流行性乙型腦炎并登革熱護(hù)本內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、流行性乙型腦炎,國(guó)際上又叫日本腦炎蟲(chóng)媒傳播,流行性乙型腦炎定義,病原學(xué),乙型腦炎病毒（電鏡）,屬于黃病毒科，結(jié)構(gòu)為RNA型，具嗜神經(jīng)性；抗原性穩(wěn)定，人或動(dòng)物感染后可以產(chǎn)生特異性的抗體；抵抗力不強(qiáng)：對(duì)溫度、乙醚和酸都很敏感，56℃30分鐘或100℃3分鐘即可滅活。但對(duì)低溫及干燥抵抗力強(qiáng)。,一、護(hù)理評(píng)估,流行病學(xué),傳染源 包括家畜、家禽和鳥(niǎo)類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）傳播途徑

2、 蚊子是主要傳播媒介，三帶喙庫(kù)蚊為主,蚊體內(nèi)病毒能經(jīng)卵傳代越冬，可成為病毒的長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主。易感性：普遍易感，以10歲以 下兒童居多，感染后絕大多數(shù) 人為隱性感染，感染后可獲得 持久的免疫力。,,流行病學(xué),流行病學(xué)特征 有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%~90%) ，但由于地理環(huán)境與氣候不同，華南地區(qū)的流行高峰在6～7月，華北地區(qū)在7～8月，而東北地區(qū)則在8～9月，均與蚊蟲(chóng)密度曲線相一致。發(fā)病特點(diǎn)：農(nóng)村?城市； 高

3、度分散性； 隱性病例﹥顯性病例。,流行病學(xué),一、護(hù)理評(píng)估,發(fā)病機(jī)制,叮咬,血,隱性感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng),,腦炎,病豬,,,,,感染乙腦病毒蚊子,發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機(jī)體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。,感染乙腦病毒的蚊蟲(chóng)叮咬人體后，侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足，則病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，經(jīng)血行散布全身，形成病毒血癥。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時(shí)或腦實(shí)質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。,發(fā)病機(jī)制,腦實(shí)質(zhì)廣泛病變，大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最明顯，脊髓病變最輕。 基本病變：①血管內(nèi)皮細(xì)胞損害②神經(jīng)細(xì)胞變性壞死③局部膠質(zhì)細(xì)胞增生， 形成膠質(zhì)小結(jié),病理改變,膠質(zhì)小結(jié),血管淋巴套,根據(jù)病程分為四期:（一）初期?。ǘO期 （三）恢復(fù)期?。ㄋ模┖筮z癥根據(jù)病情輕重，分為四型:1.輕型　2.普通型　3.重型4.暴發(fā)型,

5、臨床特征,臨床表現(xiàn)潛伏期4-21天，平均10-14天,1、初期 1~3天 急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐、嗜睡，可有頸強(qiáng)直及抽搐、神志淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。,臨床特征,2、極期 歷經(jīng)4~10天 1）持續(xù)高熱：100%發(fā)熱，7~10天或達(dá)3周, 伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。 2）意識(shí)障礙：發(fā)生率50-90% 煩躁→ 嗜睡 →昏睡→淺昏迷 →深昏迷3）驚厥：發(fā)生率40-60%。高熱,腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致,呈局部或

6、全身抽搐，多伴意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間與程度各異。,臨床特征,呼吸衰竭 發(fā)生率15%-40%,中樞性為主—呼吸節(jié)律不均和幅度不均，如雙吸嘆息樣呼吸、潮式呼吸等。 外周性呼衰竭—先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊,中樞性呼吸衰竭 周圍性呼吸衰竭原因：延髓呼吸中樞損害 呼吸道分泌物阻塞（窒息） 或呼吸中樞受壓迫 肺部繼發(fā)感染 (腦疝、腦水腫) 呼吸肌麻痹

7、 表現(xiàn)：意識(shí)障礙加深 呼吸困難、吸氣性三凹征 呼吸節(jié)律改變 紫紺（缺氧） 瞳孔改變 肺部體征 （顳葉鉤回疝、 枕骨大孔疝）,臨床特征,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 腦膜刺激征陽(yáng)性；瞳孔大小和形態(tài)變化，錐體束病理反射征陽(yáng)性，癱瘓；植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損,高熱,搐抽,呼吸衰竭,,,,,,,乙腦三聯(lián)征,臨床特征,3、恢復(fù)期 多2

8、周內(nèi)完全恢復(fù)重者(5%~20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀， 積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。,4、后遺癥期 5%~20%見(jiàn)于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常見(jiàn)：失語(yǔ)，其次：肢體強(qiáng)直性癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和癲癇發(fā)作等。精神方面的后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。,臨床特征,一、護(hù)理評(píng)估,5.并發(fā)癥 最常見(jiàn)并發(fā)癥為支氣管肺炎其次是肺不張、尿路感染、

9、壓瘡等少數(shù)重癥患者亦可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,臨床特征,根據(jù)病情分型,體溫 神志 腦膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遺癥 輕型40℃ 昏迷 明顯 反復(fù) ± 3周 常有 極重>41℃ 深昏 明顯 持續(xù) ＋＋3周 嚴(yán)重后遺癥,血象 白細(xì)胞總數(shù)常在（10～20）×109 /L，中性粒細(xì)胞增至80%以上。腦脊液 壓力增高，外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（50～500）× 1

10、06/L之間，早期中性粒細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高、糖、氯化物正常。血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體檢查 病程第4日即可出現(xiàn)陽(yáng)性，2周達(dá)到高峰，可作為早期診斷。,輔助檢查,病原學(xué)檢查： 病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者 腦組織(腦脊液、血)；用于回顧性診斷,流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷要點(diǎn),目前對(duì)乙腦尚缺乏有效的抗病毒藥物，主要是采取對(duì)癥治療措施。處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀是搶救

