呼吸道感染的微生物檢驗

1、如何提高呼吸道感染的病原學診斷,,呼吸道感染（RTI）,呼吸道感染（RTI）是一種常見病、多發(fā)病、高居門、急診就診患者人數(shù)的首位。據(jù)統(tǒng)計，我國每年有近5億人感染呼吸系統(tǒng)疾病，7歲以下兒童平均每人每年患急性RTI 3~4次。RTI是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多的疾病?？咕幬锍霈F(xiàn)使感染性疾病病死率下降。人類平均壽命延長。然而，由于濫用抗生素，導致菌群失調(diào)，耐藥菌株逐年增多，如：MRSA、ESBL、 SSBL、 VRSA、VRE等超級

2、細菌。耐藥菌感染成為除癌癥、心腦血管疾病和AIDS外威脅人類健康的第四大醫(yī)學問題?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬且粋€世界范圍的現(xiàn)象，抗菌藥物總產(chǎn)量的一半用于動物，在人類使用的另一半中，近50%用于呼吸道感染。,什么是呼吸道感染,呼吸道感染包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部的感染性炎癥。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，其感染稱上呼吸道感染。下呼吸道包括氣管、主支氣管、葉、段支氣管直至肺泡，其感染稱下呼吸道感染。上

3、呼吸道感染主要病原體：細菌和病毒下呼吸道感染病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體等微生物及較少見的原蟲、吸蟲、絳蟲等寄生蟲。,合理的診斷,常見下呼吸道感染有：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機相關肺炎（VAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。對于這些疾病，合理用藥延緩耐藥發(fā)展的前提條件是對病原菌的正確診斷。對于重癥肺部感染，只有找到病原菌，才能選擇正確的抗菌藥物，合理用藥，避免耐藥

4、的發(fā)生。目前臨床對病原學診斷的重要性認識不足，常常滿足于經(jīng)驗性治療，經(jīng)常見到病因模糊的診斷如“慢性肺炎”；“不明原因肺炎或肺部感染”的診斷屢見不鮮。臨床與微生物檢驗脫節(jié)；臨床醫(yī)生不相信細菌室的報告，對合格標本的取材認識不足；微生物室不關心患者情況，回報時間晚，陽性率低；檢驗設備、科研投入不足。這些均限制了病原學診斷的發(fā)展。,,,,,初診患者的主要癥狀是咳嗽、咳痰、高熱、胸痛，可伴有呼吸異常、咯血,診斷肺炎的典型癥狀體檢發(fā)現(xiàn)：*熱

5、病容，少數(shù)病人有呼吸急迫和紫紺。*患側呼吸度減弱，語顫可增強或減弱，叩診有濁音，聽診可有支氣管呼吸音或濕羅音，少數(shù)病人可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱。胸部X線檢查：炎性浸潤陰影也可出現(xiàn)肺葉實變、空洞形成、胸腔積液。病原學檢查：*痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗，連做2、3次。*免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗，對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體。*聚合酶鏈反應檢測病原體。血液檢查：細菌感染者的白細胞計數(shù)及中性粒

6、細胞一般均升高，可有核左移。其他輔助檢查：必要時進行血氣分析，肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關檢查。,誘發(fā)因素上呼吸道病毒感染突然受寒、饑餓、疲勞、醉酒等，消弱全身抵抗力。某些慢性疾病患者，如免疫缺陷。糖尿病，腎功能衰竭。,危險因素1.COPD/支擴/陳舊肺結核/肺間質(zhì)纖維化等基礎肺疾病2.糖尿病3.慢性心、腎功能不全4.慢性肝疾患5.誤吸或易致誤吸因素6.脾切除術后7.慢性酗酒或營養(yǎng)不良，吸煙8.精神狀態(tài)改變9.

