糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的疾病群

1、1,第五節(jié) 糖尿病,Diabetets mellitus,2,一、概 述,糖尿病：是一組以慢性血糖水平增高為特征的疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。糖、脂肪、蛋白質、水及電解質等一系列代謝異常。臨床表現為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害。,3,二、流行病學,據WHO估計，全球超過2.3億糖尿病患者,預測到2025年上升到3億。我國現有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度

2、，第三位是美國）。糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負擔重，威脅人類健康。,4,5,,三、糖尿病的分類,1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY）,6,1型糖尿病,胰島B細胞分泌功能下降

3、有HLA某些易感基因 病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應 有胰島B細胞自身抗體如GAD65；ICA；IAA 　　　　　　 B細胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即LADA,7,2型糖尿病,約占糖尿病患者總數的95% 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎。 多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。 多數患者不需胰島素控制血糖。,8,9,四、病因和發(fā)病機制,1型糖尿病1、第一期

4、―遺傳學易感性 (HLA)2、第二期―啟動自身免疫反應(病毒感染后啟動)3、第三期―免疫學異常（胰島及胰島素自身抗體的產生）4、第四期―進行性胰島β細胞功能喪失5、第五期―臨床糖尿病6、第六期－ 臨床表現明顯,10,四、病因和發(fā)病機制,2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 胰島素抵抗（IR）：是指機體對一定量胰島素生物學反應低于 預計正常水平的一種

5、現象。,IR,胰島素分泌缺陷,,B細胞分泌胰島素（高胰島素血糖癥）,,,胰島素分泌雙峰消失：第一分泌相缺失第二胰島素高峰延遲,,餐后低血糖,血糖升高,,B細胞功能缺陷,,11,四、病因和發(fā)病機制,2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗,糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病性空腹高血糖，

6、 高于正常，低于診斷值。IGT和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。,臨床糖尿病,12,五、病理生理,DM,葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖,,,脂肪代謝：脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少 脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG 引發(fā)慢性并發(fā)癥。蛋白質：合成減少，分解增加，負氮平衡,,13,六

7、、臨床表現,（一）代謝紊亂癥候群,（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥,14,六、臨床表現,（一）代謝紊亂癥候群,,三多一少：多尿（2～3L/D）、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致。 女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等,15,六、臨床表現,（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高滲

8、性非酮癥糖尿病昏迷感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足,,,16,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,17,酮癥酸中毒(DKA),1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經β氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 酮體

9、 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、 妊娠和分娩、應激等。,乙酰乙酸β羥丁酸 丙酮,,,18,酮癥酸中毒(DKA)：,3、臨床表現：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重； 酸中毒出現時表現： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細速

10、、血壓下降 4）神經系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或 消失，病人昏迷。 后期嚴重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少數病人出現腹痛等急腹癥表現。,19,酮癥酸中毒(DKA)：,4、化驗 血：血糖16.7～33.3mmol/L 血酮 >4.8mmol/L（50

11、mg/dl） PH ﹤ 7.35 尿：糖（＋＋＋＋） 酮（＋＋＋＋）,20,糖尿病急性并發(fā)癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,21,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,病死率高達40%。多見于50～70歲。誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現： 嚴重高血糖 脫水 血滲透

12、壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達330～460 mmol/L,22,糖尿病急性并發(fā)癥,感染,23,感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚

13、真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,24,25,糖尿病慢性并發(fā)癥概況,,,,,腦血管病,冠心病,周圍 血管 病,,,?。ㄎⅲ┭懿∽?大（中）血管病變,弱 特 異 性 強,（一般管腔直徑<100微米） (基底膜增厚為主）,,其他

14、,（一般管腔直徑>500微米） （動脈粥樣硬化為主）,視網膜病變,腎病變,神經病變,,26,糖尿病慢性并發(fā)癥,大血管病變,27,大血管病變,1.大中動脈的粥樣硬化：,冠狀動脈受累,,冠心病,腦動脈受累,,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,,肢體動脈粥樣硬化,,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,,腎功能受損,截肢,,,,28,29,Macrovascular Complications,,30,糖尿病慢性并發(fā)癥,微血管病變,31,微

