心血管常見疾病及治療藥物

1、,心血管常見疾病及治療藥物,人口老齡化,心血管疾病,2010年4月底第六次人口普查＞65歲人口達1.19億人，占總?cè)丝?.87%,中國心血管病危險因素流行趨勢呈明顯上升態(tài)勢，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。 據(jù)2014年統(tǒng)計年報，全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，卒中患者1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭患者450萬，肺原性心臟病患者500萬，風濕性心臟

2、病患者250萬，先天性心臟病患者200萬。每5個成人中有1名患心血管病。,城鎮(zhèn)化加速,2024/3/20,心血管疾病死亡情況——2016年中國心血管病報告,2015年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為298.42/10萬和264.840/10萬（圖1）；心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為45.01%，在城市為42.61%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾?。▓D2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。,圖1 1990～2015年中

3、國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化,圖2 2015年中國農(nóng)村和城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,5,心血管病事件鏈,,,,,,,,,,,冠脈血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險因子高血壓，高血脂， 糖尿病，吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,心肌梗死,心律失常心肌喪失,心室 重構(gòu),心室擴大,心血管疾病,第一節(jié) 高

4、 血 壓,第三節(jié) 心力衰竭,第二節(jié) 冠 心 病,第四節(jié) 心律失常,1. 血壓 是指血管內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓力，即血液作用于單位血管壁上的壓力。 - 影響血壓的因素： 血壓=心輸出量 (cardiac output，CO) x 總外周阻力(total peripheral resistance，TPR) 心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量等； 外周阻力：血管的長度、血

5、管半徑以及血液的粘滯度等。 - 神經(jīng)（壓力反射）-體液(RAAS)調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持血壓的穩(wěn)定。,血壓,壓力感受性反射感受器,收縮壓(SBP)：當人的心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力上升，心臟收縮的中期，動脈內(nèi)壓力最高，此時血液對血管內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。成人正常的收縮壓 < 140mmHg（21.3kPa）。舒張壓(DBP)：當人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓，又叫低壓。心臟舒張時，主動脈壓下降，在

6、心舒末期動脈血壓處于最低值稱為舒張壓。成人正常的舒張壓為<90mmHg(12kpa) 。脈壓差 (DP)：指收縮壓與舒張壓之間的差值，醫(yī)學上又叫脈搏壓，正常值約為40mmHg毫米汞柱。平均動脈壓 (MAP)：一個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。正常成年人平均動脈壓正常值為70~105mmHg。計算公式如下： 平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3 平均動脈壓=舒張壓+1/

7、3脈壓差。,2024/3/20,血壓,2024/3/20,高血壓,指安靜狀態(tài)下動脈血壓持續(xù)高于正常范圍，在未服用降壓藥的情況下：收縮壓≥18.7kPa(140mmHg)和（或）舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)。,- 發(fā)病率: 高達15～20％, 我國可能有2.8億人患高血壓。,高血壓危害（silent killer）,高血壓患者常見頭昏、頭痛、失眠等癥狀，持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致小動脈硬化及心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。

8、 抗高血壓藥主要用于原發(fā)性高血壓的治療和防止并發(fā)癥（腦卒中、心肌梗死、CHF、腎功能衰竭等）的發(fā)生。 因高血壓引起的死亡是癌癥的4倍。,原發(fā)性高血壓（高血壓?。s占90%，原因未明繼發(fā)性高血壓，約占10%， 如腎A狹窄、腎炎、 嗜鉻細胞瘤、藥物等。,2024/3/20,高血壓分型,急進型（惡性高血壓） 根據(jù)病情緩急 緩

9、進型 急進型，血壓急劇升高，臨床癥狀嚴重，可危及生命，臨床較少見。 緩進型，根據(jù)血壓水平和是否有心、腦、腎并發(fā) 癥及程度，分為輕、中、重度（1，2，3級）。,,高血壓分型,2024/3/20,中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，2010）,高血壓的分類與診斷標準,中國高血壓的流行特點,存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率