7、近一年內(nèi)因社區(qū)獲得性肺炎住院史,,,,,,,,,呼吸道感染診斷,治療原則,合理使用抗生素 在用藥前，盡早采集標本進行細菌鑒定及藥敏試驗，明確病原學診斷，以便針對性使用敏感的抗菌藥物。在細菌病原學未分離出來前，先采取經(jīng)驗性治療。,,,,,,,,,,,,,,病人的分組和經(jīng)驗治療,1,Ⅰ組門診病人，60歲以下，無危險因素，輕-中癥肺炎,常見病原菌肺炎鏈球菌，肺炎衣原體，肺炎支原體，流感嗜血桿菌,適用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、多西環(huán)

8、素、第一代頭孢、喹諾酮類復方新諾明,Ⅱ組門診病人，60歲以上或有危險因素，輕-中癥肺炎,常見病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌,適用抗生素第二代頭孢、β-內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑氟喹諾酮類尚可加用大環(huán)內(nèi)酯類,Ⅲ組住普通病區(qū)的住院病人,常見病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、混合菌（包括厭氧菌）、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌,適用抗

9、生素第二代頭孢、頭孢噻肟/ 頭孢曲松/ 頭孢吡肟β-內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑氟喹諾酮類上述藥物可加用大環(huán)內(nèi)酯類,Ⅳ組住ICU的病人,常見病原菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌,適用抗生素頭孢噻肟/ 頭孢曲松/ 抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑碳青霉烯類氟喹諾酮類+氨基糖苷類尚可加用大環(huán)內(nèi)酯類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,病原特異性治療 參考09年CLSI抗菌藥物敏感性試驗標準,1,肺炎鏈球菌,首選青霉素和阿莫西林,次選β-內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑喹諾酮類,其他大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類,厭氧菌,腸桿菌屬包括變形桿菌克雷伯菌屬大腸埃希菌,金黃色葡萄球菌,軍團菌屬,首選青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑甲硝唑、克林霉素,,首選第三代頭孢菌素可加用氨基糖苷類,,耐甲氧西林菌株：首選-萬古霉素對甲氧西林敏感菌株：首選-

11、耐酶合成青霉素，如氯唑西林萘夫西林苯唑西林雙氯青霉素鈉第一代頭孢菌素,,首選紅霉素+利福平喹諾酮類,次選其他β-內(nèi)酰胺 / β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,次選碳青霉烯類,耐甲氧西林菌株：次選-利福平、磷霉素、夫西地酸對甲氧西林敏感菌株：次選-萬古霉素、克林霉素,次選其他大環(huán)內(nèi)酯類,其他氨基糖苷類林可霉素,其他氨曲南青霉素類/ 酶抑制劑喹諾酮類,其他氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類復方新諾明,其他多西環(huán)素復方新

12、諾明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病原特異性治療（續(xù)）,1,銅綠假單胞菌,流感嗜血桿菌,支原體或衣原體,卡他莫拉菌,首選氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，加以下任一具有抗假單胞菌活性的抗生素：半合成青霉素類（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林）；頭孢菌素類（如頭孢他啶、頭孢吡肟）、氨曲南,首選第二、三代頭孢菌素青霉素類,首選多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類,首選第二、三代頭孢菌素復方新諾明,次選碳青霉

13、烯類（如亞胺培南或美洛培南）氟喹諾酮類,次選β-內(nèi)酰胺類 / 酶抑制劑氟喹諾酮類,次選氟喹諾酮類,次選大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類/ 酶抑制劑,其他大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類復方新諾明,其他四環(huán)素類,其他喹諾酮類,,,,,,,,,,,,,,,請以藥敏試驗結果來指導用藥，并合理運用最新CLSI標準來合理解釋結果的可靠性,細菌室做藥敏試驗的幾點原則,1、只有懷疑該分離菌為感染病原菌時才做藥敏試驗。2、一定要用CLSI規(guī)定的藥敏試驗

14、方法或廠家提供的說明書來操作和解釋結果。3、只選擇合適于靶細菌及感染靶位的抗菌藥物進行測試和向臨床報告。4、要頻繁地進行質(zhì)控工作以確保試驗的準確性。5、要加快向臨床或感控部門報告無菌部位、全身感染發(fā)現(xiàn)的致病菌、耐藥類型和藥敏信息以及致病性強或有意義的不常見菌株，如鼠疫桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌等毒株；諾卡菌、分枝桿菌、放線菌、侵襲性真菌等。同時還要報告院內(nèi)多重耐藥株的爆發(fā)流行。這樣做是可以較好地解決臨床科室與細菌室之間上面提到一些

15、溝通方面的問題的。,如何提高診斷水平,首先要明白什么是痰？在人體氣管、支氣管的內(nèi)壁都覆蓋著一層黏膜，由纖毛柱狀上皮和杯狀細胞組成，在黏膜下層含較多的黏液腺和漿液腺，腺體導管開口于黏膜表面。正常情況下，杯狀細胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在黏膜層表面，對黏膜層起保護作用?？杀３謿夤莛つさ臐駶?，以便把吸入氣管、支氣管內(nèi)的塵埃顆粒、細菌等黏附，阻擋其進入肺組織深處，然后再借助纖毛柱狀上皮的纖毛擺動，把他們排到氣管上端的喉頭部位，經(jīng)口腔咳出，咳出物

