腰椎穿刺骨髓穿刺術(shù)

1、腰椎、骨髓穿刺術(shù),南漳縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科彭佳林,腰椎穿刺術(shù),目錄,,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項,1、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 a.測定顱內(nèi)壓力； b.檢CSF測定蛋白、糖、氯化物及細胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變；c.確定有顱內(nèi)出血；d. CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細菌、霉菌及癌細胞；e.了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞；f.進行氣腦造影和脊髓造影

2、。 2、治療方面：a.鞘內(nèi)注射藥物；b.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。C.椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過低者。,一、適應(yīng)癥,①顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者；②腦疝或疑有腦疝者；③腰穿局部有感染病灶，或脊柱結(jié)核者。,二、禁忌癥,三、用物準(zhǔn)備：,①常規(guī)消毒治療盤1套.內(nèi)有無菌鑷子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、無菌棉簽、敷罐1只（內(nèi)盛紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各1條、砂

3、輪、止血鉗、止血帶。 ②無菌腰椎穿刺包。內(nèi)有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、7號針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個。③其它用物。無菌手套、2%利多卡因注射液、彎盤、鞘內(nèi)注射藥物、按需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管1～2個。,四、術(shù)前準(zhǔn)備,向病人解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排尿。備齊用物，攜至病人床前，以屏風(fēng)遮擋,五、操作步驟,,步驟1,,病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，頭向胸前

4、彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。,,,穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙，并做好標(biāo)記。,步驟3,,,步驟2,以穿刺點為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術(shù)者戴好無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。用左拇指指端摸準(zhǔn)擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點作一皮丘后侵潤麻醉直達韌帶處。,五、操作步驟,步驟4,,術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，推進4～6

5、cm（兒童2～4cm）深度時，或感到阻力突然消失，表明針頭已進入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，此時讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。,步驟5,,穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。,五、操作步驟,步驟6,,

6、需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進行觀察判斷。 Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。 Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。,五、操作步驟,步驟7,,接取腦脊液4ml于無菌試管中送

7、檢。需作細菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時將藥液緩慢注入。,,術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處。,,清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本立即送化驗。,步驟8,步驟9,六、注意事項,1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時,顱壓高者平臥12～24小時,繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等

8、反應(yīng)。 2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)1～3天可消失，長者可達7～10天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。,六、注意事項,4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜

9、下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢。 6、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進行，需有專人輔助,,骨髓穿刺術(shù),目錄,,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項7、回答問題,①

10、各種類型的急、慢性白血病的確診。 ②協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 ③部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細胞病等。 ④寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 ⑤判斷血液病療效。 ⑥ 骨髓液的細菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。,一、適應(yīng)癥,血友病。有出血傾向者慎重操作。穿刺部位有感染及皮膚病時不宜做穿刺。,二、禁忌癥,三、用物

11、準(zhǔn)備：,常規(guī)消毒治療盤1套。 無菌骨髓穿刺包。內(nèi)有骨髓穿刺針、5ml和20ml注射器、7號針頭、洞巾、紗布、血管鉗。 其它用物。無菌手套、2%利多卡因、載玻片6～8張、推玻片1張，按需要準(zhǔn)備細菌培養(yǎng)管及酒精燈、火柴。,四、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前向病人詳細說明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。備齊用物攜至床旁,遮擋屏風(fēng)。,五、操作步驟,步驟1,,穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據(jù)穿刺部位選擇

12、不同體位。 A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點為髂前上棘后1~2cm處。 B、髂后上棘。取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺點在髂后上棘下方1cm處 C、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉(zhuǎn)左側(cè)，使胸部略高。穿刺點宜取胸骨中線相當(dāng)于第2助間處。 D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。 E、脛骨（僅適用于２歲以內(nèi)的患兒）。病人仰臥臺上，由助手固定下肢，穿刺點為

13、脛骨結(jié)節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨處。,五、操作步驟,步驟2,,根據(jù)不同穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和治療巾。待醫(yī)定生選好穿刺點后，協(xié)助常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套、鋪蓋洞巾，以利多卡因自皮膚至骨膜行局部浸潤麻醉。,,醫(yī)生調(diào)節(jié)骨髓穿刺針的固定器，固定于距針尖１～1.５cm處（胸骨穿刺者，固定于距針類１cm處）并扭緊，然后持穿刺針與骨面垂直，以旋轉(zhuǎn)方式用力向前緩慢刺入，當(dāng)感覺阻力消失，穿刺針已能固定

14、在骨內(nèi)時，表明已進入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應(yīng)再進入少許。）,步驟3,五、操作步驟,步驟4,,進入骨髓腔后即可拔出針芯，以２０ml無菌干燥注射接穿刺針座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，將取得的骨髓液滴于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細菌培養(yǎng)，可再取骨髓液1.5ml，并應(yīng)將注射器針座及培養(yǎng)注射器針座及培養(yǎng)基開啟處通過酒精燈火焰滅菌。,步驟5,,標(biāo)本取得后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，局部按壓1～2分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用膠布加

15、壓固定。,步驟6,,囑病人臥床休息，整理用物，將制成的骨髓片和骨髓培養(yǎng)標(biāo)本及時送驗。,六、注意事項,1、術(shù)前應(yīng)做出凝血時間檢查，有出血傾向病人，操作時宜特別注意，血友病患者禁忌穿刺。 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。 3、注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。 4、吸出骨髓液應(yīng)立即涂片，以免發(fā)生凝固。,六、注意事項,5、骨髓液取量不應(yīng)過多（除作細菌培養(yǎng)外），否則會使骨髓液稀釋而影響結(jié)果的判斷。 6、穿刺時應(yīng)注意觀察病人面