流行性 乙型腦炎

1、,概 述,流行性乙型腦炎（Japanese encephalitis）國際上稱日本腦炎（1934年被發(fā)現(xiàn)）乙型腦炎病毒引起經(jīng)蚊蟲叮咬傳播腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，有嚴(yán)格的季節(jié)性，夏秋季流行，集中于7、8、9三個(gè)月， 10歲以下兒童最多見。臨床特點(diǎn)：高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征,,病原體：乙腦病毒，黃病毒科，嗜神經(jīng)病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)：球型，約40~50nm, 核心和外膜

2、 核心為單股正鏈 RNA， 外膜含膜蛋白（M)和外膜蛋白(E), E蛋白是主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。抵抗力：弱，耐低溫和干燥。冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。培養(yǎng)可在組織和動(dòng)物細(xì)胞中傳代?？乖裕嚎乖苑€(wěn)定，感染后產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。,病 原 學(xué),Electron micrograph of JE virus particles in an infected neuro

3、n,▲,,,Epidemiology,,流行三環(huán)節(jié),傳染源： 傳播途徑： 人群易感性：,,(1)Reservior,主要傳染者是家畜、家禽(人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少豬是屠宰而種群更新快。自然界構(gòu)成豬→蚊→豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代。此外蝙蝠也可作為儲(chǔ)存宿主。,(2)Routes of

4、 transmission—,經(jīng)過蚊蟲叮咬而傳播。庫蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊。此外，從福建、廣東的蠛蠓中，已分離到乙腦病毒，故也可能成為本病的傳播媒介。,(3)Risk Population:,普遍易感,病后免疫力強(qiáng)而持久。 感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多。,,病毒自然擴(kuò)增,易感人群,人畜共患疾病(zoonosis

5、),Epidemiology,,Character of epidemic,流行病學(xué)特征 有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%～90%),和較強(qiáng)的地區(qū)性(亞洲為主)，中國除東北、青海、新疆、西藏外，均有報(bào)道。,發(fā) 病 機(jī) 制(Pathogenesis),蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體 單核吞噬細(xì)胞繁殖

6、 血流 通過血腦屏障 致腦炎,,病毒血癥,,病毒數(shù)量與毒力,人體免疫力,病 理 解 剖(Pathology),大腦皮層、基底核、視丘病變最嚴(yán)重脊髓病變最輕 1.神經(jīng)細(xì)胞病變: 變性、腫脹、壞死（衛(wèi)星現(xiàn)象和嗜神經(jīng)現(xiàn)象）

7、 2.軟化灶形成，具特征性。圓形或卵圓形邊界清楚的篩網(wǎng)狀鏤空軟化灶，實(shí)質(zhì)為神經(jīng)組織的灶性液化性壞死，對(duì)本病診斷有一定特征性。  3.血管病變—灶性炎癥細(xì)胞浸潤，“血管套” 高度擴(kuò)張、充血，管腔內(nèi)血流明顯淤滯；血管周圍間隙增寬、腦組織 水腫；炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，單核細(xì)胞)(見下)圍繞血管周圍形成血管套。偶見環(huán)狀出血。 4.膠質(zhì)細(xì)胞增生：小膠質(zhì)細(xì)胞(屬于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng))顯著增生，甚

8、至形成結(jié)節(jié)。少突膠質(zhì)細(xì)胞(參與髓鞘形成)增生也很明顯。在亞急性和慢性病例中，可見星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成,乙腦患者 MRI 檢查所示腦實(shí)質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號(hào)和腦組織腫脹,,,由壞死神經(jīng)細(xì)胞及其周圍的小淋巴細(xì)胞浸潤所形成的膠質(zhì)小結(jié),,淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,Clinical manifestation,潛伏期4～21天（10～14天）典型乙腦分為四期：初期極期恢復(fù)期后遺癥期,臨 床 表 現(xiàn),1、初期 (1～3天)

9、 高熱 急起發(fā)熱，熱度上升快，1～2天可高達(dá)39 ～ 40℃，頭痛，惡心、嘔吐。 嗜睡、精神倦怠 頸強(qiáng)、抽搐：幼兒常見,臨 床 表 現(xiàn),2、極期 (4～10天) 高熱 體溫>40℃, 7～10天或達(dá)3周, 伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重。意識(shí)障礙 由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的1～2天，多在3～8天出現(xiàn)。昏迷的深淺，持續(xù)時(shí)間短長短與病情的嚴(yán)重性和預(yù)后正相關(guān)。抽搐 呈局部或全身抽搐，

10、多伴意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間與程度各異。高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫。呼吸衰竭 中樞性衰竭，腦疝，由呼吸中樞損害、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等原因引起 高熱、抽搐、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀,高熱,抽搐,呼吸衰竭,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),3、恢復(fù)期 多2周內(nèi)完全恢復(fù) 重者(5%～20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。4 、后遺癥期 指患病6個(gè)月后仍存在的精神神經(jīng)癥狀者為后

