硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義

1、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥,武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉先義,硬脊膜外腔阻滯具有輝煌悠久的歷史，因其麻醉平面的節(jié)段性及麻醉時間可調(diào)控性、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、相對對機(jī)體影響“小”、對術(shù)后治療有利等，目前仍然是國內(nèi)各級醫(yī)院采用最為廣泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滯可阻斷相應(yīng)節(jié)段脊髓的感覺及運(yùn)動神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的傳入纖維，遮阻了局部的有害刺激，擴(kuò)張外周血管，體循環(huán)阻力下降，減輕心臟前后負(fù)荷，上胸段硬膜外腔阻滯可改善心肌氧的供需平衡

2、，降低惡性心律失常的發(fā)生率。與氣管內(nèi)全麻聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制機(jī)體對麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),,但這種麻醉方法在臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，有的可引起極其嚴(yán)重的后果，值得重視?，F(xiàn)將有關(guān)并發(fā)癥分述如下：,一、低血壓 低血壓是硬脊膜外腔阻滯最常見的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因： 1. 交感神經(jīng)阻滯?小動脈擴(kuò)張（SVR ? ） +小靜脈擴(kuò)張?回 心血量? ? Bp ? 2.平面>T4 ?副交感

3、神經(jīng)功能亢進(jìn)?P? ?CO? ?Bp? 3.運(yùn)動神經(jīng)阻滯后，肌肉張力?→“肌泵”作用減弱或消失， ? CO↓ ? BP↓ 4.循環(huán)功能代償不全者（心臟病、高血壓等），未阻滯區(qū)域 血管的收縮不能代償阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張，極易發(fā)生BP↓ 5.術(shù)前有水電解質(zhì)失衡，低血容量者，未經(jīng)有效的處理，應(yīng) 用硬脊膜外腔阻滯，血壓下降急驟,防治： 1.掌握好適應(yīng)證，有水電

4、解質(zhì)失衡、低血容量者，盡量不用或者 經(jīng)有效的術(shù)前準(zhǔn)備和處理后慎重使用硬脊膜外腔阻滯 2.循環(huán)功能代償不全者，小心應(yīng)用，少量分次給藥 3.擴(kuò)充血容量。（5-10ml/kg.h,術(shù)中）。未麻醉、未手術(shù)前擴(kuò)容 4.心動過緩，BP下降不明顯時，可用阿托品0.25-0.5mg靜注 5.血管收縮劑的應(yīng)用： ①常用麻黃素10mg/次靜注，連續(xù)使用三次以上效果不好時， 考慮調(diào)換藥物 ②阿

5、拉明+多巴胺，持續(xù)靜脈滴注，“濃度、速度調(diào)節(jié)” ③苯腎上腺素（0.3-0.5mg）靜注，血壓可能驟升 ④甲氧胺-10mg+10%G i.v，可反射性的減慢心率,二、呼吸抑制原因： 1.上胸部或頸部硬脊膜外腔阻滯時局麻藥濃度偏高，阻滯達(dá)T2-T4，肋間肌麻痹；阻滯達(dá)C4，膈肌運(yùn)動受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滯藥量過大，阻滯范圍極廣，肋間肌、膈肌運(yùn)動受影響 3.局麻藥中毒，呼吸中樞受抑制 4.

6、鎮(zhèn)靜止痛藥使用不當(dāng),防治： 1.上胸段、頸部硬脊膜外腔阻滯使用低濃度藥液（1%-1.2%Lidocaine）； 盡量不用呼吸抑制劑；出現(xiàn)呼吸困難時，面罩輔助呼吸；呼吸停止，應(yīng)氣管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻藥誤入血管 3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定,三、全脊髓麻醉 臨床可見典型全脊麻和延遲性全脊麻 1.典型全脊麻:臨床表現(xiàn)—進(jìn)行性呼吸抑制、顯著血壓下降、意識消失或抽搐

7、 2.延遲性全脊麻：少數(shù)病人延遲至注藥后30分鐘或更長的時間才出現(xiàn)體征。其機(jī)制可能是局麻藥沿軟膜下間隙或硬膜下間隙向上擴(kuò)散所致。有人報告發(fā)生率在0.016%?0.55%,原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜見腦脊液流出，常采用退針后置入硬脊膜外腔導(dǎo)管，或改間隙實施硬脊膜外腔阻滯，局麻藥自裂口滲入蛛網(wǎng)膜下腔 2.硬脊膜外腔導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ①導(dǎo)管太硬（冬季時多見）；②導(dǎo)管口有活瓣性物質(zhì)阻塞，反復(fù)抽