15、血管病變,病理改變： 1、受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織 2、微血管病變：,微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚,32,微血管病變（視網膜病變）,糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類 Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網膜病變(background retinopathy) Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網膜病變(proliferative retinopathy),

16、 新生血管出現是其主要標志,33,視網膜病變,正常眼底,糖尿病視網膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。,34,II期 視網膜可見小出血 微血管瘤，硬性滲出。,III期 視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。 是視網膜缺氧的表現。,35,IV期 視網膜開始出現新生血管,V期 新生血管引起玻璃體出血,36,,,糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網膜牽引性脫離,37,微血管病變（視網膜病變）,眼：致盲

17、原因： 1、視網膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等,38,微血管病變（腎臟病變）,腎臟病變病史常> 10年，分五期 毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。,39,MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Ne

18、phropathy,,40,微血管病變,心?。?糖尿病心肌病：心肌內微血管病變和心肌代謝紊亂導致心肌廣泛性灶性壞死，稱～。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經功能紊亂可引起心律失常。,41,神經病變,神經： 1、感覺神經 2、運動神經 3、自主神經病變,42,糖尿病足(diabetic foot),概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝

19、關節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大。,43,糖尿病足(diabetic foot),0級:有危險因素，無潰瘍,1級：淺潰瘍，無感染,2級：：深潰瘍＋感染,3級：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫,44,糖尿病足(diabetic foot),4級：局限性壞疽,5級：全足壞疽,45,,46,七、實驗室檢查,1.尿糖測定： 腎糖閾當血糖達到8～10mmol/L，尿糖陽

20、性。2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.9～5.6 mmol/L。 空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和/或 餐后2h糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）,47,七、實驗室檢查,3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）： 空腹血糖高出正常范圍，但未達到診斷糖尿病標準者。方法：口服75g葡萄糖

21、負荷后2h，判斷：糖尿?。貉恰?1.1mmol/L， 1/2或1h血糖也超過≥11.1mmol/L 糖耐量異常：2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L4．糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測定可反應取血前4～12周血糖的總水平5．血漿胰島素和C－肽水平：了解B細胞功能（包括儲備功能）6．其他：甘油三酯和膽固醇多

22、增高，高密度脂蛋白常降低,48,八、診斷要點,典型“三多一少”癥狀結合實驗室檢查結果糖尿?。骸?.0 mmol/L為（需另一天再次證實）?？崭沟亩x：是必須8小時沒有熱量的攝入。OGTT中血漿葡萄糖（2HPG）的分類：糖耐量減低(IGT)：≥7.8mmol/～＜11.1mmol/L（≥140～200mg/dl）糖尿?。骸?1.1mmol/L（需另一天再次證實）。,49,八、診 斷 標 準,FPG <6.0mmol

23、/L(110mg/L) 正常 ?7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 60.~7.0mmol/l IFG OGTT中 2小時血糖<7.8 正常 ?11.1mmol/L 糖尿病

24、 7.8~11.1mmol/L IGT,50,九、治療要點,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化 目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率,51,糖尿病治療原則－五駕馬車,飲食管理

25、 體育鍛煉 藥物治療 血糖監(jiān)測 健康教育,52,,2型糖尿病的綜合治療,飲 食,糖尿病教育,糖尿病監(jiān)測,運動,53,十、主要護理診斷,1.營養(yǎng)失調：低于機體需求量 與胰島素分泌絕對或相對不足引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2．有感染的危險 與血糖增高、脂質代謝紊亂、營養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關。3．有皮膚完整性受損的危險 與感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良有關。4．潛在并發(fā)癥：（1）酮癥酸中

26、毒 與代謝紊亂，酮體在體內堆積有關。（2）低血糖 與胰島素使用不當，飲食不當有關。（3）糖尿病足 與足部缺血性潰瘍、營養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關。,54,十一、預期結果,1．病人癥狀緩解，體重增加，血糖控制良好。2．病人盡可能不發(fā)生感染，如病人發(fā)生感染時能被及時發(fā)現和處理。3．病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥酸中毒時能被及時發(fā)現和處理。4．飲食合理，正確使用胰島素，無低血糖發(fā)生。5．學會足部護理的方法，盡可能不發(fā)生皮膚