11、遺癥。,流行性乙型腦炎 - 并發(fā)癥,呼吸道分泌物阻塞重癥昏迷病人氣管分泌物增多，吞咽及咳嗽反射減弱或消失，不能自行清除，致壅積于氣管、喉、咽部，造成痰鳴，分泌物粘稠貼于管壁，阻塞氣道，致呼吸困難、發(fā)紺，甚至窒息。支氣管肺炎,乙腦的臨床類型,體溫 神志 腦膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遺癥輕型 40℃ 昏迷 明顯 反復(fù) ± 3周 常有極重 >41℃ 深昏 明顯

12、 持續(xù) ＋＋ 3周 嚴(yán)重,,,,Diagnosis,1、流行病學(xué)資料 流行區(qū)、發(fā)生于7、8、9三個(gè)月；多發(fā)生于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升。2、臨床特點(diǎn)：急性起病，臨床出現(xiàn)腦炎癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，腦膜刺激征陽性，可引出病理反射。,3、實(shí)驗(yàn)室資料 血象：WBC(10～20×109/L), N〉80%，升高 CSF: 非化膿性改變，透明、壓力增高

13、、WBC 50～ 500×106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。 血清學(xué)檢查：乙腦病毒 IgM抗體陽性(病后2天可出 現(xiàn)，2周達(dá)高峰)，有助早期診斷。 病原學(xué)檢查： 病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血) 用于回顧性診斷 核酸檢測：乙腦病毒抗原或特異性核酸,Laboratory Findings,Differential

14、diagnosis,中毒性菌痢★腦型瘧疾其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★ 結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎， 流行性腦脊髓膜炎， 其他病毒性腦膜炎或腦炎,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷,流行 臨床 CSF檢查 病史 表現(xiàn) 壓力 外觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀 膿樣 >數(shù)千

15、 腦膜炎 點(diǎn)瘀斑 上萬 雙球菌其他 無季節(jié) 原發(fā)病 膿樣 似流腦 其他化化腦 原發(fā)病 灶 膿細(xì)菌結(jié)腦 無季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核史 結(jié)核中 有薄膜或數(shù)百

16、 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì) 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 損害 或微混 IgM(+),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,▲,不 同 點(diǎn) 乙型腦炎 發(fā)展較慢、休克極少見， 腦脊液檢

17、查異常,乙腦特異性IgM +； 中毒性菌痢 起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，采用直腸拭 子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC,▲,中毒型菌痢腦型與乙型腦炎的鑒別,共同點(diǎn)：兒童多見，夏秋季節(jié)多見，發(fā)熱、昏迷、驚厥,Treatment,乙腦病情重，變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個(gè)重要癥狀，可互相因果，形成惡性循環(huán)，因此必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，抓住主要矛盾 。

18、治療重點(diǎn)：要認(rèn)真把好“三關(guān)” 高熱關(guān)、驚厥關(guān)和呼吸衰竭關(guān),Treatment,一般治療對(duì)癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理,治 療,一般治療 病人住院隔離，防蚊。 昏迷護(hù)理, 保護(hù)角膜。 昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。 水電解質(zhì)平衡與能量供給,高熱,抽搐,呼吸衰竭,,,,,,,對(duì) 癥 治 療,互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理,對(duì)癥治療,高熱的治療：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。 物理降溫為主：冰枕、冰敷

19、、醇浴或冰鹽水灌腸 藥物降溫為輔：口服阿司匹林 或肛內(nèi)給消炎痛等 亞冬眠：(用于高熱并抽搐頻繁的患者) 氯丙嗪或異丙嗪各0.5～1.0mg/(kg·次) 肌注，q4～6h一次，配合物理降溫 持續(xù)3～5天,保持呼吸道通暢,對(duì)癥治療,驚厥與抽搐的治療 腦水腫: 脫水，激素 呼吸道阻塞:

20、 吸痰、給氧、 保持呼吸道通暢 高熱: 降溫 腦實(shí)質(zhì)損害: 鎮(zhèn)靜劑，安定， 亞冬眠療法 苯巴比妥預(yù)防,鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則,1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時(shí)，即與應(yīng)用（ 2）肌肉松弛后即停；（3）掌握劑量，注意給藥

21、時(shí)間。,給藥劑量,1）安定 成人10～20mg/次，小兒0.1～03mg/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過10mg。 （2）水合氯醛 成人1.5～2g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻飼或保留灌腸。,,（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）成人0.2～0.5g/次，小兒5～10mg/kg/次，稀釋后靜脈緩注（1ml/分），驚厥緩解即停注。注意觀察呼吸，如減慢則立即停止注射。（4）苯妥英鈉：成人0.1g，每6～8小時(shí)

22、肌注一次。有積蓄作用，不宜長時(shí)間應(yīng)用。（5）苯巴比妥鈉、冬眠合劑等可酌情選用。,對(duì)癥治療,呼吸衰竭 腦水腫: 脫水 中樞性呼吸衰竭: 呼吸興奮劑 (洛貝林、尼可剎米) 改善微循環(huán)，減輕腦水腫: 東莨菪堿（654-2）、酚妥拉明 保持呼吸道通暢: 必要時(shí)切開或插管,乙腦的治療,,治 療,恢復(fù)期及后遺癥的治療 高壓氧