16、就是痰。 病理狀態(tài)下的痰：當氣管、支氣管、肺受到有害因素或致病菌感染發(fā)生炎癥時，黏液大量分泌，有利于清除異物。但黏液分泌過多，加重了纖毛柱狀上皮細胞的負擔，不利于黏液的排出，在細菌及其毒素的作用下，產(chǎn)生一些變性壞死組織細胞，潴留在支氣管內(nèi)，黏液和這些變性壞死的組織細胞就構成了病理狀態(tài)下的痰。痰液檢查的目的：（1）協(xié)助診斷某些呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張等；（2）確診某些呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結核、肺癌、肺吸蟲病等；（3）觀察療

17、效和預后判斷。,如何提高診斷水平,一、臨床醫(yī)生應當注意標本的正確取材。采集合格標本對細菌的診斷尤為重要送檢指征：凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急、肺部聞及濕羅音，外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應該采集痰液或下呼吸道標本送細菌室檢驗。正確的采集時間和頻率：（1）在抗菌素應用前采集（2）最好在清晨采集痰標本；多數(shù)患者

18、在清晨痰較多，且含菌量也多，即使對痰量少的患者，也以清晨最為容易。（3）對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2~3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變（4）懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。,正確的采集方法,正確的采集方法：（1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次(或硼酸漱口），以除去口腔內(nèi)大部分雜菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐到無菌廣口瓶內(nèi)。蓋好蓋子?；颊咛狄狠^深不易咳出時，可在咳痰前捶

19、背、協(xié)助排痰。采集的痰量不少于1ml。（2）經(jīng)支氣管鏡抽吸法：纖維支氣管鏡檢查可直接從肺部感染病灶獲取支氣管分泌物，到那不能完全避免咽喉部正常菌群污染。適用于不能咳出足夠量痰液的患者。常用：支氣管肺泡灌洗液（BALF）、防污染樣本毛刷（PSB）其中BALF可收集較大范圍肺實質(zhì)的肺泡表面襯液標本，對肺部感染如結核、霉菌等感染可提高細菌的發(fā)現(xiàn)率和培養(yǎng)陽性率。對于普通細菌感染者其細菌培養(yǎng)≥105cfu/ml 時為確定感染的閾值。但對于某些

20、特殊感染，如在肺泡灌洗液中分離出結核分枝桿菌、軍團菌即可做出診斷。對卡氏肺孢子菌的感染敏感性為85%~90%。（3）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（ETA）：目前較為常用的微生物檢驗標本（4）經(jīng)氣管穿刺吸引物（TTA）：采集到的下呼吸道標本不受上呼吸道正常菌群污染。效果好，但患者通常不會接受，適用于高度懷疑厭氧菌感染者和昏迷患者。,,（5）經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA）：對于感染性疾病，僅用來診斷一些不明原因的肺炎（尤其兒童）（6）胃內(nèi)采痰法：

21、清晨空腹時，將胃管插入胃內(nèi)，用注射器抽取胃液。適用于無自覺癥狀的肺結核病人或者嬰幼兒不會咳嗽，常將痰液吞咽入胃，可通過采集胃內(nèi)容物做結核分枝桿菌培養(yǎng)，不適合其他細菌培養(yǎng)。（7）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒因壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部或氣管分泌物粘附在拭子上，從而獲得標本。（8)物化蒸汽吸入法：適用于無痰和極少痰的患者。用3%~5%Nacl,霧化吸入進行導痰。 對肺組織標本，臨床常常重視病理檢查，

22、而忽略了微生物檢驗。對于疑難病例，送病理的同時，應同時送細菌室進行細菌學的涂片、鏡檢和培養(yǎng)。送檢時將肺組織標本浸泡在0.2~0.5ML的無菌生理鹽水中，以防其干燥。,呼吸道標本運送,不可接受的標本包括唾液樣痰、24h收集的痰和拭子。臨床醫(yī)生應當督導患者咳出合格的痰標本，而非唾液。下呼吸道標本應在采集后立即（20min內(nèi)）送至細菌室，并于1h內(nèi)接種，室溫下放置超過2h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率，這是由于定植于上呼吸道的非致病