11、乙腦病人的關(guān)鍵。 恢復(fù)期及后遺癥主要是加強(qiáng)護(hù)理，注意營(yíng)養(yǎng)，與功能康復(fù)。,,治療要點(diǎn),一般治療,病人住院隔離，防蚊。 昏迷護(hù)理。 昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。 水電解質(zhì)平衡與能量供給。 抗病毒治療—無(wú)，可試用利巴韋林和干擾素。,對(duì)癥治療,高熱：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。 物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸； 藥物降溫為輔：口服阿司匹林、或肛內(nèi)給消炎痛等； 亞冬眠：用于高熱并抽搐頻繁的患者，用氯丙嗪或

12、異丙嗪各0.5-1.0mg/kg/ 次肌注，q4 ～ 6h一次，配合物理降溫。3～5天。抑制呼吸，保持呼吸道通暢。,驚厥與抽搐,1、腦水腫—脫水，激素； 2、呼吸道阻塞—吸痰、給氧、保持呼吸

13、 道通暢； 3、高熱—降溫； 4、腦實(shí)質(zhì)損害—鎮(zhèn)靜劑，安定，亞冬眠療法。苯巴比妥預(yù)防。,呼吸衰竭,1、腦水腫——脫水 2、中樞性呼吸衰竭——呼吸興奮劑 洛貝林、尼可剎米 3、改善微循環(huán)，減輕腦水腫——東莨菪堿、654-2、酚妥拉明 4、保持呼吸道通暢，必要時(shí)切開(kāi)或插管。,恢復(fù)期及后

14、遺癥的治療,高壓氧 功能鍛煉 理療、按摩、針灸、替療。,體溫過(guò)高 與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)。意識(shí)障礙 與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)。氣體交換受損 與呼吸衰竭有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與腦組織缺血缺氧病人出現(xiàn)驚厥、抽搐有關(guān)。,護(hù)理診斷,1.一般護(hù)理休息與隔離：安置于安靜、舒適的病房，避免刺激；住院隔離至體溫正常；意識(shí)障礙者專人看護(hù)。飲食護(hù)理 早期：進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){。 有吞咽困難或昏迷者：鼻飼或靜

15、脈輸注。 恢復(fù)期：高營(yíng)養(yǎng)高熱量飲食。,護(hù)理措施,三、護(hù)理措施,2.病情監(jiān)測(cè)觀察生命體征，尤其是呼吸有無(wú)驚厥發(fā)作先兆有無(wú)腦疝先兆：如有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合搶救準(zhǔn)確記錄24h出入液量有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn),三、護(hù)理措施,3.對(duì)癥護(hù)理高熱驚厥或抽搐呼吸衰竭昏迷后遺癥,1.宣傳預(yù)防知識(shí) 控制傳染源--加強(qiáng)豬的管理 切斷傳播途徑--防蚊、滅蚊 保護(hù)易感人群—接種疫苗2.乙腦的知識(shí)教育,健康教育,（2014年版診療指南）,

16、登革熱,概況,登革熱(dengue fever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊(白紋伊蚊)傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。,病原學(xué),屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。對(duì)熱敏感， 50℃30min，或100 ℃ 2min均可滅活，超聲波、紫外線、0.65%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。

17、病毒在pH 7～9時(shí)最為穩(wěn)定，4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。,流行病學(xué),患者和隱性感染者是主要傳染源 。在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫（持續(xù)1～4年），對(duì)異型病毒感染不能有效保護(hù)，可發(fā)生二次感染，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。,初次感染患者，1周以后檢出IgG抗體，1周內(nèi)檢出高水平

18、的IgG抗體提示二次感染。,流行病學(xué) 流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。 廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，發(fā)病與布雷圖指數(shù)（評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)伊蚊密度的指標(biāo)）有關(guān)。 夏秋雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。 廣東省5~11月流行，8、9月為高峰。 有一定的周期性（4－5年）。,流行病學(xué),在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在廣東白

19、紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。,白紋伊蚊,埃及伊蚊,發(fā)病機(jī)制,登革病毒通過(guò)伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再?gòu)?fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系

20、統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。,臨床分型,典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革出血熱與登革休克綜合征,典型登革熱,急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。,“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）,典型登革熱,于病程3~6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（皮疹先是充血性，1~3天后變?yōu)辄c(diǎn)狀出血疹，多見(jiàn)于四肢。多

21、有癢感,疹退后無(wú)脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點(diǎn)為主。 同一患者可見(jiàn)多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。束臂試驗(yàn)呈陽(yáng)性。 于病程5~8天約25~50% 病例有出血傾向 。,“三紅”（顏面、頸、上胸部皮膚充血）,輕型登革熱,表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過(guò)39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無(wú)皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。,重型登革熱,起病時(shí)如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時(shí)突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥

22、狀和體征 。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時(shí)內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開(kāi)始降低，4~5天至最低，至退熱后1周才恢復(fù)正常。1/2~3/4病例血小板減少。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)>1/32為陽(yáng)性。紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)>1/1280者有診斷意義。雙份血清抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。,診斷要點(diǎn),流行病學(xué)資料 發(fā)病前

23、15天的活動(dòng)情況，有否去過(guò)流行區(qū) 蚊蟲(chóng)叮咬史臨床特征 突然起病，發(fā)熱，“三痛三紅”，皮疹實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞、血小板下降 實(shí)驗(yàn)室確診：血清特異性IgM陽(yáng)性 恢復(fù)期IgG比急性期有4倍增長(zhǎng) 分離到病毒或特異性抗原,治 療目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別

24、和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。,,（一）一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等,,（二）對(duì)癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。,,（三）重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積