10、低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,知曉率 服藥率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%,中國高血壓的流行特點,高血壓危象,全身細小動脈暫時性劇烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇升高(200／120mmHg以上)，出現(xiàn)劇烈頭暈、頭痛、心悸等癥狀，稱為“高血壓危

11、象”，應(yīng)迅速采取降壓措施。,高血壓腦病,腦血管發(fā)生嚴重、持久的痙攣，使腦循環(huán)發(fā)生急劇障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，稱為高血壓腦病，應(yīng)迅速搶救。,高血壓腦病,心肌肥厚,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制,機制未明。涉及多種因素包括神經(jīng)機制紊亂（神經(jīng)源學說）、外周自身調(diào)節(jié)機制減弱、激素或局部活性物質(zhì)異常以及電解質(zhì)失衡等。,,血管緊張素基因缺陷,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制,強調(diào)綜合治療!,藥物治療(降壓藥為主，終身治療)

12、非藥物治療(改良患者生活方式，控制危險因素）,,高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標,抗高血壓藥治療目標,抗高血壓藥不是針對病因的根治療法，但能緩解癥狀，減慢或減少腦卒中、心力衰竭和腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率，延長壽命，提高生存質(zhì)量。,理想的抗高血壓藥,靶器官：心、血管、腦、腎等目的：降血壓的同時預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應(yīng)少，可延長生命、提高生活質(zhì)量。,針對高血壓

13、發(fā)生的病理生理機制，藥物主要從以下幾個方面產(chǎn)生作用。即： 降低血容量 降低交感神經(jīng)活動 減弱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性 擴張血管因此，抗高血壓藥物的分類如下：,抗高血壓藥治療,根椐藥物作用部位和機制不同可分五類（一）利尿藥：氫氯噻嗪（二）鈣通道阻滯藥（CCB）：硝苯地平（拜新同）、氨氯地平（絡(luò)活喜） （三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制藥 1.血

14、管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利 2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB)：纈沙坦（代文） 3.腎素抑制藥：雷米克林（四）交感神經(jīng)抑制藥： 1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定,抗高血壓藥分類,2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬 3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶 4.腎上腺素受體阻斷藥： β受體阻斷藥：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克） α受體阻斷藥：哌唑嗪

15、 α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛（金絡(luò)）（五）血管擴張藥： （1）直接舒張血管平滑肌藥：肼屈嗪、硝普鈉 （2） 鉀通道開放劑：吡那地爾、米諾地爾,抗高血壓藥分類,,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),一、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,（一）Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ， ACEI 卡托普利

16、（Captopril, 開博通） 阿拉普利（Alacepril） 依那普利（Enalapril） 雷米普利（Ramipril） 賴諾普利（Lisinopril） 喹那普利（Quinapril) 培哚普利（Perindopril）

17、 福辛普利（Fosinopril）,,失活肽,BP↑,AT1受體,ACE,Ang原,AngⅠ,Ang Ⅱ,,腎素,,,,血管收縮,,,ACEI,,AT1受體拮抗藥,—,—,緩激肽,血管擴張,PGI2,,,,ACE,RAS系統(tǒng),激肽系統(tǒng),影響血管緊張素形成和作用藥降壓機制示意圖,BP↓,,,—,,,心室/主A肥厚,醛固酮,,腎素抑制藥,ACEI降壓機制,抑制血漿與血管組織ACE，減少AngⅡ生成，舒張A/V，↓外

18、周阻力；↓緩激肽降解，促進NO和PGI2生成→擴血管減弱AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，↓NA釋放； ↓中樞RAS，↓中樞交感活性→外周交感活性↓。↓心肌與血管組織AngⅡ，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和重建，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性↓腎臟組織AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→ ↓水鈉潴留。改善血管內(nèi)皮功能,（1）降壓時不伴有心率↑，對心輸出量無明顯影響。（2）可防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚與心肌細胞增生肥大（3）增加腎血

