氣胸的護(hù)理 ppt課件

1、新生兒氣胸的護(hù)理,2010-10-12,氣胸的定義,一、氣胸的定義: 氣胸又稱氣漏，由各種原因引起的肺泡壁破裂而產(chǎn)生氣漏。,氣胸的危害,二、氣胸的危害 氣胸是新生兒危重癥之一，隨著加壓呼吸廣泛使用發(fā)病率明顯提高達(dá)5-20% 其發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高。及時(shí)的診斷和處理可降低該病的死亡率和低氧

2、血癥造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。,,四.病 例 介 紹,病 例 介 紹,姓名：XXX子 性別：男 年齡：12分鐘, 主訴：因孕30+4周，娩出后12分鐘入院時(shí)間：2010年8月26日17：01分由手術(shù)室收入院。診斷：1.早產(chǎn)兒；2.低出生體重兒；3.宮內(nèi)肺炎；4.新生兒肺透明膜病,病 例 介 紹,入院時(shí)T35.6℃ HR140次/分 R62次/分 BP63/31mmHg ，體重1500g。神清，反應(yīng)差，吸氧

3、下呼吸稍促，呻吟明顯，有輕度三凹征，無(wú)發(fā)紺。全身皮膚有花紋。入院后即予持續(xù)空氧混合儀吸氧，氧濃度30%,予保暖、補(bǔ)液、糾酸、吸痰護(hù)理等。告病危、特級(jí)護(hù)理、禁食、記24小時(shí)尿量、持續(xù)心電、血氧飽和度、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)。,病 例 介 紹,18：30予固爾蘇治療，21：00出現(xiàn)呼吸急速，三凹征及呻吟明顯SPO287% ，查血?dú)鈖h值：7.193，PaO2：89.6mmHg，PaCO2：77.0mmHg，予呼吸機(jī)SIMV治療，呼吸機(jī)參數(shù)：PIP：

4、18cmH2O ，PEEP：3cmH2O，RR：44次/分，F(xiàn)iO2：40% 。,病 例 介 紹,上機(jī)后患兒胸廓抬舉好，雙肺呼吸應(yīng)對(duì)稱，有自主呼吸及輕度三凹征，無(wú)發(fā)紺。8月27日21：00考慮患兒自主呼吸明顯，將呼吸機(jī)模式由SIMV改為CPAP。28日10：30分出現(xiàn)發(fā)紺，又將呼吸機(jī)模式改回SIMV.,病 例 介 紹,23:20患兒突然出現(xiàn)發(fā)紺、spo2至75%心率60次/分，立即予復(fù)蘇囊氣管內(nèi)加壓給氧，氣管內(nèi)滴入1/萬(wàn)腎上腺素0.4

5、ml并予胸外心臟按壓等處理，心率仍為60次/分，,病 例 介 紹,繼續(xù)予氣管內(nèi)滴入1/萬(wàn)腎上腺素0.4ml并與呼吸道清理，氣管內(nèi)吸出少許白稀痰，心率升至100次/分，spO2升至90%，予補(bǔ)堿、利尿并急拍床旁胸片，胸片結(jié)果示：左側(cè)大面積氣胸，0:10予胸腔穿刺，抽出100ml氣體后予持續(xù)胸腔閉式引流，患兒心率升至140次/分，心音低鈍，spO2升至91%以上。,病 例 介 紹,8月30日胸腔閉式引流無(wú)明顯氣體排出，16:30停胸腔閉式引

6、流，患兒原發(fā)病重，家屬擔(dān)心后遺等問(wèn)題于20：00簽字放棄治療，予自動(dòng)出院。,氣胸的臨床表現(xiàn),五.臨 床 表 現(xiàn),氣胸的臨床表現(xiàn),氣胸的發(fā)病率1%~2%，分為1.無(wú)癥狀氣胸：體征是受累側(cè)胸部呼吸音降低和過(guò)度反響，有或無(wú)呼吸增快，氣促，唇周微紺等。2.癥狀氣胸：發(fā)病率0.05%~0.07%，(1)呼吸窘迫,呼吸率增快,三凹征,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸暫停.,氣胸的臨床表現(xiàn),(2)青紫.(3)胸廓不對(duì)稱,患側(cè)胸廓隆起,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,呼吸音

