壓瘡護理培訓

1、壓瘡國際新分期方法及處理,壓瘡？,壓瘡危險因素,壓瘡國際分級及處理,1,2,3,內(nèi)容,,壓瘡的概念,身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡(Pressure Sore)。,壓瘡的概念,,壓瘡,褥瘡,,壓瘡的概念,壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損傷。

2、美國國家壓瘡專家顧問委員會2007,壓瘡高發(fā)人群,在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者 。 流行病學分析壓瘡一般分為三類： 青年人神經(jīng)病變患者； 高齡患者； 住院患者;,壓瘡概述,壓瘡發(fā)生率標志著護理質量的優(yōu)劣國外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃鴥?nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質量的重要指標壓瘡對患者、護士、醫(yī)院的影響,以預防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的

3、的質量管理是護理研究的重點和難點問題。,壓瘡臨床現(xiàn)狀,壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%,壓瘡臨床現(xiàn)狀,美 國：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11.6%， ?？聘＠?3.0-27.5%，護理之家3-24%日 本：住院病人5-8%加拿大：45所

4、醫(yī)療機構的14000例患者的調查結果顯 示平均26.2%，急性病病人25.1%，康復中 心29.9%，綜合醫(yī)院15.1%中 國：……,壓瘡臨床現(xiàn)狀,發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。,壓瘡臨床現(xiàn)狀,①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④

5、在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡在臨床的重要性,衡量醫(yī)院質量指標 壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響,衡量醫(yī)院質量指標,等級醫(yī)院評審： 壓瘡發(fā)生率為零，但注明特殊情況例外2008年患者安全目標: 目標八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少壓瘡發(fā)生的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥【主要措施】 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 2.認真實

6、施有效的防范制度與措施 3.有壓瘡治療與護理規(guī)范實施措施,壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響,醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質量受到質疑， 名譽損失護士：工作量增加，心理負擔加重患者：加重病情，延長康復時間，增加醫(yī)療費 用，嚴重時可繼發(fā)感染引起敗血癥而威脅 生命 。心理痛苦,壓瘡研究現(xiàn)狀,17,護理措施,護理目標,護理評估,易感人群的評估壓瘡危險因素評估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲

7、得預防壓瘡的知識和措施,壓瘡的預防,易患人群的評估,老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者,壓瘡發(fā)生危險因素評估表,壓瘡評估量表 關于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定會發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關的資料，結合護士的個人經(jīng)驗綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評估一個

8、患者發(fā)生壓瘡的風險水平評估時間：入院時/3-7天/當情況有變化時,,,壓瘡發(fā)生危險因素評估表,,Norton評分表（1962）,<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險<12分，則處于壓瘡發(fā)生的高危險性,簡單快速，易于使用。適用于老年人,Braden評分法,分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時，極度危險,經(jīng)過信度及效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于

9、內(nèi)外科及老年病人。,23,Braden評分表,4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中,24,,Braden評分表參考工具,25,,Braden評分表參考工具,,26,,,保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理,27,,,28,,,29,,,30,,,,,,,Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表,評估值：10+ 分——危險，15 + 分——高度危險，20+分——非常危險,壓瘡的國際分期和處理,壓瘡

10、分為6期： 可疑深部組織損傷 Ⅰ期壓瘡 Ⅱ期壓瘡 Ⅲ期壓瘡 Ⅳ期壓瘡 不可分期階段,33,可疑深部組織損傷期：,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現(xiàn)。可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,可疑深部組織損傷,局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。,特征,臨床表現(xiàn),紫色或

11、茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,護 理,及時去除病因（壓力或剪切力）做好評估，制定有效防護規(guī)范,按摩只會加重，避免受壓！,Stage 1,36,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Ⅰ期 淤血紅潤期,皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。,護 理,為可逆性，及時去除病因做好評估，

12、制定有效防護規(guī)范按摩無效，只會加重病情！,Stage 2,39,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。,Stage-2,表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口 基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）,護 理,小水泡（直徑小于5mm）：大水泡（直徑大于5mm）：真皮層破損：生理鹽水清潔,Stage 3,

13、42,全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。,Stage-3,即表皮層、真皮層及皮下組織均破損， 延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛,護 理,徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：外科手術：皮瓣移植修復術,Stage 4:,45,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會

14、部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。,Stage-4,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞， 有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭。,護 理,徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：注意保護正常的骨骼和筋膜外科手術：皮瓣移植修復術,48,,不可分期,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色