壓瘡的治療及護(hù)理

1、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范,一 、定義：壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,,,,二、壓瘡發(fā)生的原因：,1.壓力因素：當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓（正常16-32mmHg），組織會(huì)發(fā)生缺血、潰爛壞死。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3種聯(lián)合作用引起。,2.皮膚受潮或排泄物刺激,3.營(yíng)養(yǎng)狀況。,,,4.年齡,,,,,5.

2、體溫升高。6.矯形器械使用不當(dāng)。7.肌體活動(dòng)和感覺(jué)障礙。8.急性應(yīng)急因素。,,,三、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，臥床不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部.側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、脅骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖處。

3、 坐位時(shí)： 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)。,,,四、高?；颊撸?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，其自主活動(dòng)能力喪失及感覺(jué)障礙，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致身體局部組織長(zhǎng)期受壓。2、老年患者：老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損傷性增加。3、肥胖患者：過(guò)重的機(jī)體使承重部位的壓力增加。4、水腫患者：水腫

4、降低了皮膚的抵抗力，并增加了對(duì)承重部位的壓力。5、疼痛患者:為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。6、使用矯形器械患者：如石膏固定牽引及應(yīng)用夾板患者，翻身活動(dòng)受限。7、大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。,,,五、診斷：（一）Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期，此期為壓瘡初期。身體局部組織受壓血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可性

5、改變?nèi)缂皶r(shí)去除病因，可阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。（二）Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期，如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚脫落顯露潮濕，紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。此期若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。,,,（三）Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰。真皮層瘡面有黃色滲出液，感

6、染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。（四）IV期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊深部擴(kuò)散，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血液易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過(guò)程，但某些特殊病例也可出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危重患者，可于6-12小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)潰瘍期壓瘡；肥胖患者可出現(xiàn)閉合性壓瘡，即表皮完整，

7、但內(nèi)部組織也壞死。因此。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察患者皮膚的改變，避免貽誤情而造成嚴(yán)重后果。,,,根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為,R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口,,,（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等 。良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，因此應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。對(duì)長(zhǎng)期不愈合的壓瘡，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿或人血白蛋白，提

8、高血漿交替滲透壓，改善血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，保證每日營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給以滿足機(jī)體代謝需要。此外，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，預(yù)防敗血癥發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。（二）局部治療與護(hù)理：評(píng)估、測(cè)量兵記錄壓床的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、有無(wú)潛行或竇道、傷口邊緣及周圍皮膚狀況等，對(duì)壓瘡的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施。,2壓瘡的治療與護(hù)理,,,（1）淤血紅潤(rùn)期：此期護(hù)理

9、的重點(diǎn)是去除病因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展，除加強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施外，局部可使用半透膜敷料或水交體敷料加以保護(hù)。由于此時(shí)皮膚已破損，故不提倡局部皮膚按摩，防止造成進(jìn)一步傷害。（2）炎性浸潤(rùn)期：此期護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施以避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，應(yīng)注意對(duì)出現(xiàn)的水泡的皮膚驚醒護(hù)理。未破的小水泡應(yīng)精良減少摩摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在無(wú)菌操作下用為年均注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后在用無(wú)菌注射器

10、抽出泡內(nèi)液體，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的傷口敷料。（3）淺度潰瘍期：此期護(hù)理的重點(diǎn)為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口深出液，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，并預(yù)防和控制感染。 根據(jù)傷口類型選擇傷口清洗液。創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)多采用對(duì)健康組織無(wú)刺激的生理鹽水進(jìn)行沖洗；創(chuàng)面有感染時(shí)，需根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇消毒液或抗菌液以達(dá)到抑菌或殺菌目的，從而控制感染和促進(jìn)傷口愈合。如可選用1：5000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面；對(duì)于潰瘍較深、引

11、流不暢者，可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長(zhǎng)。,,,另外，為控制感染和增加局部營(yíng)養(yǎng)供給，可與局部創(chuàng)面采用藥物治療，如碘伏、胰島素、堿性成纖維因子等，或采用具有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草藥治療。壞死潰瘍期：此期除繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療和護(hù)理措施外，采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少無(wú)效腔，并保護(hù)暴露的骨骼、肌腱和肌肉。對(duì)深達(dá)骨面、保守治療不佳或九治不愈的壓瘡可采取外科手術(shù)治療，如手術(shù)修刮引流、植皮修補(bǔ)缺

12、損或皮瓣移植術(shù)等。護(hù)士需加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，如術(shù)后體位減壓，密切觀察皮瓣的血供情況和引流物的性狀，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，減少局部刺激等。,,,（一）壓瘡的預(yù)防 1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。 2、防范措施落實(shí)到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒎砜?，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給

13、與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕。（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位,,,健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施。2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥

14、的清潔衛(wèi)生等）3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位

15、一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。,,,（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬

16、高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。（7）向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。,,,傷口的局