19、流量，可↓糖尿病、腎病、腎實質(zhì)性損 害患者腎小球的損傷（4）能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代 謝障礙（5）不引起水鈉潴留（6）降壓作用穩(wěn)定，無耐受性，突然停藥無反跳現(xiàn)象（7）能提高病人生活質(zhì)量，降低死亡率,降壓特點,臨床應(yīng)用 （1）各型高血壓，尤其腎性高血壓 （2）治療CHF、心肌梗死 （3）糖尿病腎病和其他腎病不良反應(yīng)

20、 - 低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始 - 刺激性干咳（15%），肺血管激肽、P物質(zhì)↑（停藥的主要 原因之一） - 高血K+（腎功能受損時） -血管神經(jīng)性水腫（多見于顏面部） - 對腎血管狹窄、硬化和腎移植者能引起可逆性腎功能受損 - 久用血Zn2+↓：皮疹、味覺↓、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補Zn2+,應(yīng)用,臨床評價 - ACEI可較

21、好地改善高血壓病患者的生活質(zhì)量； - ACEI與高血壓并發(fā)腦卒中：對抗A-Ⅱ?qū)θ毖阅X血管的痙攣作用，動物實驗提示培哚普利可減少腎性高血壓動物腦卒中病死率； - ACEI與高血壓合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率； - ACEI與高血壓合并腎功能不全：ACEI作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預(yù)防蛋白尿；,ACEI與糖尿病：可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療；ACEI

22、與冠心?。篈CEI對冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率；ACEI與心肌肥厚：ACEI降壓的同時可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。,臨床評價,（二）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體阻斷劑（ARB）,(1)血管緊張素Ⅱ受體（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）與G 蛋白相關(guān)的AT-1受體主要分布于心臟、血管、腦組織和腎臟，介導(dǎo)AngⅡ的心血管效應(yīng)：血管收縮、促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽代謝等作用；

23、（3）AT-2受體主要分布于腎上腺髓質(zhì)和腦組織，可能與抑制生長和增殖作用有關(guān)。藥物：氯沙坦（Losartan，第一個上市），纈沙坦（Valsartan，代文，阻斷作用最強），厄貝沙坦（Irbesartan），坎地沙坦（Candesartan ），替米沙坦（Telmisartan ),奧美沙坦（Olmesartan ）,與ACEI相比的優(yōu)點1. 選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2. 對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的A

24、ngⅡ均有作用,對比ACEI,?受體阻斷藥,【降壓作用機制】 （多環(huán)節(jié)，因藥而異） ① 阻斷心臟β1受體→↓CO,HR→BP↓； ② 阻斷腎小球旁器β1受體→↓腎素分泌； ③ 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋作用，NA釋放↓； ④ 阻斷中樞β受體→外周交感活性↓ ⑤ 增加前列環(huán)素的合成。,二、腎上腺素受體阻斷藥,?受體阻斷藥,降壓特點：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強度2.不易產(chǎn)生耐受

25、無體位性低血壓、水鈉滯留，也無耐受現(xiàn)象，其首先出現(xiàn)的效應(yīng)是減慢心率，減少心排出量并不是降壓作用的最主要因素。3.降壓時伴心率↓，CO↓,?受體阻斷藥,臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高的青年患者，心肌梗死后患者，伴心絞痛（變異型除外）、偏頭痛、焦慮患者；老年人降壓效果差?受體阻斷藥+利尿藥+擴血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓缺點：血脂紊亂：增高血漿甘油三酯，降低HDL膽固醇，突然停藥可使心絞痛加劇，誘發(fā)急性

26、心肌梗死，故減藥過程需10－14天。糖耐量↓，出現(xiàn)血糖偏低禁忌癥：嚴重左心衰、支氣管哮喘等,,三. 鈣通道阻滯藥,作用機制 - 阻滯L型電壓依賴性鈣通道→↓胞內(nèi)Ca2+→舒張小動脈 - 明顯抑制血管對NA及血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性 - 抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的腎血管收縮 - 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚：不產(chǎn)生低血壓； 不影響血糖、血脂,硝苯地平（Nifedipine）,- 可口服、舌下含服，起效快，持