23、菌過度生長所致。特別需要注意的是，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌不喜低溫，此類下呼吸道標本勿冷藏。 不能及時接種的標本可以4℃冰箱保存（疑為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌感染不在此列），以免雜菌生長。但保存標本應在24h內(nèi)處理。對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者檢驗標本，在采集、運送或保存過程中必須注意生物安全防護。,血培養(yǎng),血液：當患者發(fā)熱體溫（≥38℃）或低體溫（≤36.0℃）時；或外周血白細胞計數(shù)

24、超過10×109個/L（特別是存在核左移時）；或粒細胞絕對值減少（成熟中性粒細胞計數(shù)少于1×109個/L）；或合并有明顯感染癥狀體征、伴有感染病灶存在時，應當及時抽血作2~3份血培養(yǎng)?！胺輸?shù)”是指“穿刺點”的數(shù)量，而非瓶子數(shù)。對于成人，每瓶血量應為8~10ML。兒童患者，每瓶血量應為1~5ML。,,當懷疑厭氧菌感染或其他特殊細菌感染時，應當與細菌室聯(lián)系，并在必要時進行床邊接種。臨床醫(yī)生應及時與細菌室溝通，介紹患者病情

25、，征求細菌室的意見。對于肺組織的標本，應當展開大撒網(wǎng)式檢測。及時溝通，有助于提醒細菌室在大撒網(wǎng)的同時，有所側重，以提高檢出的陽性率。,二、微生物室應當重視下呼吸道標本的標準化操作。,所有痰標本應記錄其外觀和性狀，如膿痰、黏液膿痰、黏痰、水樣泡沫、血性等。每份標本必須進行涂片、革蘭氏染色鏡檢，評價痰標本質(zhì)量。評價痰標本質(zhì)量：目測：黃色、灰色、血性、鐵銹色，渾濁、 稠厚，呈現(xiàn)團塊狀的標本為合格標本；而無色、白色、有黑色小點，清稀，呈現(xiàn)泡

26、沫狀，有明顯食物渣滓、紙屑灰塵、泥土的為不合格標本。為什么鱗狀上皮細胞多的標本不合格一般認為，來自下呼吸道的合格標本應該是含膿細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多，而受唾液污染嚴重的不合格標本則來自頰粘膜的扁平鱗狀上皮細胞較多。,,1.下呼吸道細菌學標本的涂片檢查：選擇標本的膿性部分或帶血部分涂成均勻薄片，做革蘭氏染色鏡檢。低倍鏡下記錄細胞數(shù)，痰涂片顯微鏡檢查的分類如下：表1 分類 每低倍鏡下細胞

27、 （個） WBC 鱗狀上皮細胞 6類

28、 25 25 10~25 3類 >25 >25 2類 10~25

29、 >25 1類 25 注:分類中1~3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標本;4、5類為合格標本；6類為氣管穿刺液時，如未見白細胞，而鱗狀上皮細胞>10個/LP時，亦應重新留取標本。不合格標的痰標本，實驗室應立即通知臨床重新留痰送檢。在涂片中如有柱狀上皮細胞不應計數(shù)在鱗狀上皮細胞中，但應注明其數(shù)量，作為合格

30、標本對待。,,,,,,合格痰標本應當記錄所見細菌等病原體情況。記錄細菌時要求按革蘭氏陽性或陰性、球菌或桿菌等分別記錄平均每油鏡視野中細菌的大致數(shù)量。對于合格標本，要記錄WBC內(nèi)有無吞噬的細菌，這樣的細胞占整個WBC總數(shù)的比例，細胞內(nèi)細菌的形態(tài)等。有文獻認為，吞噬有細菌的WBC達到5%以上，對醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關肺炎（VAP）的診斷有重要意義。,2.下呼吸道標本的細菌培養(yǎng)：（1）標本培養(yǎng)前處理：不含或含黏液很少的合格標本

31、，可直接接種。遇到含有大量黏液的標本，應加入等量的sputosol(一種商品化的痰液溶解劑），作用20min溶解黏液，使痰液均質(zhì)化后接種。均質(zhì)化的目的：一般情況下病原菌感染肺部其部位在下呼吸道深部，炎性滲出物為了把炎癥局限就將病原菌包裹在其中，若直接接種于培養(yǎng)基上，包裹物中的細菌很難突破包裹在培養(yǎng)基上生長，而痰的均質(zhì)化有助于痰核內(nèi)部細菌暴露，以提高陽性檢出率。（2）分離培養(yǎng)：將處理后的痰液接種于血瓊脂平板、含抗生素的巧克力瓊脂平板、