7、減低.機(jī)械通氣發(fā)生率5%~33%,患兒可見患側(cè)胸廓不隨呼吸器節(jié)律活動(dòng).(4)心臟移位,心音遙遠(yuǎn),心率早期增快,嚴(yán)重者心率減慢.（5）張力性氣胸可引起休克，甚者心臟停搏。,氣胸的臨床表現(xiàn),我科常見的是張力性氣胸，表現(xiàn)為呼吸減慢或者暫停，紫紺，低血壓和心排出量減少，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，叩診呈膨音，聽診呼吸音減弱或消失或胸部運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱。,氣胸的臨床表現(xiàn),該患兒在呼吸機(jī)治療下突然出現(xiàn)全身發(fā)紺伴心率下降，右側(cè)胸廓稍隆起，心音遙遠(yuǎn)持續(xù)復(fù)蘇囊氣管內(nèi)加

8、壓給氧，胸外心臟按壓后癥狀稍緩解，左側(cè)呼吸音稍弱，胸廓飽滿較前明顯，經(jīng)胸腔穿刺、閉式引流后癥狀緩解。,氣胸形成的誘因,六.氣胸形成的誘因 :1.自發(fā)性氣胸。2.局部梗阻。3.外來(lái) 壓迫。4代償性過(guò)度充氣。5.肺源性。6.醫(yī)源性。7.羊水容量減少。,氣胸形成的誘因,①自發(fā)性氣胸：是指在無(wú)外傷或人為因素的情況下肺組織及胸膜發(fā)生破裂，引起氣胸。新生兒出生后最初呼吸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)，肺泡內(nèi)壓驟增，一過(guò)性可達(dá)100cm H2O，導(dǎo)

9、致肺泡胸膜破裂，即發(fā)生自發(fā)性氣胸，多在生后1d內(nèi)發(fā)生。由于足月兒呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)，足月兒發(fā)生率高。,氣胸形成的誘因,剖宮產(chǎn)兒娩出簡(jiǎn)單迅速，新生兒胸廓沒(méi)有受到有效的擠壓，胎兒氣道內(nèi)的液體不象陰道產(chǎn)兒那樣在娩出前已被有效地大部分?jǐn)D出，所以新生兒娩出時(shí)由于氣道阻力的增加和胸腔壓力的急劇變化，導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹破裂而發(fā)生新生兒自發(fā)性氣胸。,氣胸形成的誘因,②.局部梗阻：氣道內(nèi)有粘液、胎糞或鱗狀細(xì)胞，炎癥滲出物。③.外來(lái)壓迫：如支氣管囊腫。④.代償性

10、過(guò)渡充氣，由于肺不張、肺發(fā)育不全所致。⑤.肺原性：如肺透明膜病、胎糞吸入綜合征，肺部感染，慢性肺部疾病等。,氣胸形成的誘因,⑥醫(yī)源性氣胸：多發(fā)生于重度窒息、吸入綜合征肺炎并呼衰的患兒在氣囊加壓給氧，CPAP或PEEP給氧，氣管插管復(fù)蘇或機(jī)械通氣的過(guò)程中發(fā)生。氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氣者，手控不當(dāng)，加壓過(guò)高、過(guò)猛，或機(jī)械呼吸壓力過(guò)大，與自主呼吸對(duì)抗；,氣胸形成的誘因,病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù)未及時(shí)下調(diào);氣管內(nèi)吸痰時(shí)吸痰管插入深度超過(guò)隆突下2cm

11、，易發(fā)生氣漏，所以吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，位置要恰當(dāng)。⑦.羊水容量減少，此類情況少見。,輔助檢查,七.輔助檢查：一旦發(fā)生氣胸X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連，胸腔積液和縱隔移位等，縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫，大量氣胸時(shí)肺臟向肺門回縮外緣呈弧形或分葉狀。,輔助檢查,該患兒在8月28日搶救時(shí)拍床旁X線檢查顯示：左側(cè)胸腔積氣，肺壓縮約85%是嚴(yán)重危急的氣胸。心胸右移，心音低弱，遙遠(yuǎn)，一旦確診