27、效6-8h- 降壓同時不降低重要器官血流量- 可逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用- 不引起脂質(zhì)代謝與葡萄糖耐量改變- 舒張A血管，對V影響小，反射性引起心力↑、心率↑、腎素↑（加用β受體阻斷藥）,臨床應(yīng)用,輕、中、重度高血壓作用短暫，血壓波動大：降壓急劇，持續(xù)時間短，對重要臟器影響大建議使用其緩釋劑或控釋劑不良反應(yīng) - 血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅 - 心悸，踝部水腫,硝苯地平（Nifedipin

28、e）,氨氯地平Amlodipine,對血管平滑肌選擇性更強口服1-2W起效，6-8W效顯，降壓平穩(wěn)，維持時間長合用利尿藥、β受體阻斷藥、ACEI類療效更好不降低腎血流，無鈉水潴留，無耐受性，不升高血脂不增加交感活性，極少出現(xiàn)反射性心動過速口服吸收率及生物利用度更高（> 90%）； T1/2 35-50h，qd可持續(xù)降壓24h維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平、尼索地平,氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide

29、特點：作用較弱，平均降壓10%多數(shù)病人在用藥后2～3周內(nèi)見效可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）輕癥——單用，中、重癥——合用能使老年高血壓口患者并發(fā)卒中、左心衰竭的發(fā)病率與死　　亡率↓,四. 利尿藥,【降壓機制】初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長期：①排鈉→血管壁胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌舒張→BP↓；②胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)↓/舒血管物質(zhì)敏感↑ ③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴張血管

30、物質(zhì)（如激肽、前列腺素）；,,氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,【降壓特點】1 口服吸收良好；2 降壓作用溫和，持久，對立、臥位均有效3 長期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)： 1）血漿腎素水平?---血管緊張素?， 醛固酮?--水鈉潴留--耐受性； 2）↓血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,五、血管擴

31、張藥,1、直接擴張血管作用機制 舒張血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP 特點 - 反射性興奮交感N，部分抵消其↓BP，↑心肌耗O2 - ↑腎素 - 常與β受體阻斷藥及利尿藥合用,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）,特點 - 擴張小動脈, 中效降壓藥，適用于中度高血壓 - 可誘發(fā)心絞痛發(fā)作 - 大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥400mg/日，發(fā)生率10～20%,

32、硝普鈉（Sodium Nitroprusside）,作用機制 硝普鈉→NO→鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+內(nèi)流↓、Ca2+釋放↓→胞漿內(nèi)Ca2+↓→動脈和靜脈均舒張→BP↓； 抑制血小板聚集。,特點：起效快（約1min），作用強短效，停藥3min內(nèi)血壓回升需iv drip,臨床應(yīng)用 - 高血壓危象、高血壓腦病 - 嚴重高

33、血壓合并心肌梗塞或左心衰竭 - 難治性心衰不良反應(yīng) - ↓BP→頭痛、心悸、出汗、嘔吐 - 滴注過快可導(dǎo)致過度降壓， - 過量可致氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）,2、鉀通道開放劑,激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內(nèi)K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓→小A舒張→BP

34、↓,吡那地爾 Pinacidil,口服易吸收，藥后1-3h達最大效應(yīng)，持續(xù)6h，緩釋劑可持效12h用于輕、中度高血壓 不良反應(yīng) 常見水腫、頭痛、出汗、嘔吐、嗜睡、乏力、心悸、體位性低血壓、顏面潮紅、鼻粘膜充血、多毛等,米諾地爾 Minoxidil,- 需經(jīng)肝轉(zhuǎn)化才有活性 - 主要作用于小A，對小V無影響 - 降壓作用強大而持久，主要治療嚴重高血壓和 腎性高血壓 - 主要

