嚴(yán)重心律失常的急救與護(hù)理

1、嚴(yán)重心律失常的急救與護(hù)理,,內(nèi)容提要,,心電圖基礎(chǔ)知識,護(hù)理措施,正常心電圖,正常心電圖,起源部位：竇房結(jié)激動順序頻率：60—100次/分節(jié)律：規(guī)整,心律失常（cardiac arrhythmia）,定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常心律失常十分常見，許多疾病和藥物都可引 起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜,一、陣發(fā)性室上性心動過速(

2、psvt),1.臨床特點 2.心電圖特點,大多人有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀　 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日不等 聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致 心率150～250次/分,心率150～250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā) ST—T可有繼發(fā)性改變,,,一、陣發(fā)性室上性心動過速(psvt),3.治療要點,1）刺激迷走神

3、經(jīng) 2）藥物：腺苷為首選藥 3）無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療 4）具備抗心動過速功能的起搏器治療 5）射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,二、陣發(fā)性室性心動過速(pvt),1.臨床特點2.心電圖特點,突發(fā)突止，發(fā)作時心排血量減少癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥,連續(xù)3個或3個以

4、上的室性異位搏動QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分可有繼發(fā)性ST-T改變,圖.陣發(fā)性室性心動過速,3.治療要點 應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。,二、陣發(fā)性室性心動過速(pvt),利多卡因：首選，50-100mg靜注，1-2min注完，必要時5-10min后再給50m

5、g，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48h；電復(fù)律：對室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2h者。,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,1.臨床特點2.心電圖特點,較為嚴(yán)重的一種室性心律失常發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死,基礎(chǔ)心律：QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融

6、合室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè),圖.尖端扭轉(zhuǎn)型室速,3.治療要點——對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,靜脈補鉀異丙腎上腺素： 1-4ug/min靜脈滴注TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥TdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)

7、按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律對頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器,3.治療要點——對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,β受體阻滯劑為首選藥物；對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器；患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。,四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf),1.臨床特點,急診

8、急救中最危重的心律失常，為致命性心律失常 常見于缺血性心臟病 發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),各導(dǎo)聯(lián)無P波QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率150～300次/分,2.心電圖特點——室撲,四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf),心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波頻率100～250次/分,2.心電圖特點——室顫,四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)

9、,緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：唯一治療手段在沒有除顫設(shè)備的情況下，單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復(fù)蘇；同時也可使用藥物除顫，但效果不佳,3.治療要點,四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf),五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,1.臨床特點預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動過速尤

10、其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速,2.心電圖特點——合并室上性心動過速（1） 順向型房室折近性心動過速?。?） 逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速　 心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,Q

11、RS波群形態(tài)與時限正常，可伴有差傳，出現(xiàn)寬QRS波群 反復(fù)發(fā)作，頻率180-260次/分以上,2.心電圖特點——合并房顫,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,3.治療要點——藥物治療,五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常,（1）作用于房室結(jié)的藥物,常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等 對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，禁用上述藥物,（2）作用于旁路的藥物,首選普羅帕酮或普魯卡因酰胺,（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物,常用Ⅰc類和Ⅲ

12、類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等 普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物 胺碘酮劑量：5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,1.臨床特點主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落

13、，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,2.心電圖特點——竇房阻滯Ⅰ度竇房阻滯：無法確定診斷Ⅱ度竇房阻滯：Morbiz Ⅱ型和Morbiz I型Ⅲ度竇房阻滯：與竇性停搏較難鑒別,Ⅲ度竇房阻滯,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,2.心電圖特點——房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度：沖動能下傳，PR間期延長，＞0.20sⅡ度：Morbiz Ⅱ（最常見）型和Morbiz I型Ⅲ度（完全性）：心房與心室活動各自獨

14、立、互不相關(guān)；心房率快于心室率；心室起搏點通常在阻滯的下方,Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,3.治療要點——藥物治療,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,（1） 異丙腎上腺素：適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯；心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用（2）阿托品：用于阻滯位于房室結(jié)的患者（3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）,3.治療要點

15、——心臟起搏器治療,六、嚴(yán)重緩慢型心律失常,對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏 對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療,心律失常的護(hù)理措施,(一)一般護(hù)理 1.休息 2.飲食:富含纖維素食物,防止便秘;避免飽(二)病情觀察 心電監(jiān)護(hù)、測量心律時間1分鐘(三)搶救配合 準(zhǔn)備好藥品和儀器設(shè)備；避免飽餐和刺激性食物

16、,(四)用藥護(hù)理——觀察藥物療效和不良反應(yīng) 1.奎尼丁:心衰、低血壓、奎尼丁暈厥、意識模糊、視覺障礙 2.利多卡因:中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng) 3.胺碘酮:肺纖維化、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng) 4.普羅帕酮、普萘洛爾、 維拉帕米、腺苷,心律失常的護(hù)理措施,（五）介入治療 射頻消融術(shù)和心臟起搏器安置術(shù)（六）心理護(hù)理 放松、解除焦慮（七）健康指導(dǎo) 1.疾病知識指導(dǎo) 2.生活指