12、必須行緊急胸腔穿刺術(shù)排氣減壓。,氣胸的治療,八.氣胸的治療：1.保守治療：少量積氣、癥狀輕，多采用保守治療。2.治療原發(fā)病和并存癥。3.抗生素控制感染。,4.排氣減壓行胸腔閉式引流：該患兒在急拍胸片確診左側(cè)大量氣胸后，立即行胸腔穿刺術(shù)。取左鎖骨中線第2，3肋間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局部皮膚后，沿肋骨上緣進(jìn)行穿刺，用16號(hào)靜脈留置針垂直進(jìn)針，有落空感時(shí)停止進(jìn)針，進(jìn)針約1cm。,氣胸的治療,穿刺針接三通管，一側(cè)封閉，一側(cè)接50m

13、l注射器，該患兒共抽出100ml氣體。予穿刺處周圍皮膚再次消毒，用無(wú)菌紗塊覆蓋膠布固定后接上胸腔閉式引流瓶，流瓶可見少許氣泡冒出。術(shù)程順利，術(shù)后患兒膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)， 血氧飽和度升至正常水平。,氣胸的治療,氣胸的治療,氣胸的治療,5.呼吸機(jī)治療，最好選擇高頻率低壓力（高頻通氣），該患兒本因病情嚴(yán)重在使用呼吸機(jī)過(guò)程中發(fā)生氣胸，所以繼續(xù)予呼吸機(jī)治療。,護(hù)理診斷,九.護(hù)理診斷：1.氣體交換受阻

14、 與肺泡壁破裂，健側(cè)肺組織壓 有關(guān) 。2.組織灌注不足 與大面積氣胸壓迫心臟有關(guān)。3. 皮膚完整性受損 與氣胸穿刺、皮膚受壓有關(guān)。,護(hù)理診斷,4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量 與禁食有關(guān)。5. 體溫異?？赡?與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 肺不張、心臟驟停、肺部感染。,臨床觀察與護(hù)理,十.臨 床 觀 察 與

15、護(hù) 理1.急救配合一旦發(fā)生新生兒氣胸，肺受壓萎縮明顯，同時(shí)靜脈回流受阻，嚴(yán)重干擾氣體交換和降低心排出量，若有縱膈移位時(shí)，更加重上述變化，是危及患兒生命的急癥，明確診斷后應(yīng)立即采取降低胸內(nèi)壓的緊急措施。行胸腔閉式引流術(shù)以降低胸內(nèi)壓。,急救配合,當(dāng)發(fā)生氣胸時(shí)，護(hù)士需在最短時(shí)間內(nèi)備齊搶救用物及藥物，如胸腔穿刺包或16、18號(hào)留置針、胸腔閉式引流裝置、50ml注射器、三通管、無(wú)菌治療巾、消毒液、棉簽及無(wú)菌手套，配備1：10000腎上腺素1

16、支，并置急救車于一旁。,急救配合,患兒取頭高足低仰臥位，協(xié)助醫(yī)生在無(wú)菌操作下立即行胸腔穿刺術(shù)，胸腔穿刺成功后接水封瓶閉式引流。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，重點(diǎn)觀察呼吸、心率、血壓、SPO2、水封瓶水柱波動(dòng)及氣泡溢出情況。,,2.胸腔閉式引流的護(hù)理 ： (1)保持引流管通暢術(shù)后予抬高頭位30度利于引流，固定好引流管避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成的引流不暢。,胸腔閉式引流的護(hù)理,定時(shí)擠壓引流管，每隔2h自上而下向水封瓶方向