35、不良反應(yīng)是反射性興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致的心 動過速和水鈉潴留,五. 其他抗高血壓藥物,1、中樞性抗高血壓藥： 可樂定（Clonidine） 藥理作用： - 對BP影響：iv，BP先↑（激動外周血管α1R），后↓（抑 制中樞）。PO，BP↓ - 中等偏強（治中度高血壓），外周阻力↓, 一般不↓腎血流 與腎小球濾過率，

36、 - 心率↓ 心輸出量↓ - 抑制胃腸分泌與運動 - 有鎮(zhèn)靜和輕度的鎮(zhèn)痛作用,降壓機制,- 作用于延腦心血管中樞，激動延髓孤束核突觸后膜α2 受體，抑制血管運動中樞傳出沖動，外周交感張力↓ - 激動延髓腹外側(cè)吻部的Ⅰ1咪唑啉受體→外周交感張力↓→BP↓(主要降壓作用點) - 促內(nèi)源性阿片肽釋放→鎮(zhèn)痛，納絡(luò)酮可對抗 - 激動外周交感N突觸前膜的α2受體

37、及其相鄰的咪唑啉受體→負反饋→NA釋放↓,臨床應(yīng)用,中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥 不良反應(yīng) 口干 水鈉潴留，合用利尿藥可減輕 鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛、陽萎等 停藥反應(yīng)→短暫交感功能亢進（心悸、出汗、 BP突然升高等）,可樂定（Clonidine）,甲基多巴（methyldopa） 作用和降壓機制同可樂定 中樞性↓BP，中度偏強 治療中度高血壓，尤其是腎功能

38、不全的高血壓 長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）為第二代中樞性降壓藥，Ⅰ1咪唑啉受體，不良反應(yīng)小。,,2、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥,,利血平：抑制NA囊泡攝取 降壓作用緩慢、溫和、持久胍乙啶：抑制NA遞質(zhì)釋放 作用迅速、強大、持久,,①,②,抗高血壓藥物治療的新概念,有效治療、終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥

39、,抗高血壓藥物的應(yīng)用原則,1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+β受體阻斷藥/ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上藥+米諾地爾等血管擴張藥,,2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等 β受體阻斷藥合并竇性心動過速，年齡<50歲，宜用β受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍，宜用可樂定 利血平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥 β受體阻斷藥合并糖尿病，宜用ACEI

40、 二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥,,,,,,,,,3．高血壓危象及腦病時藥物的選用 靜脈給藥:硝普鈉、二氮嗪、粉防已堿、呋噻米等 避免重要器官灌流不足,2024/3/20,抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,,心血管疾病,第一節(jié) 高 血 壓,第三節(jié) 心力衰竭,第二節(jié) 冠 心 病,第四節(jié) 心律失常,2024/3/20,2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒,冠心病,2002～2015年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢,2024/3/

41、20,2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒,急性心肌梗死,2002～2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢,2024/3/20,人體各組織器官要維持其正常的生命活動，需要心臟不停地搏動以保證血運。而心臟作為一個泵血的肌性動力器官，本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，就是冠狀動脈和靜脈，也稱冠脈循環(huán)。,冠脈循環(huán),2024/3/20,冠狀動脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜

42、不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。,冠脈循環(huán),75,上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇→右心房 右心室 肺動脈 →肺→肺靜脈→左心房 左心室 主動脈（通過各級動脈分布至全身）,心臟循環(huán),,,2024/3/20,冠脈動脈,2024/3/20,冠脈靜脈,2024/3/20,正常冠

43、狀動脈CTA圖像,冠脈循環(huán)特點,1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時受到壓迫。2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血 冠狀A(yù)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng) 心內(nèi)膜下血管的儲備能力較小,收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4),心率↑→ 由于心動周期的縮短 →故冠脈血流量↓ 主要是心室舒張期縮短,80,冠狀動脈粥樣硬化性心