27、破損。,55,十二、護理措施,飲食護理休息與運動藥物并發(fā)癥的護理健康指導,56,（一）飲食治療和護理,57,（一）飲食治療和護理,控制飲食：是一項基礎治療措施。 原則： 1.標準體重：按病人年齡、性別、身高推算標準體重（＝身高cm－105） 2.計算每日所需總熱量：根據標準體重及工作性質來計算，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者等應酌加，肥胖者酌減。 3.食物中碳水化合物、蛋白質、脂肪的分配 ①碳水化合物占食物

28、總熱量的50～60% ②蛋白質約占食物總熱量的12～15% ③脂肪占食物總熱量的30～35% 4.熱量分布：三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐為1/7、2/7、2/7、2/7。,58,（一）飲食治療和護理,食物單位是每份食物所含的熱量都是334 KJ （80千卡），這樣確定總熱量后，即可換算成每天進食食物的份數。,每天食物的份數＝每天需總熱量÷80,每一食物單位的食物量參照：肉類

29、：瘦豬肉或羊肉、牛肉50g；蛋類：雞蛋或鴨蛋1個（約50g）魚蝦類：帶魚、黃魚、鯽魚、草魚、蝦75g。油脂類：各種植物油或動物油9g，約1勺。主食：大米飯或小米飯0.5碗，粥1碗，饅頭等面食25g，南瓜100g蔬菜：綠葉蔬菜、番茄、黃瓜、絲瓜、苦瓜等500g豆制品：豆腐、素雞等100g,59,（一）飲食治療和護理,飲食護理： 注意事項（1）嚴格定時進食。（2）控制飲食的關鍵在于控制總熱量。（3）嚴格限制各種甜食，包括各

30、種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等。（4）病人進行體育鍛煉時不宜空腹，應補充適量食物，防止低血糖（5）保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。（6）每周定期測量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。,60,（一）飲食治療和護理,61,,甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 遠葷近素 戒酒忌咸,糖尿病患者飲食注意要點,（一）飲食治療和護理,62,（二）休息與運動,休息與運動,63,,促進血液循環(huán) 緩解

31、輕中度高血壓 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖,規(guī)律運動的益處,（二）休息與運動,64,（二）休息與運動,體育鍛煉,提高對胰島素的敏感性；降血糖；促進糖利用，減輕胰島負擔，使血糖下降加速脂肪分解；增強體力，改善代謝，促進健康。,項目：全身性、長時間、低強度、簡單易行。,時間：餐后1小時開始。,運動量：靶心率=170—年齡,原則：循序漸進、持之以恒、量力而行,方法：準備活動，鍛煉，放松活動。,65,（二）休息

32、與運動,注意事項 運動前評估預防意外發(fā)生其他注意事項,下列情況不能運動： 血糖>13.3mmol/L或尿酮陽性 有心腦血管疾患，收縮壓>24kpa（180mmHg）,66,（三）用藥護理,1、促進胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑4、增強胰島素作用的藥物：TZD： 噻唑烷二酮類,口服降糖藥物治療,67,,,,,磺酰脲類與苯

33、甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素,,脂肪組織,血糖,胃腸道,胰腺,肌肉,肝臟,胰島素,,二甲雙胍抑制 肝糖分解,,糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收,,傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物,胰島素增敏劑提高細胞對胰島素的敏感性,,（三）用藥護理,68,（三）用藥護理（口服降糖藥）,1、磺脲類： 刺激B細胞分泌胰島素，提高機體對胰島素敏感性 常用藥物：①甲苯磺丁脲（D860）：0.5～1.5g/d，2～3次餐前半小時口服，最大劑量為3g

34、/d；②格列本脲（優(yōu)降糖）：2.5～10mg/d，1～2次餐前半小時口服，最大不超20mg/d；③格列齊特（達美康）：治療劑量為80～240mg/d，分1～2次餐前半小時口服。不良反應：低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹,69,（三）用藥護理（口服降糖藥）,2、雙胍類 ：促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。常用藥物： 甲福明（二甲雙胍），每日劑量500～1500mg，分