17、擠壓，防止血塊堵塞，觀察水封瓶中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，若水柱波動(dòng)不明顯或無(wú)波動(dòng)，但患者呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)，提示引流管有被阻塞的可能，應(yīng)及時(shí)檢查原因，給予調(diào)整或重新放置胸腔閉式引流管。,胸腔閉式引流的護(hù)理,保證胸管固定牢固，防止脫出，患兒翻身、叩背或搬運(yùn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)防管道牽拉，必要時(shí)用血管鉗夾閉引流管。患兒翻身、叩背或搬運(yùn)后應(yīng)檢查引流管是否有扭曲或受壓。水封瓶牢固安置于搶救臺(tái)架上，液面要低于引流部位60cm以上，水封瓶長(zhǎng)管插入水面下2cm，防止水

18、封瓶?jī)A倒?fàn)坷鞴?。?胸腔閉式引流的護(hù)理,(2)保持引流系統(tǒng)密閉與無(wú)菌引流系統(tǒng)必須保證處于密閉狀態(tài)，保證胸管固定牢固、各個(gè)接頭連接緊密，防止脫落。始終保持水封瓶液面低于胸腔平面60cm，水封瓶及瓶?jī)?nèi)滅菌注射用水每日更換1次，更換水封瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并用雙鉗夾緊近心端管道，引流裝置處理穩(wěn)妥后再松鉗，嚴(yán)防氣體進(jìn)入及液體逆流入胸腔。,胸腔閉式引流的護(hù)理,皮膚切口處應(yīng)每日用碘伏消毒后無(wú)菌敷料覆蓋，觀察切口處固定線是否脫落，以及有無(wú)紅腫、

19、滲液等炎性癥狀。觀察引流物的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄。,胸腔閉式引流的護(hù)理,(3)拔管護(hù)理胸腔閉式引流后，患兒呼吸困難改善，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，X線示肺復(fù)張，引流管內(nèi)無(wú)氣泡逸出，予夾管觀察24h，復(fù)查X線示氣胸已吸收，可拔除胸管。由于16號(hào)靜脈留置針外徑只有3.0mm，拔管后皮膚傷口小，不需凡士林油紗布覆蓋，用自粘傷口敷料粘貼即可。拔管后24h內(nèi)要密切觀察患兒有無(wú)呼吸困難，局部穿刺處有無(wú)滲血、滲液、紅腫等癥狀。,病情觀察,3.加強(qiáng)病

20、情觀察對(duì)有窒息復(fù)蘇史、機(jī)械通氣、 合并肺部感染及足月剖宮產(chǎn)分娩的小兒，需加強(qiáng)病情觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，仔細(xì)觀察患兒有無(wú)呼吸困難加重、煩躁不安、突發(fā)持續(xù)青紫、SPO2急劇降低、血壓下降、局部胸廓有無(wú)膨隆、胸廓是否對(duì)稱，患側(cè)胸廓是否隨呼吸器節(jié)律活動(dòng)等，早期發(fā)現(xiàn)及處理氣胸征兆能避免發(fā)生危險(xiǎn)狀況：,病情觀察,如發(fā)現(xiàn)叩診鼓音，呼吸音減低、自主呼吸與機(jī)械呼吸不合拍，心音遙遠(yuǎn)或移位、皮下氣腫等癥狀時(shí)應(yīng)考慮氣胸。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，在排除脫管、堵管及原

21、發(fā)病惡化等原因后，立即攝床旁X線胸片檢查，以明確診斷及時(shí)作出相應(yīng)處理。因此病情觀察非常重要.,護(hù)理,4.保持呼吸道通暢患兒肺部大面積被壓縮，肺功能受到嚴(yán)重影響，為保證機(jī)體對(duì)氣體的需要，需及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢，予患側(cè)臥位，定時(shí)翻身、叩背、吸痰(氣管內(nèi)和口咽部）。吸痰由有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行，吸痰管插入深度勿過(guò)隆突，壓力<0.02MPa，一次吸引時(shí)間氣管內(nèi)不超過(guò)10秒、口咽部不超過(guò)15秒且動(dòng)作輕柔。,護(hù)理,5.嚴(yán)密觀察心