8、吸無腦脊液；③麻醉過程中導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸時產(chǎn)生負(fù)壓，使硬膜緊貼導(dǎo)管并受胸腹腔壓力變化影響，不斷與導(dǎo)管摩擦，使其破裂，導(dǎo)管或藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,4.操作過程中，針稍偏斜，針尖在神經(jīng)根硬膜的遠(yuǎn)端，損傷了神經(jīng)外膜或束膜，局麻藥可滲入神經(jīng)束膜下間隙，并沿此或軟膜下間隙擴(kuò)散 5.硬膜下間隙擴(kuò)散。由于穿刺困難，刺傷了硬脊膜，使局麻藥在硬膜下間隙擴(kuò)散，常引起延遲性全脊髓麻醉,防治： 1.

9、選用硬脊膜外腔阻滯時，應(yīng)有充分應(yīng)付意外的思想準(zhǔn)備和藥品準(zhǔn)備。如麻醉機(jī)、氣管插管、急救藥品等 2.操作要輕柔、準(zhǔn)確，進(jìn)入硬脊膜外腔的體征要明確，一般不用單次阻滯，多選用連續(xù)阻滯 3.穿破了硬脊膜，有腦脊液外溢時，一般應(yīng)改換麻醉方法；改換間隙穿刺實施硬脊膜外腔阻滯時，應(yīng)分次小量給，嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)；導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，低位時可采用連續(xù)腰麻,4.每次推藥前均應(yīng)抽吸，排除活瓣性組織阻塞，防止導(dǎo)管中途進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 5

10、.一旦發(fā)生全脊髓麻醉，立即氣管插管，進(jìn)行有效人工呼吸；應(yīng)用血管收縮藥升壓；心搏停止時，立即進(jìn)行人工心臟擠壓，進(jìn)行心臟復(fù)蘇,四、心搏驟停 心搏驟停是硬脊膜外腔阻滯最危險的并發(fā)癥。有人報告發(fā)生率在0.009%?0.059%之間，死亡率在50%以上,原因： 1.局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，未及時發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行有效的搶救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏驟停 2.術(shù)前病情危重，脫水、酸中毒、低血容量等情況未得到有效處理—循環(huán)處于代

11、償邊緣而未引起重視，硬脊膜外腔阻滯易出現(xiàn)廣泛平面，血壓急劇下降，導(dǎo)致心搏驟停 3.合并高血壓、冠心病或其他心臟病的病人，常有潛在性循環(huán)功能障礙，選用硬脊膜外腔阻滯，易發(fā)生心搏驟停 4.術(shù)中神經(jīng)反射或血流動力學(xué)急驟變化，導(dǎo)致心搏驟停,防治： 1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 2.重危病人，分次小量給藥 3.術(shù)中嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，注意全脊麻的發(fā)生 4.維持循環(huán)功能穩(wěn)定 5.術(shù)前應(yīng)做好急

12、救的一切準(zhǔn)備 6.一旦發(fā)生，即刻行心、肺、腦復(fù)蘇,五、局麻藥中毒反應(yīng) 局麻藥中毒是硬脊膜外腔阻滯期間較常見的術(shù)中并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：—中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是抑制效應(yīng) 輕度—嗜睡、耳鳴、多語（抑制性神經(jīng)元敏感性高） 中度—神志消失及肌震顫（抑制不平衡的結(jié)果） 重度—驚厥 2.心血管系統(tǒng)：主要是抑制效應(yīng) 輕度—Bp?、P ? （中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對興奮

13、的結(jié)果） 中度—Bp?、P ? 、CO ? 重度—心臟驟停,原因: 1.劑量過大 2.誤入血管內(nèi) 3.作用部位血供豐富而局麻藥中未加血管收縮藥 4.病人耐受力下降而未相應(yīng)減量,防治：預(yù)防： ①麻醉前使用安定或苯巴比妥 ②局麻藥中加入腎上腺素 ③注藥前回抽 ④一次用量少于極量，小孩按公斤體重計算 ⑤根據(jù)病

14、人情況酌情減量治療： ①停止給藥 ②面罩給氧，觀察變化 ③輕、中度中毒時靜注安定 ④重度中毒出現(xiàn)驚厥時靜注硫噴妥鈉或司可林 ⑤插管給氧、維持循環(huán)穩(wěn)定 ⑥必要時復(fù)蘇,六、腎上腺素的不良反應(yīng) 腎上腺素的不良反應(yīng)：局麻藥中常加入腎上腺素，以延長麻醉時間，減慢藥物的吸收。若①如果用量過多；②硬脊膜外腔血管有損傷；③病人對腎上腺素敏感均有可出現(xiàn)血壓劇升、心動過速、