32、沙氏板、麥康凱瓊脂平板，接種后放置在5%~10%CO2孵育箱中，35℃培養(yǎng)18~24h，并根據(jù)菌落及形態(tài)特點做出初步判斷并進行純培養(yǎng)或上細菌自動鑒定儀。如24h無細菌生長應再放置24h，再觀察菌落生長情況，如仍無生長才報告48小時無致病菌生長。（3）痰半定量：即用接種環(huán)將痰液在血平板和巧克力平板上按規(guī)定的劃線要求作三區(qū)劃線方式接種標本進行培養(yǎng)。三區(qū)劃線方法：首先用無菌棉簽蘸取經(jīng)sputosol溶解的痰液（或?qū)⒔臃N環(huán)通過火焰滅菌，冷卻后

33、挑取少許標本，盡量挑取有膿或血的部位），然后將其涂布在平板的第一區(qū)，并做數(shù)次劃線，再在二、三區(qū)依次用接種環(huán)劃線，每劃一區(qū)，應將接種環(huán)燒灼一次，待冷卻后再劃下一區(qū)。

34、 第一區(qū)

35、第二區(qū) 第三區(qū),,,,,,,,,,,,血平板：適用于分離肺炎鏈球菌和其他細菌加萬古霉素的巧克力平板：適用于分離流感嗜血桿菌麥康凱瓊脂平板：適用于分離革蘭氏陰性桿菌檢驗程序 ：由于檢驗結果報告的時效性，分為初步報告和最終結果報告。

36、 痰及呼吸道分泌物標本,,,,,涂片、染色、鏡檢,,分離培養(yǎng),藥敏試驗,,,,,,,,,,,初步報告(一級報告）,選擇培養(yǎng)基適宜的培養(yǎng)條件,BP、CA、MAC、沙氏板,純培養(yǎng),分離鑒定（最終報告）,上細菌全自動鑒定儀,一般細菌培養(yǎng),特殊細菌培養(yǎng),初步報告（二級報告）,菌落觀察,涂片、染色、鏡檢,,,,,,,最終報告（三級報

37、告）,,,表2. 上呼吸道存在的正常菌群正常菌群 正常菌群鏈球菌 棒狀桿菌 嗜血桿菌 厭氧球菌微球菌 類桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌奈瑟菌

38、 梭桿菌表3 上呼吸道感染的常見病原體種類 革蘭染色陽性 革蘭染色陰性球菌 金葡、凝固酶陰性葡、化鏈、肺鏈 腦膜炎奈瑟菌桿菌 結核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌

39、、厭氧菌 肺克、大腸埃希菌、類桿菌、流感嗜血桿 麻風分枝桿菌、炭疽芽孢桿菌 菌、不動桿菌、腸桿菌、軍團菌、百日咳 鮑特菌、銅綠假單胞菌、肺炎衣原體

40、真菌及其他 假絲酵母菌、放線菌、梭狀桿菌、奮森螺旋體表4 下呼吸道感染常見病原菌種類 革蘭染色陽性 革蘭染色陰性球菌 金葡、凝固酶陰性葡、肺鏈、A群鏈、腸球菌 卡他球菌、腦膜炎奈瑟菌、黃色球菌桿菌 白喉棒狀桿菌、類白喉棒狀桿菌、

41、結核分枝桿 肺克、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、 菌、炭疽芽孢桿菌 大腸埃希菌、百日咳桿菌、軍團菌、

42、 支原體真菌 白假絲酵母菌、曲霉菌、毛霉菌,,,,,,,,,,,,合理區(qū)分致病菌,痰及下呼吸道分泌物標本易受到上呼吸道正常菌群的污染，細菌室通常可以從送檢的呼吸道標本中分離出多種細菌，但分離細菌是否能真正代表下呼吸道感染的病原菌，這對臨床診斷與治療感染性疾病至關重要。細菌室人員在檢驗過程中應重視判斷所分離的細菌是污染的上呼吸道正常菌群還是引起下呼吸道感染的病原菌。對策：當在同一培養(yǎng)基上分離出多種病原菌（復