35、2～3次口服。副作用： 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。,70,（三）用藥護理,口服降糖藥：3、α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：小腸粘膜刷狀緣的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收。 常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）4、胰島素增敏劑：本類為噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物

36、，主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。,71,（三）用藥護理胰島素治療,胰島素的主要作用,1）促進血中的葡萄糖進入細胞內,,2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能,,3）抑制糖原分解和糖的異生,4）抑制脂肪的分解,72,（三）用藥護理 胰島素治療,適應癥： 1型DM及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經口服降糖藥無效的病人， 及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)

37、病需手術治療的圍手術期、妊娠、分娩等。制劑及類型：速效、中效和長效。 胰島素筆、胰島素泵。,73,胰島素制劑,,74,胰島素制劑,,75,胰島素制劑,,,76,77,,1、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素。 2、消毒注射部位：從內向外。3、注射：輕捏皮膚，以45°－90°角度刺入皮下層（針頭的大部分進入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭

38、，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦。,胰島素注射,（三）用藥護理（胰島素治療）,78,注射部分的選擇,常用注射部位：上臂外側、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側、臀部?！　　　?正面 反面 將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應在一個注

39、射區(qū)域內,79,（三）用藥護理 胰島素治療,注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射時間準確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時皮下注射注射部位應經常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染 兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)

40、生并告知防治方法，一旦出現應立即口服糖類食物或靜注500g／L葡萄糖液胰島素治療過程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖,80,（三）用藥護理 胰島素治療,胰島素的不良反應1、低血糖反應2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生3、過敏反應,81,（三）用藥護理(低血糖),類型,反應性低血糖,藥物性低血糖,,臨床表現：血糖﹤2.8mmol/L,饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。,82,（

41、三）用藥護理(低血糖),低血糖緊急護理措施 ①進食含糖的食物；②靜脈推注5O%葡萄糖40～60ml③胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救,83,胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII）,按人體基礎胰島素生理需求模式設置基礎率 模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素 能在較短時間內獲得良好的血糖控制 胰島素泵操作方式簡便，警示醒目，倍受關愛,84,胰島素泵,胰島素泵通過一條與人體相連的塑料軟管向體內持續(xù)輸注胰島素的裝置。胰島素

42、泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在24 h內持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當今治療糖尿病的最好方式。俗稱"人工胰腺".,85,遙控功能用遙控器進行輸注餐前量，暫停/重新啟動操作,86,（四）并發(fā)癥的護理,酮癥酸中毒1.補液：在2h內輸入1000～2000ml，以便迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功從第3～6h約輸1000～2000ml。第一個24h輸液總量約4000～5000ml，嚴

43、重失水者可達6000～8000ml。治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液。2.胰島素： 小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。3.糾正電解質及酸堿平衡失調4.防治誘因和處理并發(fā)癥高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。,87,（四）并發(fā)癥的護理,糖尿病酮癥酸中毒的護理（1）病情監(jiān)測（2）酮癥酸中毒緊急護理措施 包括：①正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入②病人絕對臥床休

44、息，注意保暖③觀察和記錄病情變化④在輸液和胰島素治療過程中，需每1～2小時留取標本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結合力等。,88,（四）并發(fā)癥的護理,預防感染1.合理控制飲食，增加機體抵抗力。2. 注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強口腔、皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣。3.注射胰島素時局部皮膚嚴格消毒，以防感染。,89,（四）并發(fā)癥的護理（糖尿病足）,評估危險因素,1.既往足有潰瘍史2.有神經病變

45、的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關節(jié)或脊柱炎6.個人因素：經濟條件差、拒絕治療和護理等,90,（四）并發(fā)癥的護理（糖尿病足）,1.足部的觀察與檢查,每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。足感覺測試：,91,（四）并發(fā)癥的護理（糖尿病足）,2.促進肢體血液循環(huán)：保暖，不用熱水袋，避免燙傷。按摩，由下向上。適度運動，促進血液循環(huán)。戒煙。3.選擇合適鞋襪4