15、頭痛、煩躁不安等,防治： 1.嚴(yán)格掌握使用濃度（1/20?1/40萬），一般6號針頭大概16?g/滴，“5ml加一滴大約是1：30萬” 2.減少血管損傷 3.懷疑有腎上腺素反應(yīng)時，減低濃度或者不加腎上腺素,七、截癱 近年來結(jié)果表明，神經(jīng)損傷特別是截癱已超越腦損害成為第二位麻醉致傷的原因，是研究的熱點(diǎn) 截癱發(fā)生率極低，但它是硬脊膜外腔阻滯最嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥，可能的原因分述如下：,（一）脊髓直接損傷

16、 原因：①穿刺時用力過猛或誤入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺針直接刺傷脊髓；② 麻醉間隙定位失誤，尤其是小兒 臨床表現(xiàn)：損傷時常伴劇痛,可有一過性意識消失;截癱平面與穿刺點(diǎn)一致 預(yù)防： ①操作要求用力均勻平穩(wěn)，緩緩進(jìn)針。（利用兩手相對抗之合力將針向前推進(jìn)，不可兩手同時向一方向用力推進(jìn)）；②注意脊髓下端在椎管相應(yīng)部位：a。成人下端止于L1下緣或L2上緣?腰穿時應(yīng)低于L2；b。兒童及新生兒止于L3椎體?腰穿時應(yīng)低于L3,（二）血

17、腫 原因：穿刺或置管損傷血管出血，據(jù)報導(dǎo)，一次穿刺成功的出 血率為24.4%-25.9%，41-70 歲者，為31.2%。但出血一般 不會形成血腫，大多數(shù)病人均可自行吸收。凝血障礙、 血管硬化、使用抗凝治療的病人可形成血腫， 臨床：麻醉作用異常持久；消退后又出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象；腰部劇痛 ? 截癱 診斷：①術(shù)后病人下肢功能未能在預(yù)計時

18、間內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)考慮 并發(fā)血腫的可能；②檢查：MR（及時、確切）—硬脊膜 外腔局部高密度影，且穿刺間隙上下散在較低密度影； CT常不能發(fā)現(xiàn)血腫 治療：確診者8小時內(nèi)椎扳切開清除血腫減壓,研究進(jìn)展： 血腫的發(fā)生率與嚴(yán)重性的估計主要來自回顧性研究、病例報告和病例對照研究，因此，下列觀點(diǎn)僅供參考。 1.部分病人血小板數(shù)量正常但功能障礙，因此，應(yīng)重視臨床表現(xiàn)（刷牙、外

19、傷時的凝血功能） 2.多數(shù)病人硬脊膜外腔血腫出現(xiàn)于拔管時 3.首發(fā)臨床表現(xiàn)多從運(yùn)動功能障礙開始 4.以下幾種情況應(yīng)注意： 術(shù)中靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素：應(yīng)用肝素時間應(yīng)在穿刺置管1h后；應(yīng)用最低有效濃度局麻藥以便進(jìn)行神經(jīng)功能檢查；穿刺或置入的導(dǎo)管有活動性出血時以應(yīng)推遲或取消手術(shù)；最后一次注射肝素后2-4h方可拔除導(dǎo)管 換瓣術(shù)后應(yīng)用華發(fā)林抗凝時：隱性出血的風(fēng)險與華發(fā)林血液上升速度有關(guān)；術(shù)前應(yīng)停用華發(fā)林，并

20、使凝血狀態(tài)恢復(fù)正常；拔管時應(yīng)監(jiān)測感覺與運(yùn)動功能,預(yù)防： ①接受抗凝治療和凝血障礙的病人，不選用硬脊膜外腔阻滯 ②提高穿刺技術(shù)，減少出血發(fā)生率 ③可疑者術(shù)后隨訪要及時 ④血小板<6萬/dl禁用連硬,（三）膿腫 原因：①麻醉用具消毒不嚴(yán) ②操作時將細(xì)菌帶入硬脊膜外腔； ③細(xì)菌經(jīng)血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔，形成膿腫 表現(xiàn)：腰部劇痛，咳嗽、彎頸、屈腿疼痛加??；高熱、寒

