糖尿病腎臟疾病

1、糖尿病腎臟疾病Diabetic Kidney Disease，DKD,DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF 臨床治療指南,提 要,糖尿病腎病 Diabetic Nephropathy, DN糖尿病腎臟疾病 Diabetic Kidney Disease ,DKD 語(yǔ)言上的差別細(xì)微，臨床上的問(wèn)題繁多,K/DOQI,2007,“ 精確的

2、命名是準(zhǔn)確定義的第一步” Farley SJ,,,,估測(cè)全球24600萬(wàn)糖尿病患者，占總成人6％（20－79歲） 糖耐量受損者38000萬(wàn)，占總成人7.8％（20－79歲）,歐盟5300萬(wàn),,地中海東和中東9.2%,8.4%,中國(guó) DM患者9240萬(wàn),,IGT11200萬(wàn)，占9.1%,美國(guó)1580萬(wàn),IDF ,2007,糖尿病成為嚴(yán)重威脅人類健康的

3、世界性疾病,DKD是糖尿病的主要并發(fā)癥,,Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race.,Incident counts & adjusted rates,by primary diagnosis,2007 ADR,DKD是美國(guó)ESRD的首要病因,黎磊石，劉志紅 《腎臟病學(xué)》,,DKD是中國(guó)ESRD的主要病因,DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DK

4、D分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF 臨床治療指南,提 要,DKD發(fā)病機(jī)制,糖代謝紊亂腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變炎癥反應(yīng)基因易感性,,,,AGEs形成及作用,,足細(xì)胞,蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、DNA與還原糖,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞,系膜細(xì)胞,基質(zhì)增生GBM增厚,血流動(dòng)力學(xué)改變—“三高”,蛋白尿腎小球硬化小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化間質(zhì)纖維化,炎癥參與DN,Diabetic nephropathy can be viewed as

5、 an inflammatory disease triggered by disordered metabolism DN 是由代謝紊亂所觸發(fā)的一種炎癥性疾病,From Tuttle,DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF 臨床治療指南,提 要,高灌注 高濾過(guò)期 DM<5年,,40-50%,運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿DM 5-10年,,持續(xù)性微量白蛋白尿DM

6、 10-15年,,臨床蛋白尿期 DM 15-25年,,腎衰竭期DM>25年,50%,,DKD的自然病程,Ⅰ期－腎小球高濾過(guò)期,GFR增加，腎臟體積增大尿蛋白排泄率（UAER）正常血壓正常胰島素治療后，可部分緩解,Ⅱ期－正常白蛋白尿期,GFR正?；蛟龈吣虻鞍着判孤剩║AER）正常，運(yùn)動(dòng)后增高血壓正常 基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加,Ⅲ期－早期DKD,持續(xù)白蛋白尿血壓開(kāi)始升高腎小球和小管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增寬，小動(dòng)脈壁

7、玻璃樣變,大量白蛋白尿，腎綜水平GFR逐漸下降，腎功能進(jìn)行性減退血壓升高明顯彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動(dòng)脈粥樣硬化,Ⅳ期－臨床DKD,Ⅴ期－終末期腎衰竭,蛋白尿可減少尿毒癥癥狀血壓升高明顯腎小球硬化，需替代治療,糖尿病腎病的篩查及診斷,初篩時(shí)間1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩 2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開(kāi)始篩查 篩查內(nèi)容隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（ACR），確定ACR的升高是在沒(méi)有誘因的情況下，同時(shí)在接下來(lái)

8、的3～6個(gè)月中收集另外2次首次尿標(biāo)本　血清肌酐檢測(cè)及GFR的估計(jì),微量白蛋白尿篩查,微量白蛋白尿？,白蛋白尿陽(yáng)性？,有無(wú)影響尿白蛋白排泄情況,治療或等待誘因解決重復(fù)檢測(cè)尿白蛋白是否陽(yáng)性,3－6月重復(fù)檢測(cè)尿微量白蛋白2次,3次中2次試驗(yàn)陽(yáng)性？,微量白蛋白尿，確定為糖尿病腎病3期,是,,,,否,,,否,,,,,,,,一年后復(fù)查,體育運(yùn)動(dòng)飲食蛋白攝入利尿尿路感染酮癥高血糖,否,是,是,是,否,DKD的臨床診斷,以下