22、率、呼吸、血壓、SPO2和四肢末端皮膚顏色及溫度，反應(yīng)及肌張力等，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)緊急處理。,護(hù)理,6. 針對(duì)患兒皮膚嬌嫩將患兒置于開放暖床較厚軟的鳥巢中，加強(qiáng)翻身次數(shù)，做好交接班，對(duì)于骨突部位，重點(diǎn)交接，對(duì)于溫控及監(jiān)護(hù)探頭定時(shí)更換部位，必要時(shí)先紗塊先包裹好皮膚再貼探頭。,護(hù)理,7.保暖：由于患兒是早產(chǎn)兒，體溫中樞發(fā)育不健全，體溫易受環(huán)境的變化而變化，所以要及時(shí)觀察并監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)記錄一次，并隨時(shí)手觸摸四肢肢端皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處

23、理。開放床要避開通風(fēng)口，上面要覆蓋保鮮膜，防止對(duì)流及不顯性失水。隨時(shí)檢查溫控探頭固定是否牢固，防止床溫的驟然變化。,護(hù)理,8.保證營(yíng)養(yǎng)供給：保證靜脈營(yíng)養(yǎng)液的有效輸入，防止輸液外滲，必要時(shí)置PICC；遵醫(yī)囑留置胃管，酌情早產(chǎn)奶喂養(yǎng)。,護(hù)理,9.做好床旁保護(hù)性隔離，防止交叉感染，護(hù)理操作時(shí)盡量集中進(jìn)行，氣管沖洗后、更換胸腔閉式引時(shí)，均用75%酒精消毒各接口處再連接，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好消毒隔離，特別是急救，胸腔穿刺時(shí)，防止感染。保持床單元清潔

24、、干燥，每天給予床上浴，及更換床上用物，并嚴(yán)格做到專物專人專用。,搶救體會(huì),氣胸增加了死亡的危險(xiǎn)性，且國(guó)外報(bào)道其亦是腦癱的高危因素之一，故預(yù)防發(fā)生尤為重要。病理性氣胸與宮內(nèi)以及產(chǎn)時(shí)窒息、胎糞吸入有關(guān)。做好圍產(chǎn)期保健工作，防止宮內(nèi)及分娩時(shí)窒息，生后及時(shí)清除吸入的胎糞是預(yù)防的關(guān)鍵。,搶救體會(huì),醫(yī)源性氣胸多發(fā)生在窒息復(fù)蘇及機(jī)械通氣過(guò)程中，病情危重，病死率高。其預(yù)防關(guān)鍵在于熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的操作規(guī)范，氣囊加壓給氧時(shí)，最好接壓力計(jì)，不可用力

25、過(guò)大；胸外按壓勿過(guò)頻或過(guò)度用力；避免氣管插管過(guò)深或反復(fù)插管損傷；氣管內(nèi)吸痰時(shí)避免吸痰管插入深度超越隆突下2cm。,搶救體會(huì),在使用呼吸機(jī)過(guò)程中吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)不能太高，PIP過(guò)高可使順應(yīng)性正常的肺泡過(guò)度牽張，而PEEP過(guò)高則使肺泡持續(xù)處于高牽張狀態(tài)。新生兒機(jī)械通氣宜采用較高的頻率、較低的吸氣峰壓和呼氣末正壓，通氣頻率35~40次∕min,PIP<2.66kpa，PEEP<0.67kpa.,總結(jié),綜上

26、所述，新生兒突然出現(xiàn)呼吸困難，呻吟，發(fā)紺加重，煩躁不安等臨床癥狀表現(xiàn)應(yīng)高度警惕氣胸的發(fā)生，及時(shí)行胸片檢查，一經(jīng)胸片證實(shí)為氣胸，應(yīng)根據(jù)胸片氣胸面積大小，血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床表現(xiàn).,,綜合分析選擇不同的治療措施，以降低病死率。該患兒病情變化發(fā)現(xiàn)及時(shí)，并進(jìn)行了緊急有效的救治后解除了危險(xiǎn)狀況，但因其原發(fā)病重，患兒家屬擔(dān)心后遺癥等問(wèn)題而放棄救治，放棄不久后患兒死亡。,,十二.提問(wèn)：1.什么情況 下應(yīng)考慮氣胸？2.復(fù)蘇囊使用應(yīng)注意什么？,THAN