44、臟病( coronary heart disease,CHD )：簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。,,冠心病CHD,81,心絞痛-病理基礎(chǔ),心肌對氧的需求增加,,心肌組織供血供氧減少：冠脈狹窄、痙攣,心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)！,心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛。,82,心絞痛-發(fā)病機理,心肌對氧的需求與消耗正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，而身體其他組織

45、則僅攝取10%～25%。因此心肌平時對血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加時已難從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量。動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，供求矛盾加深，導(dǎo)致心絞痛。心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力。,2024/3/20,一、穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛中，導(dǎo)致胸部疼痛或

46、者不適最直接的原因就是體力活動。嚴重阻塞的冠狀動脈在心臟需氧量較低時（比如靜坐或者靜躺）或許可以為心肌提供充分的供血。而一旦開始進行體力活動（譬如爬山或者爬樓梯），心臟負荷就會加重，從而需要更多的氧氣供應(yīng)。 其它導(dǎo)致這種心絞痛病情發(fā)作的原因是：  1、情緒壓力  2、處于極熱或者極冷的環(huán)境中  3、油膩的食物  4、抽煙,心絞痛

47、-分型,2024/3/20,二、不穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病原因，是血液凝塊部分或者全部阻塞了冠狀動脈。如果動脈中的斑塊破裂，就可能會形成醫(yī)學血液凝塊。這些凝塊會造成很嚴重的循環(huán)阻塞。有時候一些較大的血液凝塊甚至完全可能阻塞冠狀動脈，從而引起心臟病發(fā)作（心臟猝發(fā)）。血液凝塊可能會重新形成、部分溶解，再形成……一直循環(huán)下去。每一次血液凝塊阻塞冠狀動脈時，都會導(dǎo)致胸部疼痛發(fā)作。,心絞痛-分型,2024/3/20,三、變異

48、性心絞痛 變異性心絞痛的發(fā)病原因是由于冠狀動脈痙攣而引起的。這種痙攣可能會導(dǎo)致冠狀動脈的收縮，使動脈血管內(nèi)腔縮窄，引起心臟供血減緩甚至停止。變異性心絞痛和患者是否有冠心病無關(guān)。 其它導(dǎo)致冠狀動脈痙攣的原因可能有： 1、受涼； 2、情緒壓力； 3、服用收縮血管作用的藥物； 4、抽煙；5、吸食可卡因。,心絞痛-分型,86,冠心病-臨床類型,傳統(tǒng)分型：隱匿型或無癥性

49、冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,WHO分型：急性冠狀動脈綜合癥 （acute coronary syndrome,ACS) 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血綜合癥 隱匿型冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病,,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期間,進入CCU后的天數(shù),累積死亡率 (%),8.0,

50、,男性 (n=1198),女性 (n=546),,Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,,ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群ACS患者住院期間死亡風險仍超過5%,研究連續(xù)入選1744例進入CCU 治療的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高風險及低風險的UAP患者），探討不同治療方式、不同ACS類型及性別對ACS患者早期死亡率的影

51、響,88,急性冠脈綜合征(ACS),病理基礎(chǔ)： 冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和血管栓塞，引起冠狀動脈不完全或完全阻塞，導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。,ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。,2024/3/20,心肌梗死(MI),正常心電圖,ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波，代表心室緩慢復(fù)極的一段時間

52、正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段下移 在任何導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.5mm（即0.05mv）正常人S-T段抬高 V1-2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv。,2024/3/20,ST段抬高型MI血管狹窄程度往往多不嚴重，說明病變時間較短，不容易建立側(cè)支循環(huán)，多支血管病變一般情況下小于50％。主要是冠脈完全閉塞，其堵塞的血栓為紅血栓（纖維蛋白原、紅細胞）。

53、非ST段抬高型心肌梗死則恰恰相反，即血管狹窄多較嚴重，病變時間已經(jīng)較久，因此多已建立了側(cè)支循環(huán)，而且多支血管病變率非常高。主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側(cè)支循環(huán)保護，其堵塞的血栓為白血栓（血小板血栓或析出性血栓）。故在治療上，ST段抬高型心肌梗死必須溶栓，而對于非ST段抬高型心肌梗死，鑒于溶栓藥物只溶解纖維蛋白，對自血栓無作用，且血管原來的基礎(chǔ)狹窄較為嚴重，即便把血栓溶掉、血管開通，所獲血流也不多，獲益甚小，相對于溶栓藥物帶

