(chǎn)科神經(jīng)并發(fā)癥（Miller,

17、2336),產(chǎn)科患者區(qū)域麻醉后發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥罕見，且常與椎管內(nèi)阻滯無關(guān)。可將其分為三類:①與麻醉直接相關(guān)；②與麻醉無關(guān)； ③麻醉中偶發(fā)，麻醉或許只是誘因。由分娩自身導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是區(qū)域麻醉的5倍。大部分分娩后發(fā)生的神經(jīng)損傷可能因?yàn)椴僮鳌⒎置渲蟹墙馄鼠w位或分娩過程中胎頭壓迫骶神經(jīng)根所致。,34,常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷,1.腰骶干損傷：2.腓總神經(jīng)麻痹：3.感覺異常性股痛：4.股神經(jīng)麻痹：5.閉孔神經(jīng)麻痹：6

18、.永久性的神經(jīng)損傷：,35,常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷,腰骶干損傷：為在骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干所引起。臨床表現(xiàn)為踝部背屈和外翻無力（垂足），小腿外側(cè)和足背感覺減弱。危險(xiǎn)因素包括：產(chǎn)程過長、巨大胎兒、骶髂關(guān)節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆。見于中位產(chǎn)鉗胎頭旋轉(zhuǎn)后；,36,37,,2.腓總神經(jīng)麻痹：通常病人處于截石位時(shí)，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起；臨床表現(xiàn)類似于腰骶干損傷，但感覺減弱的區(qū)域僅限于足背；,38,,

19、39,,3.感覺異常性股痛：為最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。特征性地表現(xiàn)為大腿前側(cè)方的上部感覺減弱。危險(xiǎn)因素為截石位或McRobert手法時(shí)髖關(guān)節(jié)過屈時(shí)間過長；,40,,41,,42,,4.股神經(jīng)麻痹：由股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時(shí)癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細(xì)長型感覺喪失區(qū)；,43

20、,,5.閉孔神經(jīng)麻痹：閉孔神經(jīng)（L2-4）：肌支分布于內(nèi)收肌群，支配閉孔外?。y關(guān)節(jié)外旋），長、短、大收肌和股薄肌，恥骨肌。皮支分布大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。 最少見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，由于在閉孔內(nèi)神經(jīng)受壓引起。 表現(xiàn)為大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力。,44,,6.永久性的神經(jīng)損傷：為控制嚴(yán)重的子宮出血而進(jìn)行的結(jié)扎可能切斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血供。主動(dòng)脈血管造影時(shí)，如果將造影劑注入腰膨大動(dòng)脈（T8～12至L

21、1），可阻斷該部脊髓血液循環(huán)，有可能導(dǎo)致截癱（T7以下）。EA時(shí)如將硬膜外導(dǎo)管插入腰膨大動(dòng)脈，注氣可導(dǎo)致高位截癱,45,產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥 -----診斷與預(yù)后,診斷：1.通常僅通過病史和查體便足以作出產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的診斷2.影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置3.肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不

22、久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷預(yù)后： 數(shù)周到數(shù)月后神經(jīng)功能均可恢復(fù)。,46,四、手術(shù)時(shí)體位不當(dāng),截石位手術(shù)發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的類型及其發(fā)生率： 腓總神經(jīng)損傷為8l％ 　坐骨神經(jīng)為15％ 　股神經(jīng)為4％,47,硬膜外麻醉截石位宮腔鏡手術(shù)后右側(cè)腓總神經(jīng)損傷,患者，女，45歲，既往健康，活動(dòng)輕盈。在EA下，在截石位下行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)60min。EA：L2~3

23、間隙，頭向置管3ｃｍ，確定硬膜外腔后注入2％利多卡因3mL，5min后又注入0.5％耐羅品－1％利多卡因11mL，10min后麻醉范圍為T１０～S５。麻醉完善后將病人置于截石位，手術(shù)過程平順。,48,,術(shù)后第2天，患者離床下地活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)右足無力，不能背屈及外展，同側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。查體：患者平臥時(shí)右側(cè)下肢伸直，皮膚色澤正常，見右足呈“馬蹄內(nèi)翻足”狀態(tài)，右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝腱反射正常，右足不能背伸、內(nèi)收、外展，跟腱反

24、射消失，小腿外側(cè)及內(nèi)側(cè)痛覺減退。,49,腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)圍繞腓骨小頭走行，非常淺表，很容易受壓而損傷。主要原因是擱腿架對(duì)腓神經(jīng)的直接壓迫，但彈力繃帶或彈力襪的壓迫。腓總神經(jīng)受損傷后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且內(nèi)翻，呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形，行走時(shí)呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形。行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背感覺障礙明顯,50,51,脛神經(jīng)損傷,小腿后群集無力，足不能跖屈，不能足尖站立，內(nèi)翻力弱，足底皮膚感覺障礙明顯。由于小腿前外

25、側(cè)肌群過渡牽拉，使足背屈，外翻位，出現(xiàn)”鉤狀足”畸形。,52,坐骨神經(jīng)損傷1例，,臨床表現(xiàn): 股后部肌肉及小腿和足部部分肌肉麻木感，膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，呈足下垂，小腿后外側(cè)和足部感覺部分喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變，由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，行走時(shí)呈跨越步態(tài)；,53,股神經(jīng)損傷1例,主要臨床表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙；,54,體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷生理原理,

26、由于麻醉藥物作用和肌肉松弛造成支配神經(jīng)的動(dòng)脈血壓低于外界壓力（體重），以致神經(jīng)組織發(fā)生缺血損傷甚至壞死。臨床上常見的導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷的部位有：耳、臂叢神經(jīng)、肩、肘、尺神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、股骨粗隆、腓骨頭、腓總神經(jīng)、跟骨。,55,體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷生理原理,神經(jīng)受到30mmHg壓力時(shí)，功能即發(fā)生變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)軸突運(yùn)送蛋白功能喪失，長時(shí)間壓力達(dá)到30～80mmHg時(shí)，則引起神經(jīng)內(nèi)水腫，纖維瘢痕形成，神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙或消失。壓力30