43、合菌）時，應主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，結合患者的臨床癥狀、痰涂片染色鏡檢及近期細菌培養(yǎng)結果（如近期同一患者多次分離出同一種菌）等綜合判斷所分離的多種細菌中那一種菌可能是優(yōu)勢病原菌。當分離的優(yōu)勢菌與涂片染色鏡檢結果相符時，優(yōu)勢菌必須進行藥敏試驗。及時報告臨床醫(yī)生，合理應用抗生素。若分離培養(yǎng)結果與涂片染色鏡檢結果不相符時，應在報告中提示：此結果請結合臨床和涂片所見進行分析。,表5 痰標本細菌培養(yǎng)半定量培養(yǎng)結果判定標準及臨床意義,級別

44、 劃線區(qū)菌落數(shù)目 相當菌落數(shù) 臨床意義 第一區(qū) 第二區(qū) 第三區(qū) （cfu/ml） 1+(極少量） 10 10 >5 10 >5 >5 ≥107

45、 多為感染病原菌重復培養(yǎng)的標本也必須是合格標本。,,,,,列舉一些常見致病菌菌落形態(tài),痰液：BP：血平板 ；CA：（加入萬古霉素 的巧克力平板）； MAC：麥康凱瓊脂平板①G+菌：BP生長、CA（—）Gram染色：分G+c ,G+ b▲      G+c——依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落顏色、菌體形態(tài)區(qū)分:葡萄球菌：淡黃色/白色/檸檬色，中等大小，

46、光滑、不透明、較凸，規(guī)則圓形，β/γ溶血，較濕潤微球菌：黃色/白色，中等大小，較凸，規(guī)則圓形，不溶血，較干燥，不易乳化鏈球菌：白色、凸起小菌落，β溶血為溶血型鏈球菌；灰白隆起中心扁平或凹陷，1.0-1.5mm大小的寬大а溶血為肺炎鏈球菌；細如針尖，白色凸起；а溶血的為草綠色鏈球菌腸球菌：灰白，低凸，2.0mm左右之а溶血菌落，較濕潤費克藍母菌：灰白凸起小菌落，0.5mm左右大小，а/γ溶血，濕潤易乳化口腔球菌：白色凸起較大菌落

47、，不溶血，黏著，接種針挑之則整個菌落挑起，瓊脂上不留痕跡▲      G+ b——依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落大小、菌體形態(tài)區(qū)分：棒狀桿菌：白色1.0-1.5mm左右大小，較干燥，不溶血/狹窄β溶血的為白喉或一般棒狀桿菌；小而濕潤，灰白/無色，半透明的為J-K棒狀桿菌；灰白細小，β溶血的可能為假結核、化膿放線菌、溶血分泌桿菌；芽孢桿菌：灰白大菌落，表面粗糙如毛玻璃狀，寬

48、大β溶血,列舉一些常見致病菌菌落形態(tài),②G-菌：BP生長、CA生長、MAC生長，Gram染色：G- b—氧化酶▲ 腸桿菌：氧化酶（—），BP上圓形、大而濕潤、灰白色、黏液樣、不溶血菌落；MAC上粉紅色或紅色。大腸埃希菌:Mac上粉紅色或紅色，在BP上有些菌株可產(chǎn)生β溶血。肺克：Mac上紅色黏稠狀，菌落中央有氣泡。血瓊脂上灰白色、大而粘、光亮且易形成粘絲的菌落?！?非發(fā)酵菌：一般氧化酶（+），嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌氧化酶（-

49、）；銅綠假單胞菌：BP上扁平、濕潤、有金屬光澤，特殊生姜味的綠色或藍綠色菌落， β溶血嗜麥芽窄食單胞菌：BP上中等大小、圓形、光滑、濕潤、產(chǎn)生不溶血的黃色色素。氧化酶（-）不動桿菌：球桿狀與G-c不好區(qū)分，BP上菌落圓形、光滑、灰白色、邊緣整齊；溶血不動桿菌呈β溶血。氧化酶（-）觸酶（+）NIT（-）BP（-）/細小、CA生長，Gram染色：G-b、菌體細小或呈扭曲之長絲狀▲  G-苛養(yǎng)菌 流感嗜血桿菌： CA上1