54、來的毒副作用而言弊大于利，故只抗栓不溶栓。在轉(zhuǎn)歸上，ST段抬高MI容易發(fā)生室顫，非ST段抬高心肌梗死多容易發(fā)生心功能衰竭。,急性心肌梗死,決定心肌供O2與需O2的因素,心舒張期長短（心率）,血管外壓力（心肌收縮程度）,,1. 增加心肌供O2 - 舒張冠A，解除冠A痙攣 - 促進缺血區(qū)血管生長及側(cè)支循環(huán)形成 - ↓心臟前后負荷→↓心室舒張末期壓力→ 心內(nèi)膜下區(qū)血流↑ -

55、 ↓心率→↑冠A血流灌注時間,心絞痛的治療,2.減少心肌耗氧擴張血管, 減輕心臟負荷– 小靜脈擴張—回心血量↓ —心臟前負荷↓– 小動脈擴張—外周阻力↓—心臟后負荷↓→心室壁張力↓抑制心肌收縮力, 減慢心率,心絞痛的治療,,3. 改善心肌代謝 降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，保護線粒體功能，降低非酯化(游離)脂肪酸，促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝，糾正心肌代謝紊亂。 4.抑制血小板聚集和抗血栓形成,心絞痛的治療,96

56、,心絞痛-藥物治療,硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5-單硝異山梨酯、戊四硝酯β受體阻滯劑：普萘洛爾、艾司洛爾（愛絡(luò)）、美托洛爾等鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等抗血小板和血栓形成藥物：阿司匹林代謝類藥物：曲美他嗪調(diào)脂藥物,一、硝酸酯和亞硝酸類,硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯,藥動學1.多舌下含服:口腔黏膜吸收—生物利用度80%(口服8%),t1/22－4min,可避免“首

57、過效應(yīng)”2.也可經(jīng)皮膚吸收：2%軟膏或貼膜劑睡前涂抹。,硝酸甘油 (Nitroglycerin),藥理學特點： 直接松弛各種平滑肌，松弛血管平滑肌最顯著， 所松弛的血管與劑量有關(guān); 對其它平滑肌的作用短暫。 舒張靜脈較動脈強，舒張大中動脈較小動脈明顯。 對心臟無明顯作用,硝酸甘油 (Nitroglycerin),,,心肌缺血氧供求失衡,心肌缺血緩解,1.擴張外周血管,降低心肌

58、耗氧量(小劑量) 擴張(大)靜脈→↓回心血量→↓前負荷 →心室容積↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓ (較大劑量) 擴張動脈→外周阻力↓→后負荷↓→ 心室 內(nèi)壓力↓ →室壁張力↓→心肌耗氧量↓,注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心收縮力↑、 心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用可與β腎上腺素受體阻斷藥合用克服。,硝酸甘油 (Nitroglycerin),硝

59、酸甘油 (Nitroglycerin),2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血供氧。 (1) 擴張心外膜較大的輸送血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)支血管，使血液流向缺血區(qū)。 (2) 增加心內(nèi)膜下血液供應(yīng)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),心肌局部缺血時,給硝酸甘油后,非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

60、,,,輸送血管,阻力血管,,血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū),硝酸甘油 (Nitroglycerin),3.保護缺血心肌硝酸甘油釋放NO，促進降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成與釋放→保護缺血心肌,改善心室重構(gòu)等,在平滑肌細胞內(nèi)，釋放NO ?激活鳥苷酸環(huán)化酶?cGMP生成?? Ca2+ ??抑制收縮蛋白?血管擴張。,【舒張平滑肌的作用機制】,硝酸甘油 (Nitroglycerin),臨床應(yīng)用,1.各型心絞

