壓瘡的分級及護理

1、壓瘡的分級及護理,腫瘤科：李媛媛,學習內(nèi)容,,,1.壓瘡的定義2.壓瘡的分期3.壓瘡的處理,即壓力性損傷，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器戒和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放潰瘍，，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。 軟組織對壓力或剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響。,壓瘡的定義,Ⅰ期(stage Ⅰ)Ⅱ期(stage Ⅱ)Ⅲ期(s

2、tage Ⅲ)Ⅳ期(stage Ⅳ)可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI)不可分期壓瘡(unstageable),壓瘡的分期,1期壓瘡： 局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚變現(xiàn)可能不同 指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到的皮膚改變更先出現(xiàn)。 此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,處理：

3、此時應(yīng)加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚侵潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護局部和營造有利于修復(fù)的環(huán)境 3-5天更換和觀察和評估1次，Braden量表動態(tài)評估每日1次（住院患者）,1期壓瘡處理要點,臨床表現(xiàn)： 部分皮層缺失伴隨真皮層暴露

4、 傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤 表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰 脂肪及深部組織未暴露 無肉芽組織、腐肉、焦痂,2期壓瘡,,,,,,,,進一步描述（補充說明）該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,2期壓瘡,此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除

5、加強第一期的措施外，有水泡者： 小水皰：直徑＜0.5㎝，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水皰：直徑＞0.5㎝，在水泡的最下端用無菌注射器用抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。,2期壓瘡,水泡＜0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或為膿性，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。

6、血泡＜0.5cm，觀察。血泡＞0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎,水泡的處理方法,減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料,2期壓瘡處理要點,全層皮膚缺失常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見腐肉和/或焦痂可能會出現(xiàn)潛行或竇道。,3期壓瘡,,,,進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富

7、的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,3期壓瘡,處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時間,3期壓瘡,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風

8、險抗感染引流減壓和間歇活動方案糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療定期評價效果，調(diào)整計劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導：提高患者及家屬的依從性,3期壓瘡處理要點,全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行,4期壓瘡,,,,進一步描述（補充說明）不同解剖位置

9、的組織損傷的深度存在差異 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷,4期壓瘡,處理當皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時，須進行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級。 首先：清除壞死組織，傷口可深達肌肉或筋膜層 第二：傷口處理原則首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當濕度若存在

10、感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布墊注意：應(yīng)用抗感染敷料時，建議細菌培養(yǎng),,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風險抗感染引流減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療健康指導：提高患者及家屬的依從性,4期壓瘡處理要點,完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口

11、床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同,深部組織損傷,損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病,深部組織損傷（進一步描述）,,,,減壓和預(yù)防剪切

12、力制定營養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測量評估1次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案,深部組織損傷處理要點,全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。,不明確分期,,,,進一步描述傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除

13、后才能確定足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。,不可分期,處理當傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測記錄于幾期當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同,不可分期,局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標和

14、中長期目標至少每周測量壓瘡傷口大小，評價并評估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長期目標需獲得患者及家屬的理解和支持指導患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護、使用減壓床墊及定時翻身、活動方式及活動量、執(zhí)行營養(yǎng)食譜等指導患者及家屬定期復(fù)診的時間和要求,不可分期處理要點,病例,,,患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重