糖尿病腎病的血糖控制

1、內(nèi) 容,內(nèi) 容,糖尿病腎病流行病學(xué),1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40%2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)30 個(gè)省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者 早期腎病 18.0% 腎臟病變總計(jì) 33.6%,引起終末期腎衰原發(fā)疾病的發(fā)病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,40,80,

2、120,160,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,,腎小球腎炎,,高血壓,,糖尿病,年,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.,發(fā)生率/百萬(wàn)人,,,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data

3、System. Annual data report. 2000.,,,,,患者數(shù),預(yù)計(jì),95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,,,,患者數(shù)(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國(guó),糖尿病腎病: 34.3

4、9%高血壓腎病: 24.51%慢性腎炎: 24.5%多囊腎: 4.34%,,中國(guó)慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70,ESRD患者存活率比較,單純ESRD與ESRD合并糖尿病患者無(wú)心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比較,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008; 13, 124–127,內(nèi) 容,糖尿病腎病分期,Ⅰ期：腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期

5、 GFR增高，腎活檢無(wú)明顯組織病理?yè)p害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開(kāi)始增厚和系膜基質(zhì)增加。Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期 UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜

6、 基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 Ⅳ期：臨床DN，大量白蛋白尿期 UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬 化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分 荒廢。 V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進(jìn)行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小

7、球廣泛 硬化、荒廢。,尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常（首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值。留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值。,糖尿病腎臟疾病 (DKD),DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿：腎

8、功能穩(wěn)定（2）大量白蛋白尿：與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn) 行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。 指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程,如果我們改變不了結(jié)果，讓我們努力改變進(jìn)程。,內(nèi) 容,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2010年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南,良好的血糖控制能夠減少腎臟病的危險(xiǎn)

9、，延 緩腎臟病的進(jìn)展（A） 良好的血壓控制能夠減少腎臟病的危險(xiǎn)，延 緩腎臟病的進(jìn)展（A）,,,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的治療,除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治療微量和大量白蛋白尿。（A）建議糖尿病及早期CKD患者的蛋白質(zhì)攝入在 0.8～1.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋白質(zhì)攝入有助于改善晚期CKD患者的腎功能指標(biāo)（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)限制蛋白攝入特別推薦用于經(jīng)優(yōu)化降壓和降糖

10、治療和使用ACEI、ARB后腎功能持續(xù)惡化的患者。,糖尿病腎臟疾病的治療,血糖控制 血壓控制 飲食治療 糾正脂代謝紊亂 透析治療 腎臟移植,內(nèi) 容,ADVANCE研究：主要微血管事件,嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益,良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展；糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖；早期良好血糖控制對(duì)防治微血管病變有后續(xù)作用；血糖控制可改善ESRD預(yù)后，降低死亡率。,在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚

11、可應(yīng)用；輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物；終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療；糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善。,糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇,口服降糖藥腎臟方面禁忌證,慢性腎病口服降糖藥的使用,CKD 1-3期口服降糖藥使用不受影響CKD 4-5期胰島素促泌劑：注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用腎臟排泄少或排泄不受肌酐清除率影響的藥物，小劑量逐漸增加-

12、--瑞格列奈、格列奎酮主要經(jīng)腎臟排泄的藥物容易蓄積，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)， CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲雙胍：肌酐>133umol/L, 禁忌 噻唑烷酮：腎臟損害者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛 在危險(xiǎn)，需慎用 糖苷酶抑制劑： CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（肌 酐>180umol/L）,糖尿病腎病患者的胰島素治療,正常人的胰島素代謝,Fig. 1 胰島素和

13、C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823,慢性腎病患者與非腎病個(gè)體相比胰島素的降解和清除發(fā)生變化胰島素敏感性發(fā)生變化胰島素的代謝效應(yīng)降低透析后胰島素敏感性的改變短效和長(zhǎng)效胰島素的選擇問(wèn)題胰島素類(lèi)似物的使用問(wèn)題,糖尿病腎病患者胰島素的使用,當(dāng)GFR≤20ml/min時(shí)胰島素清

14、除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會(huì)減少 胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：當(dāng)GFR在50-10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少25% 當(dāng)GFR小于<10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少50%,,腎功能衰竭時(shí)胰島素清除減少,大多數(shù)病人腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量；少數(shù)腎功能不全的病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量；應(yīng)密

15、切監(jiān)測(cè)病人血糖變化，及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。,腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量,胰島素治療原則,選擇個(gè)體化治療方案，而非統(tǒng)一固定模式；給予合適劑量的胰島素；提供符合生理模式治療：基礎(chǔ) + 餐時(shí)胰島素，預(yù)混胰島素；根據(jù)個(gè)體對(duì)治療反應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)和調(diào)整。,內(nèi) 容,胰島素種類(lèi)及作用時(shí)間,,,,,生理胰島素曲線,,,可溶人胰島素,,,人胰島素30R,超短效胰島素類(lèi)似物,可溶性人胰島素,30R不能完全滿足胰島素的需要,中效胰島素,,,NPH,,

16、,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,,超短效胰島素,,各種胰島素制劑作用曲線,,Thr,Asp,Pro,,,Arg,Arg,Gly,,,,,,門(mén)冬胰島素－門(mén)冬氨酸取代人胰島素B鏈28位脯氨酸,賴脯胰島素－B鏈28位的脯氨酸和29位的賴氨酸互換,甘精胰島素－A鏈21位用甘氨酸取代了天門(mén)冬氨酸，B鏈 30位增加了2個(gè)精氨酸,地特胰島素－14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)連接到B鏈29位的賴氨酸殘基上并去掉B鏈30位的蘇氨酸,十四烷酸,,,

17、,,,,人工合成的人胰島素及其類(lèi)似物,Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients,目的：研究腎病患者中Lispro的藥代學(xué)和藥效學(xué)研究方法：雙盲、自身交叉研究技術(shù)：正常葡萄糖鉗夾技術(shù)對(duì)象：12例1型糖尿病腎病個(gè)體尿蛋白> 0.5g

18、/24h,血Cr> 1.5mg/dl年齡20-50歲，HbA1c< 10%對(duì)照：12例無(wú)腎病的1型糖尿病個(gè)體,腎功能不全時(shí)，人胰島素和Lispro的清除率均降低30-40%人胰島素或Lispro的水平升高人胰島素的促代謝效應(yīng)明顯減弱，Lispro的促代謝效應(yīng)降低不顯著為胰島素劑量的選擇和調(diào)整提供參考,研 究 結(jié) 論,腎功能不全不影響Aspart的藥代參數(shù),Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60

19、(5):469-76.,腎功能 normal (●) mild (○) moderate (■) severe (□),腎功能不全不影響Aspart的藥代參數(shù),Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.,Detemir 說(shuō)明書(shū)：藥代學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）在慢性腎功能不全時(shí)沒(méi)有改變Glargine 說(shuō)明書(shū)：PK和PD在慢性腎功能不全時(shí)是否有改變尚無(wú)研究,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物與