21、戰(zhàn)? 神經(jīng)根反射性疼痛，同時棘突壓痛和叩痛?截癱 處理：椎扳切開減壓+大劑量抗生素，（脊髓耐受完全性缺血 的時間是45分鐘，椎板減壓引流膿腫手術(shù)越早越好）,預(yù)防： ①麻醉用具及皮膚嚴(yán)格消毒 ②遵守?zé)o菌操作原則 ③穿刺附近皮膚有感染者，忌用硬脊膜外腔阻滯 ④全身有急性感染灶者（急性扁桃腺炎、泌尿系統(tǒng)急性感染等）應(yīng)待感染控制后再行手術(shù),（四）硬脊膜外腔氣腫

22、 硬脊膜外腔容積大約100ml，如果壓力突然增高，可壓迫脊髓產(chǎn)生暫時性缺血，導(dǎo)致神經(jīng)損害，甚至截癱 臨床表現(xiàn):麻醉作用消失后常出現(xiàn)腰背部劇痛;有報導(dǎo)：硬脊膜外腔注入空氣30-40ml后再推藥20ml，術(shù)后產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀，七個月才完全恢復(fù) CT檢查：硬脊膜外腔局部散在或囊狀低密度影 預(yù)防：盡量少注空氣,（五）脊髓前動脈綜合征 脊髓前動脈來自兩側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，在延腦腹側(cè)合并為一支，沿脊髓前正中裂

23、下行，供應(yīng)脊髓橫斷面前三分之二范圍，此部分血供相對較少，易發(fā)生缺血性損害，其主要病變?yōu)榍皞?cè)柱缺血性壞死 原發(fā)因素：?椎管內(nèi)腫瘤或椎間盤突出可以壓迫脊髓前動脈；?動脈粥樣硬化、栓塞、動脈瘤、主動脈縮窄等，均可使脊髓前動脈的血流減少 誘因：?局麻藥中腎上腺素濃度過高，使血管痙攣；?麻醉過程中血壓劇降，持續(xù)時間長，都可使脊髓前動脈的血流銳減，從而導(dǎo)致脊髓前側(cè)柱缺血壞死,臨床特點(diǎn)：無感覺障礙；主訴運(yùn)動障礙（翻身困難、軀體沉重）

24、 預(yù)防：①硬脊膜外腔阻滯過程中，避免持續(xù)性低血壓,出現(xiàn)低血 壓，應(yīng)積極處理;②有血管疾患的病人、老年病人，局麻 藥應(yīng)少加或不給腎上腺素,（六）潛在性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 術(shù)前病人已存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，但未發(fā)現(xiàn)癥狀和明顯體征，麻醉后出現(xiàn)癥狀，甚至偶合截癱。麻醉后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥（又不能用操作不當(dāng)解釋）與麻醉操作無直接關(guān)系時，應(yīng)考慮到潛在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎管內(nèi)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等，可

25、通過造影或CT、MRI檢查確診,防治： ①麻醉前應(yīng)仔細(xì)詢問病史和必要的體檢，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史或已出現(xiàn)可疑癥狀的病人，不選用硬脊膜外腔阻滯 ②術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，宜盡快檢查確診，需手術(shù)者，應(yīng)及早手術(shù)。例如，有絨毛膜上皮細(xì)胞癌、前列腺癌轉(zhuǎn)移到脊髓上的報導(dǎo),（七）癔癥性截癱 據(jù)報導(dǎo)癔病患者于硬脊膜外腔阻滯后出現(xiàn)截癱 診斷主要依據(jù)：①神經(jīng)檢查與出現(xiàn)的癥狀不符

26、 ②病人熟睡與清醒時的表現(xiàn)不一致 ?暗示療法常有效 注意：診斷更要慎重，要求做檢查和觀察，嚴(yán)防誤診,八、神經(jīng)根損傷常見原因: 1.物理損傷：硬脊膜外腔穿刺時，可因針偏離正中線而損傷神經(jīng)根，術(shù)后出現(xiàn)局限性感覺障礙 2.化學(xué)損傷：甲醛或誤入高濃度非麻醉藥,損傷范圍廣機(jī)制: 神經(jīng)損傷機(jī)制主要包括：侵入性損傷、蛋白變性、脫水、神經(jīng)內(nèi)注射、血管收縮劑引