50、~2mm大小菌落，圓形、濕潤、光滑、透明或半透明（露滴樣）、無色至灰白色菌落多為流感嗜血桿菌；灰色略黃，不透明，1.0-1.5mm的多為副流感嗜血桿菌BP（—）、CA（—）、BCYE生長/或在含有L-半胱氨酸、鐵離子、復合抗生素選擇劑的強化血瓊脂上生長—Gram染色：G-b、菌體細、長絲狀、生長緩慢?！?#160;     軍團菌：小菌落，灰色，較粘 氧化酶（-）或（±）

51、觸酶（+）BP生長、CA生長，Gram染色：G-c——氧化酶（+）、觸酶（+）▲      奈瑟菌：白色/黃色中等大小菌落， 腦膜炎奈瑟菌：直徑1~2mm，灰褐色、光滑、半透明、稍扁菌落?！?#160;     卡他莫拉菌：白色小菌落直徑1~3mm（24h內(nèi)），菌落有脆性，用接種環(huán)推之可在培養(yǎng)基表 面移動,列舉一些

52、常見致病菌菌落形態(tài),③真菌及奴卡菌：BP、CA、沙氏板均生長——Gram染色G+，藍黑色?！?#160;     真菌：中等大小、濕潤、黃白色乳酪樣或漿糊樣，生長快，具有顯著酵母樣氣味的菌落，多數(shù)可在顯色培養(yǎng)基上顯色：綠色、翠綠色為白色假絲酵母菌；藍灰色、鐵灰色為熱帶假絲酵母菌；紫紅色邊緣模糊有微毛為克柔假絲酵母菌；整個菌落濕潤且紫紅色為光滑球擬假絲酵母菌；白色為無法鑒定的其他假絲酵

53、母菌。▲      奴卡菌：小菌落，生長慢，菌落皺褶，呈顆粒狀，有時產(chǎn)生褐色、黃色、黑色等色素 ；需氧性放線菌。④肺炎支原體：固體培養(yǎng)基上，低倍鏡或解剖顯微鏡下為典型“荷包蛋”樣菌落，在Hayflick雙相培養(yǎng)基的液體中使培養(yǎng)基變黃。,3.肺組織標本的微生物學檢驗,介入操作獲得的肺組織標本很珍貴，細菌室應當對其進行大撒網(wǎng)式檢驗，即同時進行細菌、真菌、分枝桿菌的涂片和培養(yǎng)。穿

54、刺獲得的肺組織常常很少，要提高檢驗的陽性率，首先應當對組織標本進行研磨。對于標本量少的組織，建議用小號的研磨器。最好涂片3張，如標本量少，也要至少涂片一張。研磨的標本可以接種于自動化加有抗生素中和劑的需氧或厭氧血培養(yǎng)瓶上機培養(yǎng)。 每日觀察平板生長情況或儀器中的生長曲線。,4.重視直接涂片,直接涂片鏡檢的優(yōu)勢在于：（1）簡單快速，通常2~4h可以報告結果。而普通細菌培養(yǎng)鑒定的時間至少2~3d，真菌和分支桿菌的時間更長。因此直接涂片可以

55、快速指導臨床選藥。（2）對于某些難生長的細菌，直接涂片可能是唯一的診斷手段。如肺毛霉菌病，因為毛霉菌不易培養(yǎng) ，陽性率不高。卡氏肺孢子菌無法體外培養(yǎng)，診斷只能靠直接涂片或PCR技術。 （3）直接涂片可以為組織培養(yǎng)提供方向。肺組織標本常常很少，簡單的涂片可以讓我們把握培養(yǎng)的重心。 （4）呼吸道標本，如痰標本，雜菌相對較多，特別是一些生長快的細菌會掩蓋慢生長的細菌導致培養(yǎng)陰性，但涂片可以發(fā)現(xiàn)這些慢生長的細菌。 如某肺部空洞患者的

56、黃膿痰標本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)：WBC>25/LP,EP<10/LP，油鏡下發(fā)現(xiàn)較多的假菌絲和孢子，以及一些著色不均的革蘭氏陽性絲狀菌（可疑奴卡菌）。24h培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)白色念珠菌遍布整個平板。此患者口服200mg氟康唑后，再次進行培養(yǎng)，平板放置48h培養(yǎng)出奴卡菌。,未來的方向,快速檢測和分子檢測技術為提高肺部感染診斷的陽性率，目前許多快速檢測技術如軍團菌抗原檢測、肺炎鏈球菌抗原檢測、曲霉菌半乳甘露聚糖試驗、隱球菌抗原檢測等已在臨床開