61、痛（緩解疼痛癥狀，提高運動耐量，改善心電圖）。 2. 急性心肌梗死（降低前負荷，減少心肌耗氧，增加缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍，減輕肺淤血） 3. 充血性心力衰竭（降低前負荷，降低心室充盈壓，緩解肺淤血；降低后負荷，減輕射血阻抗，增加心輸出量）,硝酸甘油 (Nitroglycerin),2.長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥（亞甲藍治療）,不良反應(yīng) （多為血管舒張的繼發(fā)反應(yīng)）,硝酸甘油 (Nitroglycerin),普萘洛爾 (心得安，P

62、ropranolol )減少心絞痛患者的發(fā)作次數(shù)增加運動耐量改善缺血性心電圖變化減少硝酸甘油用量,二、 β受體阻斷藥,藥理作用,1. 降低心肌耗氧量 　　心絞痛發(fā)作時，交感神經(jīng)活性增高, 心肌局部和血中兒茶酚胺含量增加，β受體興奮，心肌收縮力加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，加重心肌缺血缺氧。,普萘洛爾 (Propranolol ),阻斷β受體

63、 心率↓血壓↓ 耗氧量↓↓心肌收縮力↓ 總耗氧↓心室容積↑ 耗氧量↑射血時間↑,,,,,,藥理作用,普萘洛爾 (Propranolol ),2. 改善缺血區(qū)供血

64、 ① 減慢心率，相對延長舒張期，使冠脈灌流時間延長，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。 ② 減少心肌耗氧量，非缺血區(qū)血管阻力增大，而缺血區(qū)血管因缺氧而舒張，促使血液向缺血區(qū)流動。 3. 改善心肌代謝：↓游離脂肪酸，↑糖代謝，↓耗氧,藥理作用,普萘洛爾 (Propranolol ),臨床應(yīng)用,1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)。尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。不宜用于變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣）?！∽钄?/p>

65、冠脈β受體，有收縮冠脈作用。2. 心肌梗塞，能縮小梗死范圍。,普萘洛爾 (Propranolol ),用法,有效量個體差異較大，從小量開始，逐漸增加，不超過300mg/d。 　　長期應(yīng)用不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量至停藥，否則會加劇心絞痛發(fā)作，甚至心肌梗死或猝死。（長期用藥，使β受體數(shù)目增多，突然停藥時，內(nèi)源性兒茶酚胺與大量β受體結(jié)合所致）。,普萘洛爾 (Propranolol ),1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補不足，減少

66、不良反應(yīng) 心率 心室壁張力 冠脈阻力 Nitroglycerin ↑ ↓ ↓ Propranolol ↓ ↑ ↑3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！,硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛的優(yōu)點,硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng),禁用： 心功能不全

67、竇性心動過緩 房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘,二、 β受體阻斷藥,其他β受體阻斷藥各有特點，可根據(jù)情況選擇。選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾　　　　 伴有支氣管哮喘者選用美托洛爾兼有α受體阻斷作用：卡維地洛：伴有高血壓者選用,,二、 β受體阻斷藥,常用藥物：一、二氫吡啶類： 硝苯地平 (Nifedipine）二、苯烷胺類：維拉帕米 (Verapamil)三、苯二氮卓類：地爾硫卓 (Diltiazem)

68、,三、鈣通道阻斷藥,基本作用,阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴性鈣通道，阻滯細胞外鈣內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣水平，抑制心肌收縮力，降低血管張力。,三、鈣通道阻斷藥,對心臟的抑制作用: 　　↓心肌收縮力，↓心率→↓耗氧2.擴張血管: 　擴冠脈，解除痙攣→↑供血。 　 擴張外周動脈→↓外周阻力→↓后負荷→↓耗氧3.抑制血小板聚集： 　Ca2+內(nèi)流對血小板聚集起重要作用4.保護缺血心?。?　 防止心肌細胞鈣超負荷，