9、情況基本可診斷： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病視網(wǎng)膜病變 1型糖尿病病程>10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿,無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR很低或者快速降低快速增加的蛋白尿或出現(xiàn)腎病綜合征難治性高血壓出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征出現(xiàn)在使用ACEI或ARB后2～3個(gè)月內(nèi)GFR減少>30%,以下情況存在時(shí)應(yīng)考慮糖尿病合并其他腎臟疾病,DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷

10、DKD活檢指征及病理2007NKF 臨床治療指南,提 要,DKD腎活檢指征,DM患者出現(xiàn)大量蛋白尿，若出現(xiàn)下列情況：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變DM 1型病程小于5年明顯血尿短期內(nèi)原因不明的腎功能惡化其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征,DKD腎臟病理,彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變滲出性病變,GBM、TBM增厚系膜基質(zhì)彌漫增寬,彌漫性腎小球硬化,彌漫性腎小球硬化,GBM、TBM增厚系膜基質(zhì)彌漫增寬,結(jié)節(jié)性腎小球硬化,Kimmelstiel-wi

11、lson結(jié)節(jié)形成,,結(jié)節(jié)性腎小球硬化,,毛細(xì)血管襻血管瘤,腎小囊滴capsular drop,滲出性病變,,滲出性病變,纖維素帽（血漿成分滲入內(nèi)皮和GBM間）,,小管間質(zhì)病變,TBM增厚間質(zhì)纖維化,DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF 臨床治療指南,提 要,2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,組織 美國(guó)腎臟病基金會(huì) 發(fā)表刊物 《美國(guó)腎臟病雜志》

12、 2007年2月增刊 主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,DKD治療原則,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (

13、6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS 強(qiáng)化血糖控制減少并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn),控制血糖,CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降腎臟糖異生功能受損對(duì)策加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物劑量,提倡應(yīng)用速效胰島素避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/d

14、l時(shí)禁用二甲雙胍,無(wú)論是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目標(biāo)值是 < 7.0%,臨床特征 高血壓發(fā)?。ǎィ?1型糖尿病，微量白蛋白尿 30－50 1型糖尿病，大量白蛋白尿 65－88 2型糖尿病，微量白蛋白尿 40－83 2型糖尿病，大量白蛋白尿

15、 78－96,,,Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178,,DKD與高血壓,,,,,,,,,,,,,*,*,*,* P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比,嚴(yán)格的血糖控制 嚴(yán)格的血壓控制,,,中風(fēng),糖尿病終點(diǎn) 事件,糖尿病 死亡,微血管合并癥,%0-10-20-30-40-50,,American Journa

16、l of Kidney Diseases, ,36,No 3(September),2000: 646-661,DKD嚴(yán)格控制血壓較控制血糖更重要,控制血壓,ACEI和ARBs以及非二氫吡啶類鈣阻滯劑在DKD高血壓患者 中減少尿蛋白作用勝過(guò)其他降壓藥物 (Strong)達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要多種降壓藥物 (Strong),2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,CKD1－4期患者的血脂調(diào)節(jié)（B）：,CKD－5期患者

17、的血脂調(diào)節(jié)（A）： 無(wú)特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂,調(diào)脂治療,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,營(yíng)養(yǎng)治療,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,,2007 NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐推薦,血壓正常糖尿病腎病蛋白尿治療,DN,ACEI,ARB,即使嚴(yán)格控制血糖、用ACEI和ARB等藥物改善血流動(dòng)力學(xué)，絕大部分患者仍最終進(jìn)展至終末期腎衰竭,治療現(xiàn)狀,PD CAPD合并有高血壓及心血管

18、病者，CAPD仍適用，因它并不增加心臟負(fù)荷及應(yīng)激性，能較好的控制細(xì)胞外液及高血壓。HD,腎臟替代--透析治療,腎或胰腎聯(lián)合移植,對(duì)于終末期DKD，腎移植是目前最有效的方法，在美國(guó)占腎移植病人的20%，在歐洲占11%，從1969年開(kāi)始對(duì)DKD病人開(kāi)始的腎移植至今已有30多年。5年的存活率，尸體移植腎為79%，活體腎為91%。據(jù)10000余例病例觀察，腎移植病人和移植物的3年存活率，單純腎移植組分別為71和47%，胰腎雙移植組分別為70