27、起缺血、局麻藥的毒性作用,防治: ①穿刺動作應(yīng)輕柔，忌用暴力，有異感出現(xiàn)時，應(yīng)停止操作，改換方向或部位穿刺 ②有時盆腔手術(shù)操作可能損傷腰骶叢的部分神經(jīng)，這類病人臨床表現(xiàn)同穿刺點(diǎn)無關(guān)系 ③局限性感覺障礙，可用神經(jīng)營養(yǎng)劑、理療等方法治療，一般可恢復(fù),九、腰背痛原因： 1.穿刺粗暴可損傷韌帶和肌膜 2.進(jìn)針過深可損傷椎板骨膜，甚至損傷髓核包膜，導(dǎo)致椎間盤脫出 3.手術(shù)臺過硬，手術(shù)時間長，麻醉后

28、肌肉松弛，可因過度牽張而勞損,防治: 1.穿刺時忌用暴力，盡量用細(xì)針，針斜口與韌帶走向平行，減少對韌帶的損傷 2.進(jìn)針受阻時，不要硬性推進(jìn)穿刺針，應(yīng)調(diào)整針的方向，進(jìn)針避免過深，防損傷髓核包膜 3.一般腰背痛，休息、理療即可恢復(fù) 4.椎間盤脫出作相應(yīng)治療,十、氣胸、皮下氣腫、氣栓原因： 1.氣胸：常因胸段穿刺時穿刺針滑向一側(cè)，進(jìn)針過深，損傷胸膜所致，可伴縱隔氣腫和皮下氣腫 2.用空氣測試硬

29、脊膜外腔阻滯腔時，注入量過大，空氣從頸椎、胸椎的椎旁孔逸出，沿深筋膜，向頸、胸部皮下組織擴(kuò)散，查體時有明顯的捻發(fā)音 3.臨床上有報導(dǎo)，因硬脊膜外腔血管破裂或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，用空氣測試時，氣體經(jīng)血管擴(kuò)散，并發(fā)肺栓塞,防治: 1.穿刺針過深時未觸及黃韌帶應(yīng)查明原因，不能盲目進(jìn)針 2.注氣試驗時，空氣用量應(yīng)小，或者用鹽水作注液試驗 3.血管破裂，導(dǎo)管進(jìn)入血管時，應(yīng)禁用空氣測試，可用生理鹽水，或者退出導(dǎo)管

30、4.皮下氣腫，程度不重，可自行吸收 5.氣胸時可胸腔抽氣治療，張力性氣胸應(yīng)作閉式引流,十一、導(dǎo)管引起的并發(fā)癥（一）導(dǎo)管折斷原因: 1.置管困難時，退管不退針，斜口將導(dǎo)管割斷 2.拔管時用力過猛，特別是使用已久，已老化的導(dǎo)管更易折斷臨床表現(xiàn)及預(yù)后 約80%的病人終身無不適；約20%的病人可出現(xiàn)腰腿痛等。部分病人誤診為椎管腫瘤或椎間盤突出,預(yù)防及治療: 1.導(dǎo)管已過斜口時，需退管時同穿刺針一起外

31、退，以防穿刺針斜口割斷導(dǎo)管 2.定期更換老化、有裂隙的導(dǎo)管 3.治療：?導(dǎo)管斷在皮下可考慮取出；?斷在硬脊膜外腔，無臨床表現(xiàn)時主張觀察；?出現(xiàn)壓迫體征，可考慮椎間盤鏡取出或手術(shù)取出,（二）拔管困難原因: 1.骨質(zhì)或肌肉痙攣使導(dǎo)管不能拔出 2.導(dǎo)管前端扭結(jié)成扣，不能拔出,防治: 1.拔管時讓病人躺成原穿刺置管的體位。此外熱敷，局部封閉。拔時手指盡量貼近皮膚，緩緩用力，有人還主張給肌肉松弛劑

32、 2.置管困難時，不要硬性送管，可用生理鹽水沖擊導(dǎo)管，有時可順利送入導(dǎo)管。導(dǎo)管不宜送入太長防扭結(jié)。送管時穿刺針斜口方向不要變動，防轉(zhuǎn)動時使導(dǎo)管曲折,十二、霍納氏征 多發(fā)生于頸部或上胸部硬脊膜外腔阻滯，可能是局麻藥經(jīng)頸椎椎旁孔溢出，阻滯了星狀神經(jīng)節(jié)，表現(xiàn)眼瞼下垂，瞳孔縮小，視力模糊，鼻塞，顏面熱感等，不經(jīng)處理，藥效過后，癥狀自行消失,十三、上皮樣瘤 由穿刺針尖將上皮植入硬脊膜外腔，以后形成上皮樣瘤，較長時間后，才出